薛伶俐 方 川 李雅冬

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科，重慶市 400016，電子郵箱：llxue_kq348@163.com)

下頜第三磨牙萌出不全或萌出受阻，可導致牙冠周圍軟組織炎癥[1]，也可導致食物嵌塞或第二磨牙齲壞[2]，解決這些問題的根本方法是拔除下頜阻生第三磨牙[3]。拔除下頜阻生第三磨牙的傳統(tǒng)方法為錘擊法[4]，該法利用錘子和鑿子，通過錘敲、劈冠等暴力手段去除骨阻力和鄰牙阻力，從而拔除下頜阻生第三磨牙。但強大的錘擊力量往往會導致患者術后出現(xiàn)不良反應，包括身體上的不適(如頭、顳下頜關節(jié)和傷口疼痛，軟組織腫脹，神經(jīng)損傷等)[5]和心理上的不適(對牙科治療的焦慮及恐懼)[6]。近年來，我院嘗試利用零敲擊法即通過45°仰角沖擊式氣動手機和外科專用切割鉆去除骨阻力和鄰牙阻力，從而拔除下頜阻生第三磨牙。本研究對比零敲擊法和錘擊法拔除下頜低位阻生第三磨牙對患者心理及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年12月于我科門診就診的400例(400顆)下頜低位阻生第三磨牙患者作為研究對象。下頜低位阻生第三磨牙定義為下頜第三磨牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部[7]。納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)無拔牙禁忌證；(3)術前拍攝口腔全景片，診斷為低位阻生牙；(4)無溝通障礙，無精神疾患者。排除標準：(1)有全身系統(tǒng)性禁忌證；(2)有精神病史；(3)有認知障礙者。按隨機數(shù)字表法將患者分為研究組(零敲擊法)和對照組(傳統(tǒng)錘擊法)，各200例(200顆)。 其中研究組男108例(108顆)，女92例(92顆)；年齡24～38(26.95±3.96)歲；對照組男113 例(113顆)，女87例(87顆)；年齡24～40(27.61±3.14)歲。兩組患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究內容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 拔牙方法 兩組患者均由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師完成拔牙操作，均有助手配合操作并計時。利用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，待麻醉顯效后，實施阻生牙拔除術，具體步驟如下。

1.2.1 研究組采用零敲擊法：(1)翻瓣:先在磨牙后區(qū)頰側外斜嵴作切口，向前切開至第二磨牙遠中偏頰處，切口深度切至骨面，進行黏骨膜全層切開，沿第二磨牙遠中頰側牙齦乳頭的外形，在齦溝內切透齦溝內上皮至牙槽嵴頂并向前切開至第一磨牙近中。骨剝器分離牙齦和頰側黏骨膜瓣，牙齦乳頭保留在組織瓣上，頰拉鉤牽拉頰側牙齦黏膜組織瓣，顯露阻生牙頰側和冠方術區(qū)骨質。(2)去骨:根據(jù)口腔全景片定位，使用45°沖擊式氣動手機和外科專用切割鉆，去除牙齒冠方骨質和部分頰側骨質；去除頰側骨質時，切割鉆應與牙體長軸平行，在患牙與頰側骨壁之間磨出溝槽，溝槽深度達牙根分叉處。(3)分牙和拔牙:根據(jù)牙阻力分析阻力來源于牙冠還是牙根，確定牙齒的磨切部位，一般采用頰舌向磨切牙冠或牙頸部，但不需要磨穿整個牙體， 磨切至整個牙冠或牙頸部的4/5即可，舌側1/5不需磨切，這樣既可以避免損傷舌側的組織，也提高了磨切效率。將微創(chuàng)拔牙刀尖端插入磨切間隙，用微力旋轉，將牙齒折裂成近中和遠中兩部分，如果患牙阻力不大，則利用微創(chuàng)牙挺，以頰側骨板為支點，逐漸將牙挺松，脫位；如果牙阻力仍然很大，則需要利用切割鉆分牙、分根，利用微創(chuàng)牙挺分別取出近中牙冠及遠中牙根。(4)縫合創(chuàng)口:清理拔牙窩，縫合軟組織瓣。記錄拔牙時間。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)錘擊法：(1)翻瓣:同研究組。(2)去骨:用骨錘和骨鑿鑿去阻生牙上方及部分頰側的骨組織，暴露牙齒。(3)分牙和拔牙:利用骨錘和骨鑿分牙，根據(jù)牙阻力來源采用劈冠和(或)分根的方法，解除鄰牙和牙根部阻力，必要時，利用錘擊將骨鑿緊貼牙面鑿入，以擴大牙周間隙，利用牙挺將牙齒挺出。(4)縫合創(chuàng)口：同研究組。記錄拔牙時間。術后告訴兩組患者拔牙后常規(guī)注意事項，并口服抗生素(奧硝唑0．5 g/次，2 次/d)3 d。

