許曉彤，謝心軍，張 雄

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

膝骨關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中老年患者，具有較高的致殘率［1］，對(duì)患者及家屬造成了很大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］，如何更好地預(yù)防以及延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展是目前的主要研究方向。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，湖南地區(qū)多見(jiàn)濕熱蘊(yùn)阻型膝痹病。筆者以四妙丸加味治療早期濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017年9月至2019年6月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門(mén)診就診的患者112例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和研究組各56例。對(duì)照組男30例，女26例；年齡39～60（46.3±2.3）歲；病程3～12（7.9±3.4）個(gè)月；BMI指數(shù)19～27.3（23.4±4.6）kg/m2；影像學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)21例。研究組男28例，女28例；年齡38～57（44.8±4.2）歲；病程3～11（8.2±1.8）個(gè)月；BMI指數(shù)18.3～26.9（22.9±3.8）kg/m2；影像學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)19例。兩組患者在性別、年齡、病程、BMI值、影像學(xué)分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①膝關(guān)節(jié)疼痛；②挺髕試驗(yàn)陽(yáng)性；③伴有局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃；④舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［5］：①近1個(gè)月長(zhǎng)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；③晨僵＜30min；④年齡≥40歲；⑤膝檢查有骨性肥大；⑥X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤或①⑥可診斷。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)采用Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)［6］，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)上分級(jí)屬于Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅱ級(jí)；③中醫(yī)辨證分型屬濕熱蘊(yùn)阻型；④BMI指數(shù)在18.1～27.9 kg/m2［7］。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者；②有風(fēng)濕免疫性基礎(chǔ)疾病的患者；③不接受研究方案的患者；④依從性差的患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予口服硫酸氨基葡萄糖膠囊（來(lái)進(jìn)，永信藥品工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103549，每粒0.25g），口服，每次0.50g，每日3次。連續(xù)治療1個(gè)月。

2.1.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診中藥房抓取并代煎的四妙丸的包裝湯劑（每包200m l），早晚各1包，1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)月后復(fù)查。四妙丸方藥組成：黃柏、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)，另根據(jù)患者自身具體情況隨癥加用木瓜、秦艽、紅花、川芎、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、雞血藤、醋乳香、醋沒(méi)藥等。

兩組治療期間必須遵照醫(yī)囑：盡量不要下蹲，減少爬樓、爬山等運(yùn)動(dòng)，需堅(jiān)持進(jìn)行患肢股四頭肌功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）［8］評(píng)分，觀察治療前、治療1周后、治療1個(gè)月后的治療情況，共3次。測(cè)量方法：橫線的左端為0，表示沒(méi)有疼痛感；右端為10，表示劇烈的疼痛感；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)（大多數(shù)情況下近24 h內(nèi)的切身感受）在橫線上劃記號(hào)，表示感受到的疼痛程度。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)價(jià) 采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［9］，于治療前、治療1周后、治療1個(gè)月后共3次評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［10］治愈：疼痛、膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，WOMAC總評(píng)分減少率≥95%。好轉(zhuǎn)：疼痛、膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃等癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，WOMAC總評(píng)分減少率≥30%，且＜95%。無(wú)效：疼痛、膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、口干口苦、小便黃等癥狀及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，WOMAC總評(píng)分減少率＜30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，當(dāng)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較同組治療前后的值，并采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組數(shù)值；當(dāng)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布且方差不均勻時(shí)，比較采用矯正t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較 兩組治療1周后、治療1個(gè)月后的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分與治療前比較，均明顯減少（P＜0.05）。治療1周后、治療1個(gè)月后，研究組在VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 兩組療效比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較（分，）

表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對(duì)照組n 56 56時(shí)間治療前治療1周后治療1個(gè)月后治療前治療1周后治療1個(gè)月后VAS評(píng)分7.0±1.7 5.2±1.5①②3.7±1.4①②7.1±1.3 6.5±1.4①5.6±1.5①WOMAC總評(píng)分49.5±6.9 32.6±5.7①②23.6±4.6①②49.4±7.3 40.6±5.4①31.6±5.1①

