許曉彤,謝心軍,張 雄
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)
膝骨關(guān)節(jié)炎,多見于中老年患者,具有較高的致殘率[1],對患者及家屬造成了很大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3],如何更好地預(yù)防以及延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展是目前的主要研究方向。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇,湖南地區(qū)多見濕熱蘊(yùn)阻型膝痹病。筆者以四妙丸加味治療早期濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年9月至2019年6月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診就診的患者112例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和研究組各56例。對照組男30例,女26例;年齡39~60(46.3±2.3)歲;病程3~12(7.9±3.4)個月;BMI指數(shù)19~27.3(23.4±4.6)kg/m2;影像學(xué)分級:Ⅰ級35例,Ⅱ級21例。研究組男28例,女28例;年齡38~57(44.8±4.2)歲;病程3~11(8.2±1.8)個月;BMI指數(shù)18.3~26.9(22.9±3.8)kg/m2;影像學(xué)分級:Ⅰ級37例,Ⅱ級19例。兩組患者在性別、年齡、病程、BMI值、影像學(xué)分級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①膝關(guān)節(jié)疼痛;②挺髕試驗陽性;③伴有局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃;④舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈數(shù)。
1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]:①近1個月長時間有膝關(guān)節(jié)疼痛;②關(guān)節(jié)活動時有骨響聲;③晨僵<30min;④年齡≥40歲;⑤膝檢查有骨性肥大;⑥X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤或①⑥可診斷。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)采用Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)[6],分為Ⅰ~Ⅳ級。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②影像學(xué)上分級屬于Kellgren-LawrenceⅠ~Ⅱ級;③中醫(yī)辨證分型屬濕熱蘊(yùn)阻型;④BMI指數(shù)在18.1~27.9 kg/m2[7]。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者;②有風(fēng)濕免疫性基礎(chǔ)疾病的患者;③不接受研究方案的患者;④依從性差的患者。
2.1 治療方法
2.1.1 對照組 予口服硫酸氨基葡萄糖膠囊(來進(jìn),永信藥品工業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20103549,每粒0.25g),口服,每次0.50g,每日3次。連續(xù)治療1個月。
2.1.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上口服湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診中藥房抓取并代煎的四妙丸的包裝湯劑(每包200m l),早晚各1包,1周為1個療程,連續(xù)治療1個月后復(fù)查。四妙丸方藥組成:黃柏、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù),另根據(jù)患者自身具體情況隨癥加用木瓜、秦艽、紅花、川芎、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、雞血藤、醋乳香、醋沒藥等。
兩組治療期間必須遵照醫(yī)囑:盡量不要下蹲,減少爬樓、爬山等運動,需堅持進(jìn)行患肢股四頭肌功能鍛煉。
2.2 觀察指標(biāo)
2.2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評分 采用疼痛視覺模擬量表(VAS)[8]評分,觀察治療前、治療1周后、治療1個月后的治療情況,共3次。測量方法:橫線的左端為0,表示沒有疼痛感;右端為10,表示劇烈的疼痛感;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(大多數(shù)情況下近24 h內(nèi)的切身感受)在橫線上劃記號,表示感受到的疼痛程度。
2.2.2 膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評價 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[9],于治療前、治療1周后、治療1個月后共3次評估兩組患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。
2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]治愈:疼痛、膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃等癥狀基本消失,膝關(guān)節(jié)活動正常,WOMAC總評分減少率≥95%。好轉(zhuǎn):疼痛、膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃等癥狀明顯減輕,膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限,WOMAC總評分減少率≥30%,且<95%。無效:疼痛、膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃等癥狀及膝關(guān)節(jié)活動無明顯好轉(zhuǎn),WOMAC總評分減少率<30%。
