陳冬萍，肖書萍，饒亞麗，劉家成

原發(fā)性肝癌因起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，較多患者失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE)作為中晚期肝癌的常用治療方法，已廣泛應(yīng)用于臨床且取得了較好的效果[1]。傳統(tǒng)TACE通過(guò)導(dǎo)管將細(xì)胞毒性抗癌藥物與碘油制成混合液注入到瘤體供血?jiǎng)用}，再用栓塞劑阻塞供血?jiǎng)用}[2]。最常用的栓塞劑為液態(tài)碘化油，其栓塞直徑小、易被血流沖刷，導(dǎo)致病灶部位沉積不良[3]，且術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。載藥微球或稱藥物洗脫微球(Drug-eluting Beads，DEB)是一種新型的栓塞材料，其以某種高分子材料為載體，包裹或吸附化療藥制成微粒，緩慢釋放藥物，其攜載化療藥的劑量遠(yuǎn)大于碘油。目前關(guān)于載藥微球栓塞治療肝癌不良反應(yīng)的報(bào)道較少[5]，我科2018年4月至2019年5月采用載藥微球行TACE治療原發(fā)性肝癌患者172例，現(xiàn)將其不良反應(yīng)及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；③美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況評(píng)分0或1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)浡透伟?；②腫瘤體積占全肝比例≥50%；③大血管(門脈主干、門脈一級(jí)分支、三支肝靜脈主干、下腔靜脈)侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；④嚴(yán)重肝功能障礙(包括轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限5倍、總膽紅素>51.3 μmol/L、難治性腹水、肝性腦病或肝腎綜合征)、腎功能障礙(血清肌酐>176.8 μmol/L或肌酐清除率<30 mL/min)、嚴(yán)重凝血功能障礙(血小板計(jì)數(shù)<50×109/L)。入選患者172例，男147例，女25例；年齡30～80(58.7±11.8)歲。腫瘤最大直徑<5 cm者78例，≥5 cm者94例；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)156例，B級(jí)16例；患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI并結(jié)合甲胎蛋白診斷為中晚期肝癌，甲胎蛋白>400 ng/mL者42例，≤400 ng/mL者130例。術(shù)前未行栓塞化療7例，行傳統(tǒng)TACE 1次72例、2次34例、3次11例、4次以上48例。

1.2方法

1.2.1治療方法 局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈插管，使用微導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，將載有表阿霉素80 mg的直徑為100～300 μm(116例)、 300～500 μm(56例)的聚乙烯醇栓塞微球(蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn))經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血?jiǎng)用}；當(dāng)造影劑流速緩慢后停止栓塞，再次造影了解TACE的即時(shí)效果。拔除導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺部位10～15 min，包扎傷口。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后肝區(qū)疼痛(使用0～10數(shù)字疼痛量表評(píng)估右季肋部疼痛情況)、發(fā)熱、便秘、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后24 h內(nèi)每4小時(shí)詢問(wèn)及記錄過(guò)去4 h內(nèi)的不良反應(yīng)，24 h后每天詢問(wèn)及記錄1次。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生肝區(qū)疼痛137例，發(fā)熱51例，便秘74例，惡心嘔吐114例，溶瘤綜合征2例。1例溶瘤綜合征經(jīng)治療無(wú)效死亡，其余171例經(jīng)處理均順利恢復(fù)出院。肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、便秘、惡心嘔吐發(fā)生時(shí)段分布，見(jiàn)表1。不同粒徑栓塞患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，見(jiàn)表2。

表1 DEB-TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、便秘、惡心嘔吐發(fā)生的時(shí)段分布(n=172) 例次

表2 不同粒徑栓塞患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 例(%)

