楊銳，陸箴琦，顧曉鋒

根據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計，2014年我國前列腺癌的發(fā)病率和病死率分別為9.80/10萬和4.22/10萬，在男性全部惡性腫瘤中分別居第6位和第9位[1]。我國大多數(shù)前列腺癌患者在初診時即為中晚期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，而內(nèi)分泌治療是晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的標準治療方案[2]，在臨床中應用廣泛。內(nèi)分泌治療通過減少體內(nèi)雄激素的生成或抑制雄激素與前列腺癌細胞作用，從而抑制腫瘤生長[3]。但內(nèi)分泌治療也會引起一系列雄激素缺乏相關不良反應，如性功能障礙、潮熱、疲乏、肌肉力量下降、體質(zhì)量增加、骨質(zhì)疏松、貧血、心血管系統(tǒng)不良反應，以及認知功能和情緒等方面的變化[4]，增加骨質(zhì)疏松、骨折、糖尿病、心血管疾病等不良事件的發(fā)生率[5]，影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，甚至降低患者的用藥依從性[6]，影響治療效果。癥狀評估是進行有效癥狀管理的第一步[7]，然而，目前國內(nèi)外尚缺乏專用于前列腺癌內(nèi)分泌治療患者雄激素缺乏相關不良反應的評估工具。老年男性癥狀量表(the Aging Males′Symptoms Scale，AMS)由德國學者Heinemann等[8]于1999年編制，主要用于評估40歲以上男性的雄激素缺乏癥狀嚴重程度與健康相關生活質(zhì)量，因此本研究擬將該量表用于評估前列腺癌內(nèi)分泌治療所引起的雄激素缺乏相關不良反應。我國臺灣學者于2007年將該量表翻譯形成繁體中文版本[9]，考慮到兩岸存在一定的語言文化差異，本研究對該量表的繁體中文版本進行文化調(diào)適形成簡體中文版本，并將其應用于前列腺癌內(nèi)分泌治療人群，測試其信效度以及在此人群中的適用性。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2019年4～7月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科門診就診的前列腺癌內(nèi)分泌治療患者230例為研究對象。納入標準：經(jīng)活檢或手術(shù)病理確診為前列腺癌；正在接受內(nèi)分泌治療；意識清楚，能獨立或在調(diào)查員的幫助下填寫問卷；自愿參加本研究。排除標準：正在接受放療或化療者；合并嚴重器質(zhì)性疾病。

1.2方法

1.2.1研究工具 AMS含17個條目，每個條目分為無癥狀、輕微、中度、嚴重、非常嚴重5個等級，分別計1～5分，總分17～85分，分數(shù)越高表明雄激素缺乏癥狀越嚴重，患者的健康相關生活質(zhì)量越低。AMS量表目前已被翻譯成30余種語言版本在世界各國得到廣泛使用，具有良好的信效度[10]。繁體中文版AMS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測信度為0.72[9]。本研究獲得AMS量表編制單位ZEG-Berlin學會授權(quán)使用。

1.2.2量表的文化調(diào)適 ①文化調(diào)適。由2名有泌尿外科工作經(jīng)驗的護理碩士研究生分別對繁體中文版AMS進行語言調(diào)適，由研究者進行匯總整理，形成簡體中文版AMS初稿。②專家咨詢。邀請10位泌尿外科診療及護理領域的研究者和工作者成立專家小組。專家的年齡33～51(40.10±6.06)歲，工齡5～31(15.20±8.07)年。學歷：本科5名，碩士1名，博士4名。職稱：主管護師4名，副主任護師4名，主任醫(yī)師1名，護理學院講師1名。由專家小組對量表初稿的條目內(nèi)容、語言表達習慣、是否需要增減條目等給出修改意見，并評定量表的內(nèi)容效度。③預調(diào)查。選取15例泌尿外科門診就診的前列腺癌內(nèi)分泌治療患者，向其解釋調(diào)查目的及意義，詢問患者在問卷填寫過程中的問題及對問卷條目的理解情況。④修訂。經(jīng)過專家咨詢和預調(diào)查結(jié)果，討論并修改7個條目，最終形成的簡體中文版AMS更加符合大陸人群的語言使用習慣。

