童靜韜，倪平，李碧穩(wěn)，陳茜

化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting，CINV)不僅可致患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、免疫力降低，還會使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，嚴重影響患者化療后的生活質(zhì)量[1]。王曉慶等[2]通過對相關(guān)文獻的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，CINV的發(fā)生可致20%患者推遲化療，30%患者拒絕接受進一步化療，影響化療效果。乳腺癌患者化療療程長，每周期住院時間短，患者化療間歇期發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)得不到及時處理。國外研究證實，腫瘤專職護士主導(dǎo)的疾病管理不僅能促進患者與醫(yī)療團隊之間的溝通合作，更能滿足患者及其照顧者的需要[4]，在整個診療護理過程中發(fā)揮著重要作用。為有效緩解乳腺癌患者CINV，我院甲乳外科根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[3]，于2017年正式啟動CINV規(guī)范化全程管理項目，由醫(yī)護患三方共同參與，并設(shè)立專職護士對乳腺癌患者給予CINV全程支持，動態(tài)跟蹤化療患者化療所致的不良反應(yīng)，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年11月在我院甲乳外科接受輔助化療的乳腺癌患者489例。納入標準：①女性；②年齡28～75歲；③血常規(guī)、血生化及心電圖等檢查無化療禁忌證；④接受含順鉑、表阿霉素的高致吐風險的化療方案[3]；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：意識障礙或書面理解、交流障礙；并存糖尿病、高血壓病、心臟病、精神疾病及嚴重心肺肝腎等功能障礙。樣本量計算：已知α=0.05，(1-β)=0.9，n1=149，n2=150，用G*power 3.1得出effect size=0.2071272[5]反推本研究所需樣本量，得出樣本量為384，考慮到樣本流失率(10%～20%)，按照20%的流失率來算，最后得出樣本量為461，兩組各≥231例即滿足條件。根據(jù)設(shè)立CINV專職護士工作崗位的時間節(jié)點將患者分為對照組和觀察組，2017年7月至2018年2月收治的乳腺癌化療患者235例為對照組，2018年3～11月收治的乳腺癌化療患者254例為觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：EC方案為表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺，ET 方案為表柔比星聯(lián)合多西他賽，P方案為卡鉑，TEC方案為表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽。

1.2干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)CINV全程管理模式，由責任護士落實乳腺癌患者化療所致惡心嘔吐的管理；觀察組通過設(shè)立CINV專職護士，規(guī)范工作職能和工作內(nèi)容，實施全程管理。

1.2.1組建院內(nèi)與院外CINV規(guī)范化全程管理團隊 CINV規(guī)范化全程管理項目核心管理人員由科室主任、醫(yī)療組負責人和護理組負責人共5人組成。圍繞CINV全程管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以患者問題為導(dǎo)向，根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》[3]為基礎(chǔ)，構(gòu)建乳腺癌患者入院到出院再進入下一次化療周期的CINV全程管理模式。內(nèi)容包括：風險評估、CINV集束化干預(yù)策略、教育與隨訪、效果監(jiān)測、健康檔案管理及CINV質(zhì)量控制，全面把控CINV臨床實施效果。

1.2.2設(shè)立乳腺癌CINV專職護士 參照Baileys等[4]對腫瘤護士角色的定位，初步制定我院CINV專職護士。入選標準：本科以上學(xué)歷，主管護師，甲乳外科工作5年以上，有豐富的臨床專業(yè)知識，具有較強的口頭、書面表達能力與團隊協(xié)作能力，通過CINV項目核心管理人員的綜合考評。根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》的CINV規(guī)范實踐策略，結(jié)合我科乳腺癌多學(xué)科一體化診療具體情況與優(yōu)勢，以及乳腺癌院內(nèi)與院外CINV全程管理模式，我科設(shè)立2名CINV專職護士，通過專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，并且制定CINV專職護士職責及工作內(nèi)容。

