任安霽，潘思，鄧海駿，王雨飛，羅軍飛，李現(xiàn)紅

2019年2月，國家衛(wèi)健委公布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》(下稱《方案》)，北京、天津等六省市將作為試點(diǎn)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，通過線上申請(qǐng)、線下服務(wù)的模式，針對(duì)出院患者或患病且行動(dòng)不便的特殊人群提供上門護(hù)理服務(wù)[1]，將由社會(huì)力量主導(dǎo)推動(dòng)的網(wǎng)約護(hù)士的實(shí)質(zhì)明確為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[2]。全國目前共有18個(gè)網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)[3]，但尚缺乏相關(guān)評(píng)價(jià)性研究。故本課題組與我國目前規(guī)模相對(duì)較大的網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)——醫(yī)護(hù)到家開展科研合作，分析護(hù)士通過該平臺(tái)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的現(xiàn)狀及影響因素，為推動(dòng)我國該項(xiàng)政策的落地實(shí)施提供相關(guān)衛(wèi)生政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年6～8月，采用系統(tǒng)隨機(jī)法抽取在醫(yī)護(hù)到家平臺(tái)中提供上門護(hù)理服務(wù)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)護(hù)到家平臺(tái)注冊(cè)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士；②通過平臺(tái)審核和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；③曾提供過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。排除標(biāo)準(zhǔn)：被平臺(tái)取消服務(wù)資格者。醫(yī)護(hù)到家平臺(tái)自2015年12月開始運(yùn)營，截止2018年6月底，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士共有38 532名，按照1%的比例隨機(jī)抽取385名護(hù)士參與調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷。研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、來源省市、工作年限、職稱、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)人口學(xué)資料。②“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士參與情況問卷。研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)2名專家修訂后形成，包括提供護(hù)理服務(wù)總次數(shù)、近半年來服務(wù)次數(shù)和項(xiàng)目、主觀反饋、收入情況等。③自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[4]。用于描述人們對(duì)自身能否利用技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度。共含有10個(gè)條目，使用Likert 4級(jí)計(jì)分法，各條目從完全不正確到完全正確分別計(jì)1～4分，得分越高表明研究對(duì)象的自我效能越高。中文版信度和效度良好[5]。④馬氏職業(yè)倦怠量表(The Maslach Burnout Inventory，MBI)[6]。目前職業(yè)倦怠研究中應(yīng)用最廣泛的測(cè)量工具，包括情感耗竭、去人格化、低個(gè)人成就感3個(gè)維度[7]。共計(jì)22個(gè)條目，采用Li-kert 7級(jí)計(jì)分法，分別表示某種感受所出現(xiàn)的頻率，情感衰竭和去人性化維度得分越高、個(gè)人成就感維度得分越低，表示職業(yè)倦怠越嚴(yán)重。中文版具有良好信度和效度[8]。

1.2.2調(diào)查方法 采用橫斷面問卷調(diào)查，首先咨詢醫(yī)護(hù)到家數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)人，了解該平臺(tái)中注冊(cè)護(hù)士的情況，并請(qǐng)后臺(tái)客服擔(dān)任主要的轉(zhuǎn)介人員。通過醫(yī)護(hù)到家App向研究對(duì)象推送問卷星鏈接。調(diào)查問卷為網(wǎng)絡(luò)匿名填寫，首頁為本研究的知情同意書。同一IP地址只能填寫1次。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料 實(shí)際收回有效問卷346份，其中被調(diào)查的護(hù)士年齡18～58(31.39±5.99)歲；工作年限3～38(9.58±6.16)年；來自三級(jí)醫(yī)院191名，二級(jí)醫(yī)院80名，一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院75名。職稱：護(hù)士70名，護(hù)師174名，主管護(hù)師94名，副主任護(hù)師以上8名。文化程度：中?；蚵毟?3名，大?；蚋呗?13名，本科217名，碩士以上3名。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型：公立醫(yī)院223名，民營醫(yī)院68名，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)27名，其他(公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、服務(wù)站等)28名。編制：在編99名，非在編247名。月收入：<3 000元24名，3 000～元110名，5 000～元146名，8 000～元42名，>10 000元24名。?？谱o(hù)士79名。

2.2護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”情況

2.2.1服務(wù)頻次 由于醫(yī)護(hù)到家平臺(tái)于2015年12月上線，故護(hù)士注冊(cè)“醫(yī)護(hù)到家”年限均不滿3年。其中注冊(cè)<1年121名(34.97%)，1～年161名(46.53%)，2～3年64名(18.50%)。服務(wù)總次數(shù)10次以上者186名(53.76%)，297名護(hù)士(85.84%)在近6個(gè)月內(nèi)通過平臺(tái)開展護(hù)理服務(wù)。332名護(hù)士(95.95%)開展護(hù)理服務(wù)是業(yè)余時(shí)間，13名(3.76%)是利用節(jié)假日，1名(0.29%)利用上班時(shí)間。344名(99.42%)表示未對(duì)工作造成影響，343名(99.13%)表示未對(duì)生活造成影響。

2.2.2服務(wù)項(xiàng)目 見表1。

2.2.3收入 近6個(gè)月通過該互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲取收入的297人中，時(shí)薪平均66(19～168)元，其在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的時(shí)薪55(1～300)元。125人(42.09%)在平臺(tái)上的時(shí)薪大于其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)時(shí)薪。平臺(tái)服務(wù)次均收入104(100～500)元。每次服務(wù)時(shí)長30(10～120)min，往返時(shí)長60(1～420)min，總時(shí)長100(21～440)min。

