韓燕紅，許珂，柳麗娜，吳曉燕

2018年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肺癌發(fā)病率及病死率均處于首位，分別占癌癥總發(fā)病人口及死亡人口的11.6%和18.4%[1]。肺癌惡性程度高、起病隱匿，多數(shù)患者診斷時(shí)已錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。放化療是臨床常用的治療肺癌的有效專(zhuān)科治療方法，化療甚至由輔助性治療發(fā)展為主導(dǎo)性治療。細(xì)胞毒性化療藥物及放射線同時(shí)殺滅正常機(jī)體細(xì)胞，使患者承受?chē)?yán)重的治療引起的癥狀困擾。由于缺乏治療相關(guān)性癥狀(Therapy-related Symptoms)的特異性測(cè)評(píng)工具，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的腫瘤患者的癥狀包括腫瘤本身發(fā)展引起的癥狀及治療相關(guān)性癥狀。補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)(Complementary and Alternative Medicine，CAM)又稱(chēng)為替代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)和民間醫(yī)學(xué)以及非正統(tǒng)醫(yī)學(xué)，作為主流醫(yī)學(xué)的輔助治療手段，被廣泛應(yīng)用于緩解腫瘤患者的各類(lèi)癥狀，具有經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。Smith等[4]呼吁腫瘤科護(hù)士積極收集各類(lèi)患者認(rèn)為有效的癥狀控制方法。鑒此，筆者采用特異性量表調(diào)查分析肺癌患者自評(píng)的放化療引起的癥狀及有效緩解各種癥狀的自我護(hù)理方法，旨在為肺癌患者的癥狀管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后，采用便利抽樣法選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心及十堰市太和醫(yī)院腫瘤科住院的肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011版)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；②根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟2009年頒布的第7版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)判斷為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③年齡18～80歲；④卡氏評(píng)分≥60分；⑤至少接受放射治療或化療，且治療時(shí)間≥2周；⑥無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑦知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙性疾??；②保護(hù)性醫(yī)療者；③身體極度虛弱無(wú)法完成調(diào)查者；④伴有其他終末期疾病或肺結(jié)核者。共有效調(diào)查患者302例，其中男220例，女82例。年齡20～歲36例，45～歲146例，60～80歲120例。文化程度為小學(xué)及文盲85例，中學(xué)/中專(zhuān)161例，大專(zhuān)以上56例。在婚278例;有宗教信仰6例。人均月收入<1 000元29例，1 000～元260例，≥5 000元13例。城鎮(zhèn)醫(yī)保21例，新農(nóng)合128例，職工醫(yī)保146例，其他7例；無(wú)子女7例，1個(gè)96例，2個(gè)124例，3個(gè)51例，≥4個(gè)24例。治療時(shí)間(首次肺癌治療至調(diào)查時(shí))0.5～月60例，3～月86例，6～月65例，12～月69例，36～72月22例；Ⅱ期19例，Ⅲ期94例，Ⅳ期189例。肺癌術(shù)后71例；放療48例，化療101例，放化療153例?？ㄊ显u(píng)分為60分44例，70分84例，80分74例，90分82例，100分18例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：包括人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)保形式、宗教信仰、子女?dāng)?shù)目)及疾病相關(guān)資料(TNM分期、治療時(shí)間、是否手術(shù)、治療方案)，詢問(wèn)患者并查閱病歷核實(shí)。②卡氏評(píng)分量表[5]：綜合評(píng)價(jià)患者的健康狀況，得分越高表明健康狀況越好。本研究預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部分病歷中并未記錄患者的卡氏評(píng)分，故統(tǒng)一按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者評(píng)分。③治療相關(guān)性癥狀列表(Therapy-Related Symptoms Checklist，TRSC)[6]：共25個(gè)自評(píng)式條目(并列出其他癥狀)，包含14個(gè)主要成分。調(diào)查患者自上個(gè)治療周期及之后曾出現(xiàn)過(guò)的癥狀及嚴(yán)重程度。采用5級(jí)評(píng)分，由“無(wú)癥狀”到“非常嚴(yán)重”的癥狀依次賦0～4分。本研究使用Williams等[7]漢化的TRSC，Cronbach′s α系數(shù)為0.812。④緩解癥狀的自理方法量表(Symptom Alleviation: Self-care Methods tool，SA:SCM)，由Williams等[8]于2006年研制，通常與TRSC配套使用，了解患者采用的有效緩解25種癥狀的自我護(hù)理方法。本研究使用Williams等[7]漢化的中文版SA:SCM。

1.2.2資料收集方法 研究者對(duì)2名資料收集員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。獲得知情同意后當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)和回收問(wèn)卷。本研究共調(diào)查患者326例，回收有效問(wèn)卷302份，有效回收率92.64%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，各種癥狀評(píng)分不服從正態(tài)分布，用M(P25，P75)表示，并采用內(nèi)容分析法[9]分析有效緩解各種癥狀的自我護(hù)理方法。

