楊九霄 姜淮蕪, 陶小亮 李苒淼 王召輝

(1 四川省德陽市人民醫(yī)院血管介入科，德陽市 618000，電子郵箱：820893669@qq.com；2 四川綿陽四〇四醫(yī)院普外科，四川省綿陽市 621000)

胃癌在全球腫瘤致死原因中位列第二[1]。2015年我國的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，中國新發(fā)癌癥病例約429.2萬，死亡癌癥病例約281.4萬，其中新發(fā)胃癌病例約67.91萬，死亡病例約49.8萬[2]。目前進(jìn)展期胃癌的主要治療方式仍然是外科手術(shù)治療[3]，包括腫瘤的R0切除、D2淋巴結(jié)的清掃和消化道重建，其中關(guān)于腫瘤的R0切除、D2淋巴結(jié)的清掃已達(dá)成共識(shí)，但關(guān)于胃癌胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式一直存在爭議，其尚無一種理想的術(shù)式既能提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量，又能提高術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，尤其是在全胃切除術(shù)中。因此，胃癌消化道重建的創(chuàng)新性研究仍然是一個(gè)重要方向[4]。本研究比較行全胃切除調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)與全胃切除Roux-en-Y消化道重建術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量和營養(yǎng)狀況，旨在為胃癌全胃切除消化道重建方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2012年6月于我院行全胃切除的胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃部腫瘤侵犯超過胃黏膜下層的胃癌患者；(2)年齡18～80歲；(3)術(shù)前病理活檢證實(shí)為胃癌，且術(shù)前未進(jìn)行放化療；(4)能獨(dú)立完成調(diào)查問卷表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔內(nèi)手術(shù)史；(2)患有糖尿病、甲亢等代謝性疾?。?3)孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女；(4)有絕對(duì)手術(shù)禁忌證；(5)患有精神疾病或意識(shí)障礙。最終共納入64例胃癌患者，采用信封法將患者隨機(jī)分為研究組35例和對(duì)照組29例，兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者術(shù)前的一般情況比較

1.2 方法 (1)研究組采用調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)：全胃切除后，首先在距屈氏韌帶約25 cm處將空腸上提，然后將空腸與食管行端側(cè)吻合；在距此吻合口遠(yuǎn)端35 cm將空腸與十二指腸行端側(cè)吻合，然后將距十二指腸吻合口遠(yuǎn)端約5 cm的空腸與距屈氏韌帶10 cm的遠(yuǎn)端空腸行Braun吻合；縱向切開十二指腸吻合口與Braun吻合口之間腸管，然后將吻合器槍身由置入完成吻合后，然后縫合切口，使其自然完成腸管縮窄。最后將位于食管吻合口與Braun吻合口之間的輸入袢腸管5 cm處，采用絲線適度結(jié)扎，以防止術(shù)后輸入袢腸管再通[5-6]。見圖1～2。(2)對(duì)照組采用Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道：全胃切除后，距屈氏韌帶約15～20 cm處切斷空腸，然后將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前提起，將空腸與食管下端行端-側(cè)吻合，近端空腸在距食管空腸吻合口下40 cm處與遠(yuǎn)端空腸行端-側(cè)吻合，最后將十二指腸近端關(guān)閉。

