何列濤，鄒卓成，蔡慧倩

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明的慢性、進(jìn)展性自身免疫性疾病，多以中軸關(guān)節(jié)（頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié)等）的慢性炎癥為主，本病以青少年多見，骶髂關(guān)節(jié)破壞為其典型表現(xiàn)，后期脊柱往往呈“竹節(jié)樣”變化。目前西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、磺胺吡啶類藥物等，臨床有一定療效，但長期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、內(nèi)分泌失調(diào)等副作用［1］。AS歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為此病的病機(jī)為：先天稟賦不足，腎元虧虛，督脈虛衰，又因感受風(fēng)濕寒三者之邪，致督脈經(jīng)氣不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，而致氣血瘀滯，不通則痛［2-3］。該病療程長，難于完全治愈，長期服藥副作用較大。針灸療法治療AS較西醫(yī)療法具有毒副作用小、療效明顯、治療時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。由于此病以腰背部癥狀明顯，且出現(xiàn)較早，所以治療部位一般多集中在腰背部，相關(guān)研究［4］表明，在針灸治療中局部的腰背部取穴頻率最高。但是此病病程長，風(fēng)、寒、濕邪留滯日久閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，陽氣不通，元?dú)馊账ィ瑔渭兙植咳⊙ǖ呐R床效果有限。經(jīng)過筆者探索，采用從陰引陽、益腎調(diào)督的方法來治療AS可增強(qiáng)其臨床療效。本研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究方法，觀察益腎調(diào)督法針灸治療AS的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月至2018年5月到廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科、針灸科就診的AS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。研究組男18例，女12例；年齡22～44（30.27±5.70）歲；病程1～7（3.41±1.07）年。對(duì)照組男20例，女10例；年齡24～45（30.29±5.72）歲；病程1～7（3.38±1.05）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《強(qiáng)直性脊柱炎診治指南（草案）》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)下腰痛至少3個(gè)月，活動(dòng)后疼痛可改善，但休息后不能減輕；②腰椎在側(cè)屈和前后方向活動(dòng)時(shí)活動(dòng)度受限制；③擴(kuò)胸度程度小于同一年齡階段且同性別的正常值；④腰部放射線顯示單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)，或者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎達(dá)2～4級(jí)。若滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且滿足臨床標(biāo)準(zhǔn)①②③中的任意1條即可診斷為AS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③簽署知情同意書；④認(rèn)知功能正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②過敏體質(zhì)者；③嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙者；④晚期重度強(qiáng)直性脊柱炎患者；⑤精神疾患者。

1.5 治療方法 研究組采用益腎調(diào)督針法治療，選取風(fēng)府、命門、大椎、太溪、腎俞、百會(huì)穴針刺。操作方法：患者伏臥于治療床上，選用30號(hào)1.5～2.0寸毫針，除百會(huì)、風(fēng)府、大椎、命門單穴快速進(jìn)針外，其余穴位均雙側(cè)取穴，針刺手法采用三才針法，即進(jìn)針時(shí)分皮膚淺部、中部和深部三個(gè)層次逐漸刺入，先針3.5～6.5mm深，通過皮膚的淺部，為天才；再刺16～20mm深，到達(dá)肌肉為人才；三刺10～13mm深，進(jìn)入筋肉之間為地才，留針30 min，期間每5 min運(yùn)針1次，每次約1min。出針后于百會(huì)、大椎、命門三穴行隔姜灸，每穴上置生姜1片（姜片厚約2mm，直徑約1.5～2 cm，姜片中心可刺數(shù)個(gè)小孔），姜片中心安放圓錐形艾炷（3 cm×4 cm×3 cm）一個(gè)，從上端點(diǎn)燃，熱度使患者能夠耐受，太熱可稍移動(dòng)姜片，每穴須連灸6～9壯。對(duì)照組采用背部臨床使用頻次較高的穴位（至陽、身柱、筋縮、命門、風(fēng)池、次髎、腎俞、脊中、膈俞、秩邊、腰陽關(guān)）針刺治療，用平補(bǔ)平瀉法，留針30min。兩組均每日治療1次，15次為1個(gè)療程，療程間休息1～2 d，治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6 觀察指標(biāo) ①Schober試驗(yàn)：該試驗(yàn)用于測(cè)量脊柱活動(dòng)度，即患者直立，以兩髂后上棘連線的中點(diǎn)為起點(diǎn)向上10 cm及下方5 cm處作標(biāo)記，測(cè)量此兩點(diǎn)之間的距離。再令患者彎腰（雙膝直立），再測(cè)此兩點(diǎn)間的距離，若增加小于4 cm為異常，提示脊柱活動(dòng)度減小。②脊柱痛：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0分：無痛；3分及以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛。③擴(kuò)胸度：患者雙手自然下垂或置于腦后，以第4肋間隙為測(cè)量部位，記錄盡可能深吸氣和深呼氣時(shí)胸圍的差距（cm）。取2次測(cè)量值的平均值。④枕墻距：主要評(píng)定頸椎、胸椎后凸程度。其方法是讓患者靠墻站立，足跟必須緊貼墻面，測(cè)量后枕部與墻之水平距離，正常人枕墻距應(yīng)為0。⑤晨僵時(shí)間：以患者清晨醒后出現(xiàn)僵硬感的時(shí)間為起點(diǎn)，至患者僵硬感明顯減輕的時(shí)間為止點(diǎn)，將這一段時(shí)間稱為晨僵時(shí)間，以分鐘（min）計(jì)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］擬定。顯效：主要癥狀明顯減輕，主要的觀察指標(biāo)（脊柱痛、Schober試驗(yàn)、晨僵時(shí)間、擴(kuò)胸度、枕墻距）值趨于正常。有效：主要癥狀有所改善，3～4項(xiàng)的觀察指標(biāo)有所改善；無效：未能達(dá)到以上規(guī)定的治療有效的標(biāo)準(zhǔn)或是癥狀加重的患者，或是僅有3項(xiàng)以下的觀察指標(biāo)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較用t檢驗(yàn)，若為計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率為80.0%，對(duì)照組總有效率為53.3%，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較 兩組治療后脊柱痛、Schober試驗(yàn)、晨僵時(shí)間、擴(kuò)胸度、枕墻距等均較治療前有明顯改善（P＜0.05）；在晨僵時(shí)間、枕墻距兩項(xiàng)指標(biāo)上研究組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組療效比較（例）

