邢 賽 彭 昊 陳 森 方洪松 鄧 爽

(武漢大學人民醫(yī)院關節(jié)外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：13163244902@163.com)

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是青少年發(fā)育過程中形成的髖臼對股骨頭包容不足的結構畸形。由于髖關節(jié)正常組成關系及生物力學關系的改變，關節(jié)磨損加快，患者成年后往往繼發(fā)骨性關節(jié)炎，導致明顯的疼痛和功能喪失[1]。Crowe等[2]根據(jù)股骨頭從髖臼脫位的嚴重程度將其分為Ⅰ～Ⅳ型，其中成人Crowe Ⅳ型是最嚴重的一種類型，其髖臼淺而平坦，股骨發(fā)育畸形，內傾角和前傾角增大，股骨頭處于高脫位甚至完全脫位，患肢短縮，周圍軟組織增厚并嚴重攣縮。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)重建髖部解剖旋轉中心是治療DDH的有效手段，但是對于Crowe Ⅳ型患者而言，大部分學者提倡聯(lián)合轉子下截骨治療，因為轉子下截骨可以縮短股骨，最大限度減輕因延長患肢而導致的軟組織張力增高和神經(jīng)血管的牽拉傷，同時還可以糾正旋轉異常和保留股骨近端干骺端解剖結構[3-4]。本研究回顧性分析THA聯(lián)合轉子下橫行截骨治療成人Crowe Ⅳ型DDH患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年6月至2017年3月在武漢大學人民醫(yī)院骨關節(jié)外科診治的32例成人Crowe Ⅳ型DDH患者的臨床資料，納入標準：(1)根據(jù)臨床癥狀及影像學檢查確診為單側成人Crowe Ⅳ型DDH患者；(2)手術方式均為THA聯(lián)合轉子下橫截骨術。排除標準：(1)臨床資料不全患者；(2)隨訪時間不足或未按要求隨訪患者。32例患者中男13例，女19例，年齡24～60(47.59±5.82)歲。所有手術均由同一組醫(yī)生完成，假體均購自美國捷邁公司，采用非骨水泥型髖臼假體和Wagner Cone股骨柄。

1.2 術前準備 所有患者術前均進行髖關節(jié)Harris評分、骨盆正位+患髖側位片、雙下肢站立位全長片、髖關節(jié)CT平掃+三維重建檢查，評估髖臼及股骨發(fā)育及其包容情況，大致確定髖臼真臼位置，測量股骨骨髓腔大小輔助選擇假體型號，測量雙下肢長度差，預估截骨長度。術前常規(guī)備皮、備血，術前0.5～1 h使用抗生素預防感染。

1.3 手術過程 所有患者均采用全身麻醉，取健側臥位，采用標準后外側入路切口，依次切開皮膚、筋膜層，縱行切開髂脛束及臀大肌，屈膝屈髖，內旋髖關節(jié)，于止點處切斷諸外旋肌群，充分暴露關節(jié)囊，切除關節(jié)囊，松解周圍軟組織，加大髖關節(jié)內旋，使股骨頭從假臼脫出，在股骨頸基底部截骨，取出股骨頭；觀察髖關節(jié)前后壁，根據(jù)淚滴及髖臼橫韌帶確定真臼位置；清除假臼及真臼周圍軟組織，根據(jù)術前測量及術中探查，從最小號髖臼銼開始打磨真臼，保持前傾角15～20°，外展角約40～45°，依次加大髖臼銼的型號，直至打磨到髂骨內板。安裝臼杯試模，若覆蓋不足，則采用植骨或突臼技術，增加覆蓋。安裝合適臼杯后旋入2枚螺釘固定，然后安裝聚乙烯內襯。屈膝屈髖，內旋髖關節(jié)，于小轉子下2 cm處橫行截骨，近端擴髓，安裝Wagner Cone股骨柄假體試模，復位髖關節(jié)，并向下牽拉下肢至雙側肢體等長，截骨近端與遠端重疊部分即為截骨長度，根據(jù)周圍軟組織張力及復位難易適度調整截骨長度，然后垂直股骨干再次截骨，截骨兩端持骨鉗夾持復位，使兩端緊密貼合，貫穿股骨髓腔擴髓，選擇合適型號Wagner Cone股骨柄試模，復位后觀察雙下肢長度、髖關節(jié)各個方向活動度及股骨是否存在旋轉不穩(wěn)；滿意后安裝股骨柄假體，再次測試雙下肢長度、髖關節(jié)各個方向活動度及股骨是否存在旋轉不穩(wěn)；滿意后于截骨處周圍植入同種異體骨并用鋼纜捆扎。最后逐層縫合，放置引流管一根，關閉切口。