2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()進(jìn)行描述,當(dāng)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時,采用配對t檢驗比較同組治療前后的值,并采用兩個獨立樣本t檢驗比較兩組數(shù)值;當(dāng)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布且方差不均勻時,比較采用矯正t檢驗;等級資料采用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.1 兩組治療前后VAS、WOMAC評分比較 兩組治療1周后、治療1個月后的VAS評分、WOMAC評分與治療前比較,均明顯減少(P<0.05)。治療1周后、治療1個月后,研究組在VAS評分、WOMAC評分方面均優(yōu)于對照組,兩組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
3.2 兩組療效比較 見表2。
表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評分比較(分,)
表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評分比較(分,)
注:與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05
組 別研究組對照組n 56 56時間治療前治療1周后治療1個月后治療前治療1周后治療1個月后VAS評分7.0±1.7 5.2±1.5①②3.7±1.4①②7.1±1.3 6.5±1.4①5.6±1.5①WOMAC總評分49.5±6.9 32.6±5.7①②23.6±4.6①②49.4±7.3 40.6±5.4①31.6±5.1①
表2 兩組療效比較(例)
膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇,且湖南地區(qū)因其濕氣重、溫度高的氣候特點,導(dǎo)致其地區(qū)濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的患者偏多。四妙丸出自《成方便讀》,具有清熱利濕之效。四妙丸由二妙散(出自《丹溪心法》)加牛膝、薏苡仁組成,其中黃柏性寒,取其寒以勝熱,可清熱燥濕,尤善祛下焦腎與膀胱之濕熱,為君藥;蒼術(shù)味苦性溫,主入脾胃,可辛散苦燥,長于燥濕健脾,為臣藥;懷牛膝活血通經(jīng),并可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,且可引藥下行直達(dá)下焦;薏苡仁可清熱祛濕舒筋,主治下焦?jié)駸嶂畠勺懵轲裟[痛,同為佐藥。另可加用木瓜,其味酸、性溫,歸肝、脾經(jīng),故善于舒筋活絡(luò),且能祛濕除痹,尤為治濕痹筋脈拘攣之要藥;秦艽味苦、性辛,質(zhì)潤而不燥,為“風(fēng)藥中之潤劑”;因其性涼可清熱,故為熱痹之優(yōu)選,且《神農(nóng)本草經(jīng)》有云:但凡風(fēng)濕痹痛,無問寒熱新久,均可配伍使用。
臨床觀察得知多數(shù)就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛明顯,且伴有舌質(zhì)暗紅,舌底脈絡(luò)迂曲,兼有血瘀癥狀,血瘀郁久化熱;中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“濕瘀同源”,在清熱祛濕同時,配合理氣活血化瘀藥物,能增強(qiáng)清熱祛濕功效;故酌情加用少許紅花、川芎、當(dāng)歸、雞血藤,其中紅花治以活血通經(jīng)、散瘀止痛,川芎治以活血行氣、祛風(fēng)止痛,當(dāng)歸可補(bǔ)血活血,合用加強(qiáng)活血止痛之效;再佐以雞血藤活血調(diào)經(jīng),舒筋活絡(luò),眾藥合奏,可加強(qiáng)活血祛瘀止痛之效。若患者痛甚,或加延胡索鎮(zhèn)痛,痛更甚者再聯(lián)合醋乳香、醋沒藥?!侗静菥V目》云“延胡索為專治一身上下諸痛之第一品藥也”。乳香活血定痛,消腫生肌;沒藥散瘀止痛,消腫生?。粌伤幑π嗨?,常用醋炙,不同之處在于乳香偏于行氣、伸筋,沒藥偏于散血化瘀,相須合用,共奏散血化瘀止痛之效。因患者多為年長,素體有肝腎虧虛之證,故加用骨碎補(bǔ),其味苦,性溫,歸肝腎經(jīng),用于補(bǔ)腎強(qiáng)骨的同時,兼活血止痛。上述諸藥合用可有效改善濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。
目前已有研究表明,膝關(guān)節(jié)過度屈曲以及經(jīng)常上下樓梯、爬山等運動會加劇膝關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)面磨損,加劇膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程[11],故如何正確引導(dǎo)患者在日常生活中更好地保護(hù)膝關(guān)節(jié)尤為重要。謝心軍主任醫(yī)師在多年診治膝骨關(guān)節(jié)炎患者過程中,提煉出“九字真決”,即不下蹲,少爬樓,多鍛煉;不下蹲即盡量不做下蹲的動作;少爬樓即是減少上下樓梯、爬山等攀爬類運動,減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)及磨損;多鍛煉即是加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉。通過加強(qiáng)股四頭肌鍛煉可阻斷膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程[12],常用的鍛煉方法是股四頭肌靜力收縮鍛煉,此種方法簡單、易理解,不僅可以彌補(bǔ)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉的場地要求,也增大了患者可以規(guī)律規(guī)范進(jìn)行鍛煉的概率。