1.2.3資料收集 采用面對面的調(diào)查方式，由患者自行填寫，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導語指導患者填寫問卷，無法閱讀者由調(diào)查員逐條口述條目內(nèi)容并客觀記錄患者評分。正式調(diào)查共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷221份，有效回收率為96.1%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 使用Excel和SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學分析。采用項目分析法檢驗各條目的可靠程度；采用內(nèi)容效度和探索性因子分析評價量表的效度；采用內(nèi)部一致性和折半信度評價量表的信度。本研究采用極端組法和同質(zhì)性檢驗法進行項目分析。將量表測驗總分進行高低排序，比較高分組(前27%)與低分組(后27%)各條目均分差異情況，保留差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的條目。同質(zhì)性檢驗法是計算各條目得分與量表總分的相關系數(shù)，若條目得分與總分的相關系數(shù)未達顯著水平(P>0.05)，或兩者為低度相關(相關系數(shù)r<0.40)，則表示條目與整體量表的同質(zhì)性不高。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料 221例患者年齡45～83(68.57±7.14)歲；城市居民169例，農(nóng)村居民52例。文化程度：大專以上112例，高中/中專及以下者109例；已婚216例，喪偶5例。病程最短1個月，最長16年，平均1.99年；已發(fā)生轉(zhuǎn)移114例；既往已接受手術(shù)176例，已接受放療31例，已接受化療21例；接受內(nèi)分泌治療時間最短1個月，最長16年，平均1.87年；單獨藥物去勢治療11例，單獨手術(shù)去勢治療7例，最大限度雄激素阻斷治療167例，新型內(nèi)分泌治療35例，單獨抗雄激素治療1例；血清前列腺特異性抗原水平<0.2 ng/mL者84例，0.2～4.0 ng/mL者80例，>4.0 ng/mL者57例；血清睪酮水平達到去勢標準(血清睪酮值<0.5 ng/mL)210例。

2.2簡體中文版AMS的項目分析 ①極端組法。除條目12外，其余條目高低分組的均分差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，有較好的鑒別度。②各條目得分與總分的相關系數(shù)均達顯著水平(均P<0.01)。其中條目14與總分的相關系數(shù)為0.363，其余條目與總分的相關系數(shù)為0.403～0.764。經(jīng)專家討論，條目12和條目14對于評估前列腺癌內(nèi)分泌治療患者雄激素缺乏癥狀具有一定的臨床意義，因此暫保留這2個條目進行進一步分析。

2.3簡體中文版AMS的效度

2.3.1內(nèi)容效度 經(jīng)專家評定，各條目CVI為0.80～1.00，量表總CVI為0.95。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 簡體中文版AMS的KMO值為0.846，Bartlett′s球形檢驗結(jié)果顯示，χ2=2276.837，P<0.01，適合進行因素分析。采用主成分分析和最大變異法提取特征值大于1的3個公因子，累積方差貢獻率為60.801%。除條目14外，其余各條目的共同性均>0.2，因子載荷值均>0.4，各條目的因子載荷值見表1。原量表的條目12“感到已經(jīng)過了人生的高峰期”由性癥狀歸屬到軀體癥狀，條目13“感到筋疲力盡，似乎掉進谷底一樣”由心理癥狀歸屬到軀體癥狀。

2.4簡體中文版AMS的信度 總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.871，Guttman折半系數(shù)為0.748；量表的軀體癥狀、心理癥狀、性癥狀3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.832、0.829、0.764，Guttman折半系數(shù)分別為0.751、0.730、0.733。