表1 護(hù)士在醫(yī)護(hù)到家上提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的情況(n=346)

注：*其他主要以陪診為主。

2.2.4自我效能感和職業(yè)倦怠 將開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士的自我效能感均數(shù)與國內(nèi)常模[8]比較、職業(yè)倦怠3個(gè)維度得分均數(shù)與護(hù)士職業(yè)倦怠較常應(yīng)用的杭州常模[9]比較，結(jié)果見表2。

組別自我效能感職業(yè)倦怠情感耗竭去人格化個(gè)人成就感常模2.88±0.2223.02±10.296.81±5.5728.55±9.34本研究3.00±0.6014.93±10.477.53±8.8147.93±12.77t/Z3.74514.3711.51228.229P0.0000.0000.1230.000

2.3護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的反饋 272人(78.61%)對(duì)通過醫(yī)護(hù)到家平臺(tái)提供護(hù)理服務(wù)的模式感到非常滿意；337人(97.40%)表示對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式很支持；335人(96.82%)有意愿在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)之余，長期開展該模式護(hù)理服務(wù)。

2.4護(hù)士在近6個(gè)月內(nèi)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”情況的影響因素分析

2.4.1單因素分析 比較不同特征護(hù)士近6個(gè)月“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表3。

2.4.2多因素分析 以護(hù)士近6個(gè)月來是否接單作為因變量(賦值：否=0，是=1)，以其一般資料作為自變量，采用二分類Logistic回歸分析。結(jié)果職稱(護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師以上=4)、所在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型(以公立醫(yī)院為對(duì)照設(shè)置啞變量)進(jìn)入回歸方程，見表4。

表3 不同特征護(hù)士近6個(gè)月內(nèi)提供服務(wù)情況比較 人(%)

3 討論

3.1“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式得到初步發(fā)展 近年來，我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，慢性病發(fā)病率居高不下，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式的迅速發(fā)展以及護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作的推進(jìn)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式得到了社會(huì)的關(guān)注。從2015起，U護(hù)、醫(yī)護(hù)到家等諸多網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)[3]應(yīng)運(yùn)而生，部分護(hù)士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式進(jìn)行了初步嘗試。本研究的346名護(hù)士中，85.84%在近6個(gè)月內(nèi)提供過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目主要有靜脈采血、靜脈輸液及肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射等，屬于《方案》中提出的需求量大且易操作實(shí)施的護(hù)理項(xiàng)目[1]。由此可見，以醫(yī)護(hù)到家為代表的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”得到了護(hù)理人員的初步參與。

表4 近6個(gè)月內(nèi)護(hù)士提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”情況的Logistic回歸分析結(jié)果

3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉 通過醫(yī)護(hù)到家提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士工作年限大多在5年以上，護(hù)師以上職稱、本科以上文化程度、來自三級(jí)醫(yī)院及公立醫(yī)院者占多數(shù)；回歸分析結(jié)果顯示，職稱較高、來自公立醫(yī)院的護(hù)士更多地在近6個(gè)月內(nèi)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。說明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉。其一，目前我國優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源主要集中在大型公立醫(yī)院，尤其是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院[10]。而這些醫(yī)院的較高職稱和較長工作年限護(hù)士構(gòu)成了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提供主體，可提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[11-12]；其二，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”借助的移動(dòng)信息技術(shù)手段，具有優(yōu)化資源配置、便捷靈活等特點(diǎn)[13]，對(duì)比醫(yī)聯(lián)體[14]、護(hù)聯(lián)體(護(hù)理管理聯(lián)合體)[15]等其他推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的模式，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可有效提高護(hù)理資源的利用率，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉。

3.3“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可提升護(hù)士的工作靈活性與自主性 本研究結(jié)果顯示，97.40%護(hù)士支持“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士與常模[9]比較，情感耗竭較低且個(gè)人成就感高。這可能與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可提升護(hù)士的工作靈活性與自主性，充分發(fā)揮護(hù)士自身價(jià)值[16]有關(guān)。護(hù)士開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，充分利用了個(gè)人業(yè)余時(shí)間，且相對(duì)獨(dú)立地在患者家中開展延續(xù)護(hù)理活動(dòng)，集照顧者、指導(dǎo)者、咨詢者、協(xié)調(diào)者等多重角色于一身，充分發(fā)揮其專業(yè)價(jià)值，護(hù)士也普遍提高了經(jīng)濟(jì)收入。本研究中護(hù)士的自我效能感高于常模[8]，這可能與開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士主要來自三級(jí)、公立醫(yī)院有關(guān)。另外，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和能力有著較高的要求，這可能促進(jìn)了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”擴(kuò)展了護(hù)理專業(yè)工作范疇和工作區(qū)域，促進(jìn)護(hù)士不斷完善自我，為護(hù)理人員提供了良好的職業(yè)前景，為護(hù)理專業(yè)職業(yè)化發(fā)展提供了一條新路徑。

4 小結(jié)

本研究以目前國內(nèi)發(fā)展速度相對(duì)較快的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)醫(yī)護(hù)到家為例，探索了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的實(shí)施現(xiàn)狀。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”得到了護(hù)理人員的初步應(yīng)用，其中，來自公立醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、具備護(hù)師以上職稱以及有5年以上工作年限者占大多數(shù)，在一定程度上可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉。開展過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士的繼續(xù)從業(yè)意愿較高，個(gè)人自我效能和個(gè)人成就感高，而情感耗竭相對(duì)較低，也為護(hù)理專業(yè)工作范疇和工作區(qū)域的擴(kuò)展提供了新路徑。