何列濤，鄒卓成，蔡慧倩

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；

2.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530200）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明的慢性、進展性自身免疫性疾病，多以中軸關(guān)節(jié)（頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)等）的慢性炎癥為主，本病以青少年多見，骶髂關(guān)節(jié)破壞為其典型表現(xiàn)，后期脊柱往往呈“竹節(jié)樣”變化。目前西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、磺胺吡啶類藥物等，臨床有一定療效，但長期應用會出現(xiàn)胃腸道反應、內(nèi)分泌失調(diào)等副作用［1］。AS歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認為此病的病機為：先天稟賦不足，腎元虧虛，督脈虛衰，又因感受風濕寒三者之邪，致督脈經(jīng)氣不暢，經(jīng)絡痹阻，而致氣血瘀滯，不通則痛［2-3］。該病療程長，難于完全治愈，長期服藥副作用較大。針灸療法治療AS較西醫(yī)療法具有毒副作用小、療效明顯、治療時間短等優(yōu)勢。由于此病以腰背部癥狀明顯，且出現(xiàn)較早，所以治療部位一般多集中在腰背部，相關(guān)研究［4］表明，在針灸治療中局部的腰背部取穴頻率最高。但是此病病程長，風、寒、濕邪留滯日久閉阻經(jīng)絡，氣血瘀滯，陽氣不通，元氣日衰，單純局部取穴的臨床效果有限。經(jīng)過筆者探索，采用從陰引陽、益腎調(diào)督的方法來治療AS可增強其臨床療效。本研究采用隨機對照實驗的研究方法，觀察益腎調(diào)督法針灸治療AS的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月至2018年5月到廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科、針灸科就診的AS患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。研究組男18例，女12例；年齡22～44（30.27±5.70）歲；病程1～7（3.41±1.07）年。對照組男20例，女10例；年齡24～45（30.29±5.72）歲；病程1～7（3.38±1.05）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《強直性脊柱炎診治指南（草案）》［5］中相關(guān)診斷標準：①持續(xù)下腰痛至少3個月，活動后疼痛可改善，但休息后不能減輕；②腰椎在側(cè)屈和前后方向活動時活動度受限制；③擴胸度程度小于同一年齡階段且同性別的正常值；④腰部放射線顯示單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級，或者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎達2～4級。若滿足放射學標準且滿足臨床標準①②③中的任意1條即可診斷為AS。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～60歲；③簽署知情同意書；④認知功能正常。

1.4 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②過敏體質(zhì)者；③嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙者；④晚期重度強直性脊柱炎患者；⑤精神疾患者。

1.5 治療方法 研究組采用益腎調(diào)督針法治療，選取風府、命門、大椎、太溪、腎俞、百會穴針刺。操作方法：患者伏臥于治療床上，選用30號1.5～2.0寸毫針，除百會、風府、大椎、命門單穴快速進針外，其余穴位均雙側(cè)取穴，針刺手法采用三才針法，即進針時分皮膚淺部、中部和深部三個層次逐漸刺入，先針3.5～6.5mm深，通過皮膚的淺部，為天才；再刺16～20mm深，到達肌肉為人才；三刺10～13mm深，進入筋肉之間為地才，留針30 min，期間每5 min運針1次，每次約1min。出針后于百會、大椎、命門三穴行隔姜灸，每穴上置生姜1片（姜片厚約2mm，直徑約1.5～2 cm，姜片中心可刺數(shù)個小孔），姜片中心安放圓錐形艾炷（3 cm×4 cm×3 cm）一個，從上端點燃，熱度使患者能夠耐受，太熱可稍移動姜片，每穴須連灸6～9壯。對照組采用背部臨床使用頻次較高的穴位（至陽、身柱、筋縮、命門、風池、次髎、腎俞、脊中、膈俞、秩邊、腰陽關(guān)）針刺治療，用平補平瀉法，留針30min。兩組均每日治療1次，15次為1個療程，療程間休息1～2 d，治療3個療程后進行療效評定。