2 不良反應(yīng)觀察及護(hù)理

2.1肝區(qū)疼痛 載藥微球不僅血管栓塞充分，延遲血管再通，還具有載藥功能，增加腫瘤栓塞區(qū)的化療藥物濃度，極大地提高了對(duì)腫瘤的殺傷效率[6]。但腫瘤組織栓塞壞死，肝臟體積增大，牽拉包膜，撐緊的肝包膜刺激神經(jīng)后，容易產(chǎn)生肝區(qū)腫痛[7]。術(shù)中根據(jù)供血血管情況選擇不同粒徑的載藥微球。研究表明，粒徑小的載藥微球可有效機(jī)械性地閉塞腫瘤末梢血供[8]，其不可吸收性使栓塞更徹底持久，故100～300 μm的微球栓塞后壞死更徹底[9-10]，因此肝臟水腫導(dǎo)致肝區(qū)疼痛也更明顯。疼痛影響進(jìn)食水致尿量少，而且介入治療需多次進(jìn)行，本組僅7例患者術(shù)前未接受過(guò)栓塞化療，接受過(guò)1次以上栓塞化療165例。如以往疼痛的經(jīng)歷讓患者難以忍受，將影響其對(duì)后續(xù)介入治療的依從性，因此，應(yīng)積極控制疼痛。術(shù)前預(yù)防性口服氨酚羥考酮5 mg，6～8小時(shí)1次，每4小時(shí)進(jìn)行數(shù)字疼痛評(píng)分1次，≥4分給予鹽酸丙帕他莫和鹽酸嗎啡鎮(zhèn)痛。本組患者均在藥物鎮(zhèn)痛30 min至1 h緩解。根據(jù)本研究中不同時(shí)段的疼痛分布，說(shuō)明載藥微球TACE術(shù)后疼痛多在術(shù)后4～48 h出現(xiàn)，72 h后隨著肝臟水腫的消退肝區(qū)疼痛也逐漸減輕。

2.2發(fā)熱 多為腫瘤壞死吸收熱。本組患者發(fā)熱集中在術(shù)后12～72 h出現(xiàn)，好發(fā)時(shí)間無(wú)規(guī)律性。體溫38～39℃，經(jīng)給予物理降溫、布洛芬混懸液3～5 mL口服、地塞米松5 mg靜脈注射，發(fā)熱多在1周內(nèi)緩解。出院前告知患者如術(shù)后2周仍發(fā)熱應(yīng)行CT檢查警惕肝膿腫的發(fā)生。

2.3便秘 術(shù)后便秘的原因?yàn)椋孩賽盒?、嘔吐、疼痛、發(fā)熱致食欲差，進(jìn)食少；②因乏力臥床時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后肝臟水腫排擠胃致胃腸蠕動(dòng)慢；③鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士每日健康教育時(shí)鼓勵(lì)患者有便意時(shí)及時(shí)排便；每天定時(shí)排便；多飲水、多食水果和蔬菜；指導(dǎo)患者口服乳果糖口服液和凝結(jié)芽孢桿菌活菌片；鼓勵(lì)無(wú)乏力和其他禁忌下床者盡早下床活動(dòng)。經(jīng)上述處理本組74例患者術(shù)后96 h便秘癥狀均緩解。

2.4惡心嘔吐 多由于術(shù)中化療藥毒副作用引起。本組患者多于術(shù)后4 h出現(xiàn)，8 h達(dá)高峰。惡心嘔吐引起患者厭食、脫水等，頻繁惡心嘔吐容易導(dǎo)致誤吸、窒息、低血糖、電解質(zhì)紊亂，嘔吐時(shí)頻繁起身致壓迫器移位傷口出血或腹壓增高致瘤體破裂出血等，應(yīng)積極采取預(yù)防措施，做好健康指導(dǎo)。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁食不能減少肝癌患者TACE術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，適當(dāng)進(jìn)食可減輕心理壓力，減少惡心嘔吐的發(fā)生[11]。本組患者采取術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前30 min給予鹽酸托烷司瓊5 mg靜脈注射、術(shù)后護(hù)胃治療，癥狀重者給予鹽酸甲氧氯普胺20 mg肌內(nèi)注射和地塞米松5 mg靜脈注射；補(bǔ)充電解質(zhì)；術(shù)后健康教育時(shí)強(qiáng)調(diào)避免攝入過(guò)冷食物；告知患者當(dāng)出現(xiàn)胃部不適、流涎、吞咽動(dòng)作、面色蒼白時(shí)多數(shù)可能出現(xiàn)惡心嘔吐，此為術(shù)后正常反應(yīng)，囑患者不要緊張，頭偏向一側(cè)，一手按壓壓迫器，以免嘔吐時(shí)突然起身致壓迫器移位。本組患者經(jīng)上述處理惡心嘔吐均在術(shù)后72 h后緩解。