1.2.3乳腺癌CINV專職護士工作內(nèi)容

1.2.3.1以患者護理問題為導(dǎo)向?qū)颊邔嵤〤INV全程動態(tài)風險評估及干預(yù) 入院時，CINV專職護士準確掌握患者存在風險，及時反饋給管床醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)個體風險及化療方案致吐風險等級，決定藥物的干預(yù)方案。結(jié)合藥物及非藥物干預(yù)方案，CINV專職護士與患者共同制定個體化的CINV護理計劃，內(nèi)容包括個體化的兩餐制飲食[6]和多餐制飲食[3]的指導(dǎo)、休息與運動合理安排、心理及放松訓(xùn)練[7]等綜合干預(yù)措施?；熀?，CINV專職護士動態(tài)評價癥狀，及時反饋給管床醫(yī)生。在實施院內(nèi)干預(yù)措施的同時，CINV專職護士幫助患者學(xué)會CINV自我評估及自我管理方法，以提高患者自我管理能力。從CINV管理團隊的角度出發(fā)，CINV專職護士為患者代言，通過與患者、護理團隊、醫(yī)療組的溝通與協(xié)調(diào)，及時跟蹤治療和支持性護理建議，為患者提供連續(xù)性的CINV護理服務(wù)。

1.2.3.2運用多樣化健康教育形式實施個體化健康教育 根據(jù)乳腺?？铺攸c，CINV管理團隊共同商討，制作多元化CINV健康教育資料，如CINV宣教告知單、CINV居家應(yīng)對指南及患者日記、CINV患者自評指導(dǎo)視頻及化療所致的胃腸道癥狀護理視頻等。CINV專職護士根據(jù)化療患者的個體情況，在圍化療期不同時間點，提供個體化康復(fù)教育，使患者掌握相關(guān)知識與應(yīng)對技能，以改善CINA癥狀。

1.2.3.3落實CINV質(zhì)量控制 CINV專職護士負責數(shù)據(jù)采集和監(jiān)控CINV全程干預(yù)的落實情況，對各項指標進行實時、動態(tài)、持續(xù)性監(jiān)測及趨勢分析，及時發(fā)現(xiàn)存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA、循證醫(yī)學(xué)等有效手段分析改進，不斷提升專業(yè)品質(zhì)，全面把控CINV臨床實施。

1.2.3.4加強團隊的專業(yè)化建設(shè) 密切追蹤國內(nèi)外CINV管理的新進展，將優(yōu)化措施和新的理念傳遞給臨床護士，充分發(fā)揮CINV專職護士在科室里的輻射作用。通過收集CINV臨床資料、患者CINV控制效果及患者滿意度，評估護理人員CINV知識綜合掌握的情況，實時發(fā)現(xiàn)問題，及時制定培訓(xùn)方案及內(nèi)容，對護理人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3評價方法

1.3.1乳腺癌化療所致惡心嘔吐程度 根據(jù)美國國立癌癥研究所制定《不良事件常見分類標準(CTCAE 4.0版)》[9]將化療所致的惡心、嘔吐的嚴重程度分為0～Ⅳ。乳腺癌患者輔助化療后1～5 d，每24小時評定1次，CINV專職護士根據(jù)患者主訴和臨床觀察，監(jiān)測患者化療后5 d內(nèi)惡心嘔吐癥狀嚴重程度，將患者最嚴重的一次數(shù)據(jù)計入統(tǒng)計。

1.3.2患者滿意度 采用我院自行設(shè)計的住院患者滿意度調(diào)查問卷，共6個測評項目，27個條目。采用Likert 5級評分法，很滿意=5分、很不滿意=1分。由護士長在患者出院前1 d調(diào)查。對30例患者預(yù)調(diào)查，滿意度調(diào)查問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.3.3化療依從性 患者出院后5 d由責任護士電話隨訪調(diào)查，評價患者配合完成治療護理情況。評價依從性標準參照張燕[9]設(shè)計的乳腺癌化療依從性調(diào)查表，共6個條目。完全依從為完成6項內(nèi)容；基本依從為完成3～5項內(nèi)容；不能依從為完成2項以下內(nèi)容或中斷化療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 雙人進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差描述，行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，行χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組CINV程度比較 見表2。

2.2兩組乳腺癌化療患者住院滿意度比較 見表3。

表2 兩組CINV程度比較 例(%)

表3 兩組乳腺癌化療患者住院滿意度比較 分，

2.3兩組化療依從性比較 見表4。

表4 兩組化療依從性比較 例(%)