表2 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對(duì)照組n 30 30時(shí) 間治療前治療后治療前治療后脊柱痛（分）6.0±1.5 3.6±1.7①6.1±1.5 4.1±1.8①Schober試驗(yàn)（cm）2.8±1.7 4.7±2.1①2.8±1.8 4.1±2.0①晨僵時(shí)間（min）64±30 28±25①②64±31 50±29擴(kuò)胸度（cm）3.3±1.0 4.2±1.1①3.4±0.9 4.0±1.0枕墻距（cm）7.5±2.9 2.9±1.8①②7.3±2.8 5.3±2.3①

3 討 論

近代醫(yī)家認(rèn)為AS的病因病機(jī)為患者先天稟賦不足，腎元虧虛，督脈虛衰，又感風(fēng)、寒、濕三者之邪雜合侵入人體，阻于督脈，致經(jīng)氣阻滯不暢，不通則痛，此病病位在督脈和腎?！端貑枴け哉摗分赋觯骸肮潜圆患?，復(fù)感于邪……腎痹者，尻以代踵，脊以代頭?！彼远鄶?shù)醫(yī)者針灸選穴多集中在腰部局部的督脈、背俞穴、華佗夾脊等穴［7］。而筆者則認(rèn)為，此病病位雖在脊柱，但后期涉及臟腑較多，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，風(fēng)、寒、濕相兼為病，只取背部腧穴有時(shí)不能取得比較滿意的效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是不可分割的一個(gè)有機(jī)的整體，《素問·五常政大論》云：“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。”這很好地體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀，因此在治療AS時(shí)，不僅要治療腰背督脈，同時(shí)也需三才相合，陰陽相平，在此基礎(chǔ)上調(diào)腎填精，腎陽足，精氣充，元?dú)夥娇缮线_(dá)于督脈，加強(qiáng)督脈通陽行氣的作用；并且，久病正氣易虛，患者多表現(xiàn)為腹冷、四肢不溫、脾腎虛寒等元?dú)獠蛔愕默F(xiàn)象。腰為腎之腑，可AS并非只有腰部癥狀，而是整個(gè)背部皆有受累，部分患者早期也會(huì)出現(xiàn)上部癥狀，如頸部強(qiáng)直、頸椎活動(dòng)受限等。對(duì)此筆者提出采用益腎調(diào)督的方法來治療AS。首先取腎俞、命門、太溪穴填補(bǔ)腎精以固根本，繼之取風(fēng)府、百會(huì)、大椎來助督脈通陽行氣，針刺手法上采用三才進(jìn)針；再輔以百會(huì)、大椎、命門三穴行隔姜灸，天人地三才相合，故能使腎精固、督脈通，陰陽相引，則督脈陽氣通達(dá)，痹疾得祛。本研究表明，運(yùn)用從陰引陽、益腎調(diào)督的方法治療AS，較于之前單純腰背部取穴有更好的臨床療效。