2 結(jié)果

2.1肺癌患者TRSC中各種治療相關(guān)性癥狀嚴(yán)重程度及發(fā)生率 見(jiàn)表1。

2.2其他癥狀發(fā)生情況 患者還表示承受29種其他治療相關(guān)性癥狀困擾見(jiàn)表2。

2.3肺癌患者緩解癥狀的自我護(hù)理方法 共收集400多種患者認(rèn)為能有效緩解各種治療相關(guān)性癥狀的方法，綜合歸類(lèi)見(jiàn)表3。

表1 肺癌患者TRSC中各種癥狀嚴(yán)重程度及發(fā)生率(n=302)

注：*65例患者未填寫(xiě)此項(xiàng)，總數(shù)按照237例計(jì)算。

表2 肺癌患者其他治療相關(guān)性癥狀出現(xiàn)情況(n=302)

表3 患者認(rèn)為可有效緩解各種癥狀的自我護(hù)理方法

注：方法超過(guò)3種者僅列出最有效的前3種。

3 討論

3.1肺癌患者承擔(dān)著較嚴(yán)重的治療相關(guān)性癥狀負(fù)擔(dān) 表1結(jié)果顯示，肺癌患者自評(píng)的嚴(yán)重程度及發(fā)生率排前4位的治療相關(guān)性癥狀為感覺(jué)疲乏、食欲下降、惡心和脫發(fā)，發(fā)生率均在70%以上。Williams等[10]對(duì)患癌兒童治療相關(guān)性癥狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100%接受化療的患兒出現(xiàn)惡心癥狀。錢(qián)立晶等[11]采用化療相關(guān)性味覺(jué)改變量表調(diào)查腫瘤化療患者的味覺(jué)改變發(fā)現(xiàn)，平均分為4.33±2.57(總分10分)，處于輕中度味覺(jué)改變。表1還顯示，超過(guò)50%患者出現(xiàn)的癥狀有13種。Williams等[12]采用TRSC在美國(guó)的調(diào)查顯示，超過(guò)40%患者出現(xiàn)其中12種癥狀，且超過(guò)1/3患者出現(xiàn)其中17種癥狀。Williams等[13]采用兒童版TRSC量表對(duì)泰國(guó)腫瘤患兒的調(diào)查顯示，42%～95%患兒出現(xiàn)其中18種癥狀。

表2顯示，肺癌患者還受到29種其他癥狀的困擾，其中發(fā)生率最高的7種癥狀依次為頭暈、腹瀉、打嗝、口干、貧血、水腫、煩躁。Williams等[7]采用TRSC量表對(duì)中國(guó)香港和西安的腫瘤患者調(diào)查顯示，放化療患者還出現(xiàn)腹瀉、打嗝及感覺(jué)頭暈3種癥狀，化療者還出現(xiàn)腹瀉、打嗝、感覺(jué)頭暈、舌頭麻木、體質(zhì)量增加或水腫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降6種癥狀，放療患者還出現(xiàn)腹瀉、手臂和腿感覺(jué)虛弱和感覺(jué)頭暈3種癥狀?；純哼€出現(xiàn)胃痙攣、胃灼熱、胸痛、頭痛和對(duì)聲光敏感5種其他癥狀[10]。當(dāng)腫瘤患者疲乏時(shí)臥床增多，可能引起直立性低血壓，故出現(xiàn)頭暈。本研究部分患者甚至提及頭暈根本無(wú)法站立。故護(hù)士及家屬需重視并防止放化療引起的頭暈導(dǎo)致跌倒等不良事件發(fā)生，如引導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)。腹瀉和打嗝可能是化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)，如當(dāng)患者出現(xiàn)惡心時(shí)可能會(huì)伴隨打嗝。口干和聲音嘶啞可能是放療引起的不良反應(yīng)，如放療影響唾液分泌及引起放射性咽喉炎。煩躁和記憶力下降則可能是放化療引起的精神神經(jīng)反應(yīng)，如Williams等[13]發(fā)現(xiàn)接受放化療的腫瘤患兒出現(xiàn)明顯的易激怒癥狀。貧血是因?yàn)榉呕熞鸸撬枰种?，貧血?huì)引起患者疲乏，且通過(guò)休息無(wú)法緩解或恢復(fù)，從而影響患者的治療信心及依從性，貧血甚至可能引起腫瘤侵襲性加強(qiáng)及耐藥性，降低治療效果[14]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視腫瘤患者治療引起的貧血癥狀。

3.2多種自我護(hù)理方法可緩解肺癌患者治療引起的癥狀

表3顯示，患者認(rèn)為多種自我護(hù)理方法可有效緩解患者治療引起的癥狀。以替代醫(yī)學(xué)分類(lèi)系統(tǒng)[7，10，15-16]作為框架，綜合相關(guān)文獻(xiàn)，肺癌患者緩解癥狀的自我護(hù)理方法分為以下6類(lèi)。