圖1 調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)效果圖

圖2 調(diào)節(jié)型雙通道空腸間置代胃術(shù)實(shí)際操作圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生存質(zhì)量：分別在患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月，采用歐洲癌癥治療與研究組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)生命質(zhì)量核心問卷(Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30)以及EORTC 胃癌患者生活質(zhì)量問卷(Quality of Life Questionnaire-Stomach 30，QLQ-STO22)調(diào)查患者的生存質(zhì)量。調(diào)查者將兩個(gè)量表的內(nèi)容給患者詳細(xì)講解后，讓患者自主評(píng)分，調(diào)查者記錄患者得分。其中，EORTC QLQ-C30各個(gè)條目采用4點(diǎn)評(píng)價(jià)法，原始得分為1～4分，將各個(gè)維度所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分，通過線性轉(zhuǎn)換使得分在0～100分之間，各功能維度得分越高表明該功能越好，生存質(zhì)量越高[7]。EORTC QLQ-STO22是針對(duì)胃癌特點(diǎn)設(shè)計(jì)的胃癌特異性問卷調(diào)查表，原始得分為1～4分，將原始得分進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，得分越高，癥狀及副作用越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 營養(yǎng)狀況：測量或檢測術(shù)前及術(shù)后1年患者體重、血紅蛋白、白蛋白水平，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥：包括吻合口瘺、腹腔出血、吻合口出血、腸梗阻等。并發(fā)癥的分級(jí)參照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，包括Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)(Ⅲa級(jí)、Ⅲb級(jí))、Ⅳ級(jí)(Ⅳa級(jí)、Ⅳb級(jí))、Ⅴ級(jí)、死亡。大多數(shù)Ⅰ級(jí)并發(fā)癥無特殊意義，故不納入研究范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后EORTC QLQ-C30量表評(píng)分比較 兩組患者總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分總體呈上升趨勢(F時(shí)間=57.472，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=25.771，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=14.966，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=10.392，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=6.284，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=9.134，P時(shí)間<0.001)。兩組總體健康狀況、軀體功能比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.213，P組間=0.026；F組間=8.199，P組間=0.006)，研究組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.221，P組間=0.640；F組間=0.041，P組間=0.841；F組間=0.130，P組間=0.720；F組間=0.158，P組間=0.693)。兩組總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)分的分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=1.131，P交互=0.342；F交互=0.680，P交互=0.606；F交互=0.122，P交互=0.728；F交互=1.825，P交互=0.125；F交互=0.853，P交互=0.493；F交互=0.204，P交互=0.936)。見表2。

表2 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者術(shù)后EORTC QLQ-STO22評(píng)分比較 兩組的吞咽困難、胃部疼痛、反流、飲食受限、焦慮、味覺、頭發(fā)評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=4.703，P時(shí)間=0.006；F時(shí)間=399.240，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=2.500，P時(shí)間=0.043；F時(shí)間=44.111，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=19.868，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=3.026，P時(shí)間=0.041；F時(shí)間=170.642，P時(shí)間<0.001)；兩組的口干、體型無隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=1.534，P時(shí)間=0.218；F時(shí)間=1.883，P時(shí)間=0.154)。兩組的反流、飲食受限評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.274，P組間=0.001；F組間=34.264，P組間<0.001)，其中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究組的評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的吞咽困難、胃部疼痛、焦慮、口干、味覺、體型、頭發(fā)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.001，P組間=0.973；F組間=0.611，P組間=0.437；F組間=3.733，P組間=0.058；F組間=1.233，P組間=0.271；F組間=0.988，P組間=0.324；F組間=0.759，P組間=0.387；F組間=0.824，P組間=0.182)。飲食受限評(píng)分的分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=3.643，P交互=0.023)，而吞咽困難、胃部疼痛、反流、焦慮、口干、味覺、體型、頭發(fā)的分組與時(shí)間無交互作用(F交互=0.569，P交互=0.453；F交互=0.788，P交互=0.460；F交互=1.290，P交互=0.339；F交互=0.766，P交互=0.502；F交互=0.066，P交互=0.948；F交互=0.173，P交互=0.881；F交互=0.262，P交互=0.781；F交互=0.381，P交互=0.677)。見表3。

表3 兩組患者EORTC QLQ-STO22 評(píng)分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況比較 在術(shù)后1年，兩組患者體重均有不同程度的減輕，血紅蛋白、總蛋白均有不同程度的下降，其中研究組體重、血紅蛋白及總蛋白下降程度均小于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后前后營養(yǎng)狀況比較(x±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究組、對(duì)照組分別有10例(28.6%)、8例(27.6%)患者發(fā)生并發(fā)癥。研究組中，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)吻合口瘺各有1例，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)腸梗阻各有1例；對(duì)照組中，腸梗阻為Ⅲ級(jí)，其他病例的并發(fā)癥均為Ⅱ級(jí)。兩組患者各手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、Clavien-Dindo分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5～6。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

表6 兩組患者并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)比較(n)

3 討 論

手術(shù)是目前治療胃癌的首選方法，胃癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量越來越受到關(guān)注[11]。根治性全胃切除手術(shù)會(huì)引起患者的生理功能紊亂[12]，術(shù)后反流性食管炎、傾倒綜合征、Roux-en-Y滯留綜合征、食欲減退、攝食不足、食物排空障礙、消化不良、體重下降、貧血等并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及營養(yǎng)狀況[13-14]。消化道重建的基本原則是恢復(fù)胃腸道正常功能，促進(jìn)消化吸收，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀況，提高其生存質(zhì)量[15]。