1.4 術后處理 術后24～48 h內使用抗生素預防感染。術后第1天開始口服抗凝藥預防下肢靜脈血栓形成，在床上進行患肢肌力功能鍛煉、踝泵功能鍛煉等無負重活動。術后第2天拔除引流管，開始在康復醫(yī)師幫助下坐、站立及部分負重行走，注意避免髖關節(jié)過度內旋及坐矮凳子。術后3個月、6個月、1年返院復查髖關節(jié)Harris評分、骨盆正位+患髖側位片、雙下肢站立位全長片及髖關節(jié)CT平掃+三維重建，完全負重時間根據(jù)復查截骨處骨折愈合情況而定，術后1年之后每年復查1次。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用 (x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者術后隨訪24～37(28.67±3.48)個月，手術切口均獲Ⅰ期愈合。患者術后每個時間點的髖關節(jié)Harris評分均高于術前(均P<0.05)，雙下肢長度差均短于術前(均P<0.05)，見表1。術后2例患者截骨處不愈合，1例術后6個月發(fā)現(xiàn)，另1例術后8個月發(fā)現(xiàn)，再次植骨并鋼板內固定后治愈，其余患者截骨處愈合時間為3～6(4.34±0.89)個月；2例患者存在輕度的跛行，增厚鞋墊后，患者感覺良好。所有患者術后均未見感染、坐骨神經(jīng)拉傷、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪時所有患者均未見髖臼假體松動或骨溶解，以及股骨假體松動或下沉等。見圖1。

表1 患者手術前后Harris評分及雙下肢長度差比較(x±s)

圖1 某患者的影像學資料

3 討 論

成人Crowe Ⅳ型 DDH 患者髖關節(jié)旋轉中心明顯上移，肢體嚴重短縮，周圍軟組織攣縮，手術治療首先要恢復髖關節(jié)正常旋轉中心及髖關節(jié)正常生物力學結構，消除疼痛和跛行；若要達到這一點，必然需要股骨下移，也就導致了下肢的延長[5]。常規(guī)THA常因過度牽拉下肢而導致下肢延長，可造成周圍神經(jīng)、血管的損傷。研究發(fā)現(xiàn)，下肢延長4 cm以上坐骨神經(jīng)損傷的風險將成倍增加，且周圍軟組織張力過高，會影響髖關節(jié)功能[6]。因此，對于成人Crowe Ⅳ型 DDH患者，大部分學者提倡THA聯(lián)合截骨治療[7-9]。