3.2.1飲食/營(yíng)養(yǎng)/生活方式改變 這是腫瘤患者采取的最主要緩解治療相關(guān)性癥狀的有效自理方法[7-8，10，12，17-18]，包括食物型態(tài)、進(jìn)食習(xí)慣、吃新鮮蔬菜水果、進(jìn)食高蛋白食物、小睡、休息等。本研究也發(fā)現(xiàn)，多種治療相關(guān)性癥狀可以采用這些替代療法有效緩解，如放化療引起的味覺(jué)改變、食欲下降、惡心、嘔吐、體質(zhì)量下降、感覺(jué)疲乏、便秘可以通過(guò)調(diào)整飲食型態(tài)、結(jié)構(gòu)、種類(lèi)及增加活動(dòng)量等緩解；吞咽困難可以通過(guò)食用軟食或流食、細(xì)嚼慢咽及用吸管飲用液態(tài)食物及藥物等緩解；其他咳嗽、喉嚨疼痛、氣促等也可以部分通過(guò)飲食、營(yíng)養(yǎng)或生活方式改變緩解。

3.2.2心境/身體控制 也有稱(chēng)之為身心療法或精神-機(jī)體療法，包括閱讀、調(diào)整心情等。Brown等[19]提出，就算替代療法不能真正緩解疼痛等癥狀，但如果能夠減輕患者對(duì)疼痛等癥狀嚴(yán)重程度的感知，也可以認(rèn)為其改善癥狀。本研究也收集了各種有效的身心療法，如轉(zhuǎn)移注意力可以緩解疼痛。Williams等[10]也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移注意力是緩解腫瘤患兒多種治療相關(guān)性癥狀的有效方法；深呼吸可以緩解嘔吐，各種放松療法、戶外活動(dòng)可以緩解睡眠困難。多種心境/身體控制方法可以有效緩解治療引起的精神心理方面的癥狀，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入探索。

3.2.3生物治療 生物治療主要是各種維生素，Williams等[10]發(fā)現(xiàn)每天使用維生素B12和維生素C可以有效緩解腫瘤化療患兒發(fā)熱，而服用各類(lèi)維生素有利于緩解治療引起的睡眠困難、食欲下降、味覺(jué)改變、惡心、喉嚨疼痛等癥狀[7]。本研究5例患者提及服用維生素可以緩解放化療引起的疲乏，可能因?yàn)榫S生素B1參與人體能量代謝，特別是糖代謝，補(bǔ)充維生素可以緩解因維生素缺乏引起的食欲不振、肌肉軟弱無(wú)力等癥狀，從而緩解疲乏感覺(jué)。

3.2.4中醫(yī)治療 包括針對(duì)各種癥狀的中藥調(diào)理和中醫(yī)技術(shù)。Williams等[7]發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者使用中藥調(diào)理緩解了放化療引起的便秘、睡眠困難、食欲下降、味覺(jué)改變等，打太極拳緩解睡眠困難等。本研究發(fā)現(xiàn)，較多患者通過(guò)各種中藥調(diào)理緩解氣促、感覺(jué)疲乏、睡眠困難等，通過(guò)中醫(yī)養(yǎng)生活動(dòng)緩解疲乏及睡眠困難等，按摩等中醫(yī)技術(shù)緩解手指/腳趾麻木、皮膚改變及疲乏。中國(guó)是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)學(xué)科領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極發(fā)掘中醫(yī)藥及中醫(yī)技術(shù)，并探索將其應(yīng)用于緩解各種癥狀，但需注意各種療法與疾病、藥物及食物的相輔相克性，應(yīng)咨詢中醫(yī)師后使用。

3.2.5處方藥 與多項(xiàng)相關(guān)研究[7-8，10，12]一致，本研究也發(fā)現(xiàn)部分患者使用處方藥緩解相應(yīng)的癥狀，嘔吐、疼痛、咽喉疼痛、出血等癥狀首選處方藥。

3.2.6其他方法 本研究還收集了一些其他緩解癥狀的方法，如應(yīng)用冷熱療法緩解各種癥狀：熱敷緩解下頜疼痛、熱敷緩解靜脈化療給藥處疼痛等。在指導(dǎo)患者進(jìn)行冷熱療法時(shí)需注意防止?fàn)C傷或凍傷，尤其是對(duì)于感知覺(jué)障礙的患者。

綜上所述，肺癌患者承擔(dān)著各種較嚴(yán)重的治療相關(guān)性癥狀負(fù)擔(dān)，患者自評(píng)多種方法可以緩解放化療引起的癥狀。筆者發(fā)現(xiàn)，盡管本研究樣本量尚可，確實(shí)收集了多種緩解癥狀的替代療法，但與國(guó)外其他同類(lèi)研究[8，10，20]比較，提出各種有效自我護(hù)理方法的患者例數(shù)并不多，多數(shù)患者認(rèn)為應(yīng)理所當(dāng)然承擔(dān)這些癥狀，更不知道如何緩解自身癥狀。因此，護(hù)理人員應(yīng)糾正患者的認(rèn)知偏差，告知患者治療相關(guān)性癥狀可預(yù)防可控制，并且基于循證收集各種有效的替代療法，鼓勵(lì)患者提高自理能力，減輕其癥狀困擾。