表2 兩組療效比較（例）

4 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，且湖南地區(qū)因其濕氣重、溫度高的氣候特點(diǎn)，導(dǎo)致其地區(qū)濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的患者偏多。四妙丸出自《成方便讀》，具有清熱利濕之效。四妙丸由二妙散（出自《丹溪心法》）加牛膝、薏苡仁組成，其中黃柏性寒，取其寒以勝熱，可清熱燥濕，尤善祛下焦腎與膀胱之濕熱，為君藥；蒼術(shù)味苦性溫，主入脾胃，可辛散苦燥，長(zhǎng)于燥濕健脾，為臣藥；懷牛膝活血通經(jīng)，并可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，且可引藥下行直達(dá)下焦；薏苡仁可清熱祛濕舒筋，主治下焦?jié)駸嶂畠勺懵轲裟[痛，同為佐藥。另可加用木瓜，其味酸、性溫，歸肝、脾經(jīng)，故善于舒筋活絡(luò)，且能祛濕除痹，尤為治濕痹筋脈拘攣之要藥；秦艽味苦、性辛，質(zhì)潤(rùn)而不燥，為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”；因其性涼可清熱，故為熱痹之優(yōu)選，且《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：但凡風(fēng)濕痹痛，無(wú)問(wèn)寒熱新久，均可配伍使用。

臨床觀察得知多數(shù)就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛明顯，且伴有舌質(zhì)暗紅，舌底脈絡(luò)迂曲，兼有血瘀癥狀，血瘀郁久化熱；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“濕瘀同源”，在清熱祛濕同時(shí)，配合理氣活血化瘀藥物，能增強(qiáng)清熱祛濕功效；故酌情加用少許紅花、川芎、當(dāng)歸、雞血藤，其中紅花治以活血通經(jīng)、散瘀止痛，川芎治以活血行氣、祛風(fēng)止痛，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，合用加強(qiáng)活血止痛之效；再佐以雞血藤活血調(diào)經(jīng)，舒筋活絡(luò)，眾藥合奏，可加強(qiáng)活血祛瘀止痛之效。若患者痛甚，或加延胡索鎮(zhèn)痛，痛更甚者再聯(lián)合醋乳香、醋沒(méi)藥?！侗静菥V目》云“延胡索為專(zhuān)治一身上下諸痛之第一品藥也”。乳香活血定痛，消腫生?。粵](méi)藥散瘀止痛，消腫生??；兩藥功效相似，常用醋炙，不同之處在于乳香偏于行氣、伸筋，沒(méi)藥偏于散血化瘀，相須合用，共奏散血化瘀止痛之效。因患者多為年長(zhǎng)，素體有肝腎虧虛之證，故加用骨碎補(bǔ)，其味苦，性溫，歸肝腎經(jīng)，用于補(bǔ)腎強(qiáng)骨的同時(shí)，兼活血止痛。上述諸藥合用可有效改善濕熱蘊(yùn)阻型膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

目前已有研究表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲以及經(jīng)常上下樓梯、爬山等運(yùn)動(dòng)會(huì)加劇膝關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)面磨損，加劇膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程［11］，故如何正確引導(dǎo)患者在日常生活中更好地保護(hù)膝關(guān)節(jié)尤為重要。謝心軍主任醫(yī)師在多年診治膝骨關(guān)節(jié)炎患者過(guò)程中，提煉出“九字真決”，即不下蹲，少爬樓，多鍛煉；不下蹲即盡量不做下蹲的動(dòng)作；少爬樓即是減少上下樓梯、爬山等攀爬類(lèi)運(yùn)動(dòng)，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)及磨損；多鍛煉即是加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉。通過(guò)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉可阻斷膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程［12］，常用的鍛煉方法是股四頭肌靜力收縮鍛煉，此種方法簡(jiǎn)單、易理解，不僅可以彌補(bǔ)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉的場(chǎng)地要求，也增大了患者可以規(guī)律規(guī)范進(jìn)行鍛煉的概率。