本研究中，研究組與對(duì)照組患者術(shù)后的EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域評(píng)分總體呈增加趨勢(P<0.05)，提示患者術(shù)后的生命質(zhì)量逐漸提高；研究組術(shù)后的總體健康狀況、軀體功能評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示研究組患者術(shù)后的生活質(zhì)量獲得更好的改善。研究組與對(duì)照組患者術(shù)后的EORTC QLQ-STO22評(píng)分呈下降趨勢(P<0.05)，提示患者的生活質(zhì)量在逐漸改善； 研究組患者術(shù)后的反流、飲食受限評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示研究組患者的術(shù)后不適癥狀得到更好的緩解，而這有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，減少因營養(yǎng)不足相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

相對(duì)于Roux-en-Y消化道重建，全胃切除調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建有以下特點(diǎn)：(1)維持了十二指腸生理途徑；(2)保持了腸管神經(jīng)肌肉的連續(xù)性；(3)理論上最大限度地減少了消化液反流、食物滯留所致的并發(fā)癥；(4)融合了間置空腸、Roux-en-Y、袢式Braun吻合重建三者的優(yōu)點(diǎn)。食糜流經(jīng)十二指腸刺激了促胰液素和膽囊收縮素分泌[16]，消化液的分泌可以維持腸道堿性環(huán)境，抑制細(xì)菌繁殖，促進(jìn)腸道黏膜生長；消化液與食物充分混合，可以最大限度地促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)消化降解，進(jìn)而利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。此外，維生素B12、維生素D等的主要吸收部位在十二指腸，因此使食糜流經(jīng)十二指腸，可有效地增加此類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使得術(shù)后患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善[17]。調(diào)節(jié)型雙通道消化道重建術(shù)將一段25～35 cm的空腸間置于食管與十二指腸之間，加之間置空腸下端增加調(diào)節(jié)型雙通道，可以有效地減少患者術(shù)后進(jìn)食后的飽脹感，增加患者的進(jìn)食量；同時(shí)，輸入袢腸道內(nèi)的壓力高于十二指通道與縮窄通道，使得食物能順利地進(jìn)入十二指通道與縮窄通道，降低術(shù)后膽汁反流、反流性食管炎、Roux-en-Y滯留綜合征等的發(fā)生率[5]，從而有效地改善胃癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量[18]。

胃癌術(shù)中的消化道重建方式可影響患者的生存質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)，從而影響患者的生存期[10]。研究表明，癌癥患者生存質(zhì)量與營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)狀況有關(guān)，腫瘤患者營養(yǎng)不良，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，使機(jī)體免疫力下降，增加疾病的易感性[20]。相對(duì)于營養(yǎng)狀況較好的患者，營養(yǎng)不良的癌癥患者生存質(zhì)量差，病死率較高[21]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者術(shù)后體重、血紅蛋白、總蛋白均有不同程度的下降，但是研究組術(shù)后體重、血紅蛋白及總蛋白下降程度均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示研究組患者的營養(yǎng)狀況受影響較小。這可能是研究組由于調(diào)節(jié)型雙通道術(shù)后患者反流、飲食受限等不適癥狀減少，術(shù)后進(jìn)食更好，攝入的營養(yǎng)更多。此外，兩組患者各手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、Clavien-Dindo分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這提示全胃切除調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)雖然增加了吻合口，但并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與吻合器的合理應(yīng)用有關(guān)。

胃癌外科治療的目標(biāo)是延長患者生存期，若患者術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，則生存質(zhì)量更高。在保證手術(shù)安全的同時(shí)，選擇合理、恰當(dāng)?shù)南乐亟ǖ姆绞绞乾F(xiàn)階段必須思考的問題。解剖重建只是探索的開始，功能重建才是未來的方向。從這個(gè)角度出發(fā)，我們認(rèn)為調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。本研究有一定的局限性，如樣本量較小，術(shù)前沒有對(duì)患者的學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)狀況、生活條件進(jìn)行比較，這些問題值得進(jìn)一步深入研究。