注：兩組比較，χ2=5.204，P=0.023。

3 討論

化療在乳腺癌綜合治療中占有重要的地位，但由于毒副反應(yīng)較大，尤其是化療導(dǎo)致的惡心嘔吐較為頻發(fā)，嚴重影響化療進程。通過啟動乳腺癌患者CINV規(guī)范化全程管理項目，可以通過風險評估、癥狀評定，給予個體化CINV集束化干預(yù)策略，從而降低乳腺癌患者CINV發(fā)生率。責任護士由于所包干的工作量超負荷[10]，使責任護士完成CINV風險評估及干預(yù)的工作受到限制。設(shè)置CINV專職護士，專職專責。一方面對于患者而言，護士有足夠的時間為乳腺癌患者提供量身定做的CINV護理，能在疾病診療過程中，及時準確地評估由于化療所致不良反應(yīng)的嚴重程度，同時能夠更加有效并且全面地為患者提供信息支持，真正使患者受益；另一方面，CINV專職護士積累有豐富的臨床經(jīng)驗及理論知識，進而預(yù)測乳腺癌癥患者的需求[11]，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量。

3.1專職護士實施CINV規(guī)范化全程管理可減輕CINV程度 研究結(jié)果表明，專職護士實施CINV規(guī)范化全程管理，能有效減輕CINV程度。專職護士崗位的設(shè)立，不僅加強了護理人員學(xué)習(xí)?？浦R的動力，還增強了學(xué)科之間的溝通交流以及專科疾病照護過程中的管理與協(xié)調(diào)能力。在CINV規(guī)范化全程管理中，連續(xù)跟蹤化療間歇期患者，與醫(yī)生、責任護士、患者保持持續(xù)的有效溝通。動態(tài)地向醫(yī)生提供患者信息，醫(yī)生根據(jù)提供的疾病資料，及時更新治療方案，使乳腺癌患者惡心嘔吐癥狀得到有效改善。另外，CINV專職護士采集相關(guān)疾病資料以及敏感指標，發(fā)現(xiàn)存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，及時反饋給CINV全程管理項目核心管理層。從CINV風險評估、CINV集束化策略實踐、收集疾病相關(guān)信息到質(zhì)量監(jiān)控，專職護士全程參與CINV規(guī)范化管理，保證乳腺癌患者接受準確的CINV評估和精準的集束化干預(yù)方案，從而降低了CINV發(fā)生率。

3.2專職護士參與CINV規(guī)范化全程管理可提高乳腺癌患者化療依從性 本研究結(jié)果顯示，觀察組化療依從性顯著高于對照組。化療所致不良反應(yīng)、患者疾病感知差、不良心理反應(yīng)等是影響化療患者依從性的主要因素[12]。本研究中CINV專職護士在CINV規(guī)范化全程管理過程中，為患者提供連續(xù)的治療和CINV全程支持方面的建議，強化其正確的乳腺癌疾病認知，提高患者疾病感知能力，從而使患者建立疾病康復(fù)的信心。而每輪化療周期前，CINV專職護士會隨訪化療過程中CINV高風險患者，并動態(tài)評估，采集疾病資料，提供信息咨詢，督促化療患者的康復(fù)管理，對提高患者治療依從性有不同程度的促進作用。

3.3CINV專職護士對乳腺癌化療患者提供全程、連續(xù)性專業(yè)照護，提高了患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組對治療措施、情感關(guān)心及疾病教育3個測評項目的滿意度顯著高于對照組。有文獻報道，提高患者滿意度關(guān)鍵點在于護士反應(yīng)、生活照顧、護理技術(shù)等指標[13]。另外，患者獲取的信息資源越多，患者的滿意度也將提升[14]。本研究中，CINV專職護士引導(dǎo)乳腺癌化療患者主動參與到康復(fù)管理中，如教會患者進行CINV自我評估，以及運用飲食、休息與運動及心理等綜合干預(yù)措施預(yù)防CINV發(fā)生，提高了患者的參與度。治療效果也是影響患者滿意度的重要因素，本研究通過CINV專職護士對乳腺癌化療患者提供全程、連續(xù)性專業(yè)照護，降低了CINV發(fā)生率，從而促進了患者滿意度的提升。

4 小結(jié)

本研究顯示，通過設(shè)立CINV專職護士工作崗位，參與乳腺癌CINV全程管理，能有效降低CINV發(fā)生率，提高乳腺癌患者的化療依從性和滿意度，改善臨床護理質(zhì)量。本研究存在的不足之處為，針對CINV專職護士工作質(zhì)量評價，缺乏系統(tǒng)的、標準化的測量工具，建議后續(xù)研究，根據(jù)?？圃O(shè)置的標準，進一步補充和完善CINV專職護士工作評價體系。