目前應用于成人Crowe Ⅳ型DDH患者的截骨方式主要為轉子下截骨和轉子間截骨。Kawai等[10]對行THA聯(lián)合轉子間截骨手術治療的32例成人Crowe Ⅳ型DDH患者進行研究，發(fā)現(xiàn)患者髖關節(jié)Harris評分得到顯著的改善，有6例患者術后患肢延長超過4 cm，其中4例發(fā)生股骨大轉子截骨不愈合等并發(fā)癥，2例需要再次翻修治療。Zeng等[11]對行THA聯(lián)合股骨轉子下截骨的49例成人Crowe Ⅳ型DDH患者進行研究，發(fā)現(xiàn)術后患者髖關節(jié)Harris評分明顯改善，術中截骨長度平均為3.52 cm，2例患者術后出現(xiàn)暫時性坐骨神經(jīng)麻痹，但6個月內痊愈，無功能缺損，截骨處完全愈合，末次隨訪關節(jié)假體無松動。目前研究認為成人Crowe Ⅳ型DDH患者行股骨轉子下截骨的術后髖關節(jié)Harris評分較轉子間截骨高，且術后截骨愈合率更高，但轉子下截骨對肢體的長度調整范圍更大，神經(jīng)損傷發(fā)生率更低[12]。其原因為轉子間截骨首先要切除股骨大轉子，這對髖關節(jié)周圍肌肉損傷較大，尤其是外展肌的功能，可影響術后關節(jié)功能；股骨近端下移常常導致患肢延長過多，造成肢體短縮不夠，軟組織張力升高，不僅增加神經(jīng)血管損傷的風險，而且影響術后關節(jié)活動[12-13]。相比于轉子間截骨，股骨轉子下截骨很好的保留股骨近端結構，對關節(jié)周圍肌肉損傷??；其次，轉子下截骨是短縮截骨，術中可以靈活的調整肢體長度；最后，轉子下截骨在截骨處的復位及固定上較大轉子復位及固定更容易，術后更好愈合。因此，大多臨床醫(yī)生均首選股骨轉子下截骨。

股骨轉子下截骨的方式主要有階梯狀截骨、橫形截骨、斜形截骨與V形截骨。目前尚無關于這些截骨術方式的適應證或優(yōu)點的客觀研究，現(xiàn)有的共識認為盡管截骨方式和固定方法的選擇對穩(wěn)定性有影響，但股骨柄假體本身也起到穩(wěn)定的作用，所以轉子下截骨的方式選擇一般取決于手術醫(yī)生的習慣[14-16]。本研究采用橫斷截骨術，其具有操作相對簡單、縮短手術時間等優(yōu)點。本研究結果顯示，患者術后髖關節(jié)功能明顯改善，沒有神經(jīng)損傷病例出現(xiàn)，2例股骨截骨處的不愈合，復查X線顯示截骨處有不同程度的移位，可能是過早負重造成的，更換固定方式后骨折愈合良好。本研究中2例患者存在輕度跛行，其原因是患肢延長不足，較健側分別短縮1.3 m和1.1 cm，可能由術中截骨過多造成的。髖關節(jié)在真臼位置復位以后，為了平衡雙下肢長度及減輕髖關節(jié)周圍軟組織張力，要對股骨進行不同程度的截骨，而截骨長度不僅僅取決于雙下肢絕對長度差，其還受到髖關節(jié)周圍組織張力及活動度、術前骨盆傾斜度、腰骶椎畸形程度等的影響。有學者認為截骨術不應該追求雙下肢的絕對等長，而是相對等長，尤其對術前檢查發(fā)現(xiàn)存在骨盆傾斜及腰骶椎畸形的患者[11，13]。因此，術前應全面考慮：術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭高脫位和體格檢查發(fā)現(xiàn)髖部軟組織攣縮、股四頭肌及腿筋緊張是高度提示術中需要截骨的兩個重要指標；術中應反復測試，術中髖臼假體在真臼位置放置以后，再在轉子下2 cm處截骨，并復位髖關節(jié)，牽拉下肢至雙下肢等長，再根據(jù)軟組織張力，反復試驗以確定最佳截骨長度；也可以先行保守骨切除術，如有必要，再進行更多的骨切除術[3,17]。

綜上所述，采用THA聯(lián)合轉子下橫行截骨治療成人Crowe Ⅳ型DDH患者臨床效果良好，并發(fā)癥風險小。但是，本研究存在樣本量少、觀察時間較短等缺點，下一步仍需研究其長期效果及并發(fā)癥、假體使用壽命等。