1.6 觀察指標 ①Schober試驗：該試驗用于測量脊柱活動度，即患者直立，以兩髂后上棘連線的中點為起點向上10 cm及下方5 cm處作標記，測量此兩點之間的距離。再令患者彎腰（雙膝直立），再測此兩點間的距離，若增加小于4 cm為異常，提示脊柱活動度減小。②脊柱痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分：無痛；3分及以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛。③擴胸度：患者雙手自然下垂或置于腦后，以第4肋間隙為測量部位，記錄盡可能深吸氣和深呼氣時胸圍的差距（cm）。取2次測量值的平均值。④枕墻距：主要評定頸椎、胸椎后凸程度。其方法是讓患者靠墻站立，足跟必須緊貼墻面，測量后枕部與墻之水平距離，正常人枕墻距應為0。⑤晨僵時間：以患者清晨醒后出現(xiàn)僵硬感的時間為起點，至患者僵硬感明顯減輕的時間為止點，將這一段時間稱為晨僵時間，以分鐘（min）計。

1.7 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］擬定。顯效：主要癥狀明顯減輕，主要的觀察指標（脊柱痛、Schober試驗、晨僵時間、擴胸度、枕墻距）值趨于正常。有效：主要癥狀有所改善，3～4項的觀察指標有所改善；無效：未能達到以上規(guī)定的治療有效的標準或是癥狀加重的患者，或是僅有3項以下的觀察指標出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

1.8 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，符合正態(tài)分布計量資料的組間比較用t檢驗，若為計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率為80.0%，對照組總有效率為53.3%，研究組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后觀察指標比較 兩組治療后脊柱痛、Schober試驗、晨僵時間、擴胸度、枕墻距等均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；在晨僵時間、枕墻距兩項指標上研究組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組療效比較（例）

表2 兩組治療前后觀察指標比較（）

表2 兩組治療前后觀察指標比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對照組n 30 30時 間治療前治療后治療前治療后脊柱痛（分）6.0±1.5 3.6±1.7①6.1±1.5 4.1±1.8①Schober試驗（cm）2.8±1.7 4.7±2.1①2.8±1.8 4.1±2.0①晨僵時間（min）64±30 28±25①②64±31 50±29擴胸度（cm）3.3±1.0 4.2±1.1①3.4±0.9 4.0±1.0枕墻距（cm）7.5±2.9 2.9±1.8①②7.3±2.8 5.3±2.3①

3 討 論

近代醫(yī)家認為AS的病因病機為患者先天稟賦不足，腎元虧虛，督脈虛衰，又感風、寒、濕三者之邪雜合侵入人體，阻于督脈，致經(jīng)氣阻滯不暢，不通則痛，此病病位在督脈和腎。《素問·痹論》指出：“骨痹不己，復感于邪……腎痹者，尻以代踵，脊以代頭?！彼远鄶?shù)醫(yī)者針灸選穴多集中在腰部局部的督脈、背俞穴、華佗夾脊等穴［7］。而筆者則認為，此病病位雖在脊柱，但后期涉及臟腑較多，病機多為虛實夾雜，風、寒、濕相兼為病，只取背部腧穴有時不能取得比較滿意的效果。

中醫(yī)學認為人體是不可分割的一個有機的整體，《素問·五常政大論》云：“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之?！边@很好地體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀，因此在治療AS時，不僅要治療腰背督脈，同時也需三才相合，陰陽相平，在此基礎(chǔ)上調(diào)腎填精，腎陽足，精氣充，元氣方可上達于督脈，加強督脈通陽行氣的作用；并且，久病正氣易虛，患者多表現(xiàn)為腹冷、四肢不溫、脾腎虛寒等元氣不足的現(xiàn)象。腰為腎之腑，可AS并非只有腰部癥狀，而是整個背部皆有受累，部分患者早期也會出現(xiàn)上部癥狀，如頸部強直、頸椎活動受限等。對此筆者提出采用益腎調(diào)督的方法來治療AS。首先取腎俞、命門、太溪穴填補腎精以固根本，繼之取風府、百會、大椎來助督脈通陽行氣，針刺手法上采用三才進針；再輔以百會、大椎、命門三穴行隔姜灸，天人地三才相合，故能使腎精固、督脈通，陰陽相引，則督脈陽氣通達，痹疾得祛。本研究表明，運用從陰引陽、益腎調(diào)督的方法治療AS，較于之前單純腰背部取穴有更好的臨床療效。