3 討論

3.1簡體中文版AMS的信效度分析 本量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.871，Guttman折半系數(shù)為0.748，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性。經(jīng)10位熟悉相關領域的專家評定，各條目CVI為0.80～1.00，量表總CVI為0.95，說明量表具有較好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度反映了研究工具與其所依據(jù)的理論或概念框架間的相結(jié)合程度[11]。本研究提取3個公因子，分別為軀體癥狀、心理癥狀和性癥狀，與原量表基本一致。但研究結(jié)果顯示條目14“胡須生長變慢”共同度<0.20，理論上應予以刪除。量表設計者在德國人群中應用檢驗量表效度時，同樣發(fā)現(xiàn)條目12“感到已經(jīng)過了人生的高峰期”和條目14“胡須生長變慢”的因子載荷較低，但由于刪除條目后會改變量表的結(jié)構(gòu)和評分標準，因此保留了這2個條目[12]。考慮到條目具有一定的臨床意義，并且筆者在咨詢專家及原量表編制單位的意見后，選擇保留這2個條目。此外，研究結(jié)果顯示原量表的條目12“感到已經(jīng)過了人生的高峰期”由性癥狀歸屬到軀體癥狀，條目13“感到筋疲力盡，似乎掉進谷底一樣”由心理癥狀歸屬到軀體癥狀，其原因考慮與量表應用于不同人群有關。原始研究調(diào)查人群為40歲以上健康男性，而本研究將量表應用于正在接受內(nèi)分泌治療的前列腺癌患者中，該人群的軀體癥狀更為顯著，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，今后仍需大樣本研究來驗證這一點。

表1 簡體中文版AMS的因子載荷矩陣

3.2簡體中文版AMS在前列腺癌內(nèi)分泌治療患者中的適用性和應用前景 前列腺癌在國內(nèi)外均好發(fā)于50歲以上老年男性，罕見于40歲以下男性[13-14]；前列腺癌患者使用內(nèi)分泌治療的目的在于降低體內(nèi)雄激素水平達去勢標準，因此可產(chǎn)生一系列雄激素缺乏相關不良反應。而AMS主要用于評估40歲以上男性的雄激素缺乏癥狀嚴重程度與健康相關生活質(zhì)量。因此，基于量表的研究人群和研究目的，并且根據(jù)本研究結(jié)果，簡體中文版AMS在前列腺癌內(nèi)分泌治療患者中應用具有較好的信效度，可見簡體中文版AMS適用于前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的雄激素缺乏癥狀與健康相關生活質(zhì)量的評估。

內(nèi)分泌治療以往作為晚期/轉(zhuǎn)移性前列腺癌的標準治療方案，而近年來也越來越多地被用于中高危局限性前列腺癌的新輔助或輔助治療中[15]。相較于其他惡性腫瘤，前列腺癌患者的生存期相對較長，即使是遠處轉(zhuǎn)移性前列腺癌，其5年相對生存率也能達到30%，而非轉(zhuǎn)移性前列腺癌的5年相對生存率可達99%以上[16]。因此，在腫瘤治療過程中，治療所產(chǎn)生的不良反應以及患者的生活質(zhì)量也越來越受到重視。然而目前國內(nèi)外尚缺乏專門用于評價前列腺癌內(nèi)分泌治療患者雄激素缺乏癥狀的量表。

AMS先后被用于雄激素缺乏癥狀的評估、睪酮替代治療的效果評價、遲發(fā)性性腺功能減退的篩查等，近年來有部分國外學者將其應用于前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的雄激素缺乏癥狀評估。Cheung等[17]使用AMS評價前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的健康相關生活質(zhì)量，結(jié)果內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療的患者，其健康相關生活質(zhì)量顯著低于單獨放療的患者(P<0.01)。Micheal等[18]使用AMS評估前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的雄激素缺乏癥狀，結(jié)果顯示3個月后的評分顯著高于基線水平，雄激素缺乏癥狀較基線水平更嚴重(P<0.01)，同時研究者建議使用AMS常規(guī)評估前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的雄激素缺乏癥狀。綜上所述，AMS量表在前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的雄激素缺乏相關不良反應的癥狀評估中具有良好的應用前景。

4 小結(jié)

簡體中文版AMS具有較好的信效度，適用于我國大陸地區(qū)前列腺癌內(nèi)分泌治療患者雄激素缺乏相關不良反應的癥狀評估。但本研究由于在門診進行，因條件限制而未對患者進行重復調(diào)查，因此未檢驗量表的重測信度。另外，由于目前國內(nèi)外尚缺乏成熟的專門用于評估前列腺癌內(nèi)分泌治療患者雄激素缺乏相關不良反應的量表，因此本研究未檢驗AMS的校標關聯(lián)效度。今后仍需其他研究者來完善補充這部分研究數(shù)據(jù)。