柏翰林，向超，陳騫，陳路，蔚芃

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

髖臼骨折是復雜的關節(jié)內損傷，易發(fā)生于涉及高能量鈍性創(chuàng)傷的青年患者和在骨質疏松背景下低能量損傷的老年骨質疏松患者[1]。但即使關節(jié)面幾乎到達解剖復位，術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率也高達20%～30%[2]。引起的因素有：骨折復位不良、關節(jié)軟骨受損、內固定物進入關節(jié)等，其中骨折的復位不良是主要因素[3]。創(chuàng)傷性關節(jié)炎多伴髖關節(jié)的疼痛和功能障礙，使得關節(jié)功能喪失。為了更好地了解全髖關節(jié)置換(total hip replacement，THA)治療髖臼骨折術后繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的臨床療效，選擇本院2010年7月至2014年7月收治的該類患者24例(24髖)，行THA治療，經(jīng)定期隨訪，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男16例，女8例；年齡22～65歲，平均(35.80±9.62)歲；左14例，右10例。受傷機制：車禍傷17例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷3例。骨折Letournel & Judet[4]分型，前柱骨折4例，后壁并后柱骨折6例，橫形骨折5例，橫形并后壁骨折4例，“T”形骨折2例，雙柱骨折3例。內固定手術入路：前側入路4例，后側入路14例，混合入路6例。異位骨化Brooker分型[5]，內固定術后2例出現(xiàn)I型異位骨化，3例出現(xiàn)Ⅱ型異位骨化，余19例未出現(xiàn)異位骨化。髖臼骨缺損Paprosky分型[6]，ⅡA型17例，ⅡB型5例，ⅡC型2例。內固定手術與THA相隔3～110個月，平均(49.00±4.87)個月。臨床表現(xiàn)為：不同程度的關節(jié)疼痛、活動受限、跛行、下肢短縮等癥狀。影像學檢查證實為內固定術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎，其中5例伴有股骨頭壞死，3例合并關節(jié)半脫位。

1.2 術前準備 術前常規(guī)行髖部X線和髖關節(jié)CT及三維重建檢查，入院查血常規(guī)、生化指標、血沉、C反應蛋白、白介素-6等指標。術前全部病例經(jīng)查體、影像學檢查、實驗室檢查、ECT、髖關節(jié)穿刺、術中冰凍切片(多點)等排除髖關節(jié)感染。術前需完善相關檢查排除感染及評估：(1)骨折的定位；(2)骨缺損的定位及程度；(3)是否需要植骨及方式；(4)患者的骨質條件；(5)雙下肢長度差異；(6)異位骨化程度；(7)髖臼的重建方式及假體的選擇。

1.3 手術方法 手術入路均采用后外側入路。術中適當松懈，去除骨贅及瘢痕，盡量顯露坐骨神經(jīng)，避免神經(jīng)被牽拉和壓迫，防止損傷坐骨神經(jīng)[7]。根據(jù)骨缺損的范圍決定處理方式；適當處理異位骨化及內固定物。摩擦界面可選擇陶對陶或陶對聚乙烯，臼杯外展角為40°～45°，前傾角為15°～20°(若摩擦界面為陶對陶則可適當增加前傾角，預防脫位)，股骨柄保持約15°前傾角。

1.4 術后處理 術后常規(guī)預防感染、鎮(zhèn)痛、抗凝，預防下肢深靜脈血栓形成，適當功能鍛煉。術后第1天起口服吲哚美辛并持續(xù)8周以防止異位骨化發(fā)生。24例患者中，3例患者髖臼進行結構性植骨，該類患者假體初始穩(wěn)定性差，故患肢需不負重活動6周，6周后植骨穩(wěn)定，臼杯骨長入方可部分負重，完全負重時間需根據(jù)植骨情況而定，其余患者2～3 d開始完全負重活動。

1.5 療效評定 包括術前和末次隨訪時Harris[8]評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、影像學檢查及末次隨訪時髖關節(jié)功能。影像學評估內容包括假體壓配效果以及假體生物學固定效果[9]，按照Engh固定/穩(wěn)定標準[10]評定，異位骨化采用Brooker分級標準，末次隨訪時關節(jié)活動度與術前比較。

2 結 果

2.1 臨床功能評價 24例均順利完成手術，手術時間67～136 min，平均(101±7)min；術中出血量110～410 mL，平均(200±30)mL；術后引流量50～305 mL，平均(160±45)mL；術后輸血量0～3 U，平均(1.54±1.3)U。24例患者未出現(xiàn)術后感染、血管損傷、關節(jié)脫位等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為踝關節(jié)背伸功能減弱，經(jīng)口服甲鈷胺等藥物及針灸半年后恢復。2例患者術后出現(xiàn)深靜脈血栓，分別為脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后癥狀消失。2例發(fā)生異位骨化，根據(jù)Brooker分級標準Ⅰ、Ⅱ級各1例，2例患者均無臨床癥狀，未處理。所有病例至末次隨訪時未出現(xiàn)假體松動、感染等需要翻修的情況。24例均獲得隨訪，隨訪時間6～37個月，平均(26.2±8.7)個月。末次隨訪時Harris評分為78～93分，平均(86.7±4.64)分。其中>80分22例，優(yōu)良率達到91.7%，與術前(42.7±5.92)分相比，差異有統(tǒng)計學意義(t=-29.19，P<0.05)，髖關節(jié)功能得到明顯改善。末次隨訪時VAS評分0～3分、平均(1.58±0.72)分，與術前6～10分、平均(8.0±1.08)分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=24.42，P<0.05)。

2.2 影像學檢查評價 末次隨訪時，假體的位置和假體同周圍的正常骨質連接較好，沒有感染、假體下沉及松動等征象發(fā)生。進行植骨的位置愈合良好，無吸收、溶解等現(xiàn)象。內固定螺釘無松動。

2.3 髖關節(jié)功能評價 末次隨訪時，關節(jié)活動度較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 術前與末次隨訪髖關節(jié)活動范圍比較

2.4 典型病例 22歲男性患者，因車禍傷入院。入院診斷：(1)左側髖臼骨折(Letournel & Judet分型：雙柱骨折)；(2)雙側恥骨上下支骨折；(3)右側坐骨支骨折；(4)骶骨骨折(Denis分型：Ⅱ型)；(5)左側坐骨神經(jīng)損傷；(6)重度貧血。行髂前上棘骨盆外支架臨時穩(wěn)定前環(huán)骨折，外固定后第6天經(jīng)髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路行雙柱骨折切開復位內固定，內固定術后6個月左髖出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎合并股骨頭壞死，