2.5溶瘤綜合征 溶瘤綜合征是由于腫瘤細(xì)胞大量壞死崩解，腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物快速釋放而引起的一組癥候群，該綜合征可引起體內(nèi)電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重紊亂，繼發(fā)腎臟、心臟等多臟器功能衰竭，從而導(dǎo)致患者死亡[12]。溶瘤綜合征最常見(jiàn)于血液系統(tǒng)腫瘤，但也可見(jiàn)于增殖速度較快或?qū)χ委熋舾械钠渌麑?shí)體腫瘤[13]。肝癌并發(fā)溶瘤綜合征罕見(jiàn)，國(guó)外散在文獻(xiàn)報(bào)道顯示肝癌在接受索拉菲尼、沙立度胺、射頻消融和化療栓塞治療后可發(fā)生溶瘤綜合征，通常發(fā)生于治療后3～5 d，肝癌患者溶瘤綜合征相關(guān)病死率高達(dá)56%[14]。本組發(fā)生2例，考慮與肝癌病灶較大、治療過(guò)程中使用的栓塞劑直徑偏小、栓塞過(guò)度、術(shù)后大量腫瘤細(xì)胞壞死有關(guān)。其中1例術(shù)后第3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩躁、神志不清、全身皮膚鞏膜黃染，急查肝腎功能均較差，出現(xiàn)高尿酸、高鉀、高磷、低血鈣，經(jīng)治療無(wú)效死亡。另1例住院期間無(wú)不適，出院10 d內(nèi)傷口持續(xù)滲血再次入院診斷為溶瘤綜合征并發(fā)DIC。給予吸氧、水化、利尿、堿化尿液、糾正電解質(zhì)紊亂、輸入葡萄糖和胰島素促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，監(jiān)測(cè)心電圖、尿量，輸注血漿400 mL/d、纖維蛋白原、止血；監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體，每班觀察瘀斑面積的變化。患者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

傳統(tǒng)TACE常用碘油加化療藥混合給藥，但碘油畢竟是液體，雖暫時(shí)栓塞腫瘤血管，血液流動(dòng)速度降低，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)終究會(huì)被側(cè)支血流不斷沖擊而流失；碘油與化療藥的混懸液，很難做到在腫瘤內(nèi)長(zhǎng)期維持藥物定量濃度，制劑進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)在所難免[15]。

載藥微球TACE優(yōu)點(diǎn)在于：可裝載更大劑量化療藥，栓塞后持續(xù)釋放化療藥，在腫瘤組織中有較高濃度，全身藥物相關(guān)不良反應(yīng)更低，并具有一定的可壓縮性，能更好地栓塞靶血管[16]。但該項(xiàng)技術(shù)價(jià)格昂貴且需要進(jìn)行超選擇栓塞，技術(shù)要求高，如因護(hù)理觀察和處理不到位致并發(fā)癥出現(xiàn)或死亡，將影響患者對(duì)此栓塞材料的認(rèn)可，也難以發(fā)揮其該有的效果。載藥微球TACE術(shù)后護(hù)理措施應(yīng)在傳統(tǒng)TACE基礎(chǔ)上增加如下內(nèi)容：①術(shù)前熟知患者病情，如腫瘤大小、栓塞材料的選擇，預(yù)見(jiàn)術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，告知患者不良反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，提前做好準(zhǔn)備；告知患者載藥微球TACE術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)TACE常出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但反應(yīng)的輕重程度有差異，甚至也會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)TACE術(shù)后少見(jiàn)的不良反應(yīng)，如溶瘤綜合征，需密切觀察異常表現(xiàn)。②載藥微球TACE平均用時(shí)2 h，需注意術(shù)中補(bǔ)液；載藥微球的配制比普通化療藥的配制要求更精細(xì)，應(yīng)嚴(yán)格按照載藥微球的配制濃度和載藥時(shí)間要求進(jìn)行配制，避免藥物未載上，大量高濃度化療藥短時(shí)間內(nèi)迅速入血，加重胃腸道反應(yīng)。③術(shù)后做好疼痛、惡心嘔吐和便秘的預(yù)處理，重視健康指導(dǎo)；重點(diǎn)加強(qiáng)疼痛預(yù)處理，遵循按時(shí)給藥、規(guī)律給藥；TACE術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量至少3 d，尿少及時(shí)處理。