1.3 拔牙疼痛程度和焦慮程度評估 先向患者說明此研究的目的，征得同意后在患者拔牙后立即采用疼痛評分表[8]和狀態(tài)-特質焦慮問卷[9]進行問卷調查。調查員由3名口腔醫(yī)師(具備至少3年以上臨床經(jīng)驗)組成，調查前經(jīng)統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一的指導語一對一講解填寫要求；患者自行填寫問卷，完成后現(xiàn)場回收并確認問卷的完整性和準確性。發(fā)放問卷400份，回收400份，有效問卷回收率100%。(1)疼痛評分表：以0～3級評價疼痛程度，其中0級為無痛、1級為輕度疼痛、2級為中度疼痛、3級為重度疼痛。(2)狀態(tài)-特質焦慮問卷：術后即刻填寫問卷。該問卷用于評價即刻或最近的或某一特定時間的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質的體驗或感受，共有20個條目，每個條目采用4級計分法，其中第1、2、5、8、10、11、15、16、19、20條目采用反向評分，得分越高表示焦慮程度越高。

1.4 并發(fā)癥檢查 患者在拔牙后第3天復診，利用雙盲法，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生作專科檢查，檢查內容包括(1)軟組織腫脹：根據(jù)患者面頰部腫脹情況進行分級，0級為不腫脹，1級為頰黏膜腫脹，2級為頰黏膜及腮腺嚼肌區(qū)腫脹，3級為頰黏膜、腮腺嚼肌區(qū)、頰區(qū)及或頜下區(qū)腫脹。(2)張口受限：根據(jù)患者張口度進行分級，0級為無張口受限(上下中切牙切緣間距可置入二橫指半，>2.5 cm)，1級為輕度張口受限(上下中切牙切緣間距僅可置入二橫指，>2 cm且≤2.5 cm)，2級為中度張口受限(上下中切牙切緣間距僅可置入一橫指，≥1 cm且≤2 cm)，3級為重度張口受限(上下中切牙切緣間距不到一橫指，<1 cm)。(3)干槽癥：拔牙術后2～3 d，拔牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射；牙槽窩內空虛，骨壁觸痛；拔牙創(chuàng)內出現(xiàn)臭味，符合以上臨床表現(xiàn)者即為干槽癥。(4)下唇麻木：詢問患者有無下唇麻木癥狀。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的拔牙時間及狀態(tài)-特質焦慮問卷評分比較 研究組拔牙時間為(34.14±13.81) min，對照組為(33.82±11.23) min，兩組拔牙時間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.254，P=0.799)。研究組的狀態(tài)-特質焦慮問卷總得分為(49.43±7.65)分，低于對照組的(58.89±8.23)分(t=11.906，P<0.001)。

2.2 兩組患者的拔牙疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者的疼痛程度、軟組織腫脹程度、張口受限程度均輕于對照組，下唇麻木、干槽癥的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的拔牙疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

下頜阻生智齒的拔除是口腔科較常見的外科手術之一，因口腔解剖結構復雜，操作空間有限，下頜阻生智齒拔除困難。在傳統(tǒng)的錘擊法拔牙手術過程中，錘敲、劈冠等操作有可能造成術區(qū)軟、硬組織不同程度損傷，牙齒明顯移位，甚至落入頜下間隙，增加拔牙的困難，同時患者拔牙后常有疼痛、腫脹、焦慮等不良反應。

隨著口腔技術的進步和患者對口腔醫(yī)學要求的提高，在拔牙過程中盡量減少創(chuàng)傷成為口腔臨床工作的重要內容。45°仰角沖擊式氣動手機和外科專用切割鉆的出現(xiàn)，開啟了零敲擊法拔牙的新時代。零敲擊法拔除下頜阻生智齒時，口腔科醫(yī)師利用45°仰角沖擊式氣動手機和外科專用切割鉆旋轉的切割力進行去骨和分牙,術者可以根據(jù)口腔全景片精確地控制去骨量和分牙操作從而減少拔牙損傷。

本研究結果顯示，兩組拔除下頜阻生智齒的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這表明利用零敲擊法拔除下頜低位阻生第三磨牙并沒有延長手術時間。研究組的狀態(tài)-特質焦慮問卷總得分低于對照組(P<0.05)，表明利用零敲擊法拔除低位阻生的下頜智齒可降低患者焦慮程度，從而減少了拔牙對患者心理上的創(chuàng)傷。

拔除下頜阻生智齒，常會導致一些并發(fā)癥的發(fā)生，主要包括軟組織腫脹、張口受限、下唇麻木和干槽癥。軟組織腫脹易發(fā)生于下頜阻生牙拔除術后，往往與拔牙術中創(chuàng)傷有關，尤其是經(jīng)骨錘敲擊后的患者，其軟組織腫脹程度往往比較嚴重[10]；張口受限往往與患者拔牙術后畏痛，不敢張口有關，也可能與拔牙過程中，錘擊所致顳下頜關節(jié)損傷有關，或與術后感染有關[11]；下牙槽神經(jīng)與下頜阻生第三磨牙牙根關系密切，骨錘劈牙或牙挺翹動牙齒時，牙根被壓向后下方，可能壓碎菲薄的下頜管骨壁而損傷神經(jīng)，導致下唇麻木[12]；干槽癥是拔牙后的急性感染，多在拔牙后2～3 d出現(xiàn)劇烈疼痛，給患者帶來極大的痛苦[13]。本研究結果顯示，研究組的疼痛程度、軟組織腫脹程度、張口受限程度均輕于對照組，下唇麻木和干槽癥的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，表明利用零敲擊法拔除低位阻生的下頜智齒可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦。

綜上所述，運用零敲擊法拔除下頜低位阻生第三磨牙可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的心理壓力，減少牙周組織的損傷，且沒有增加拔牙時間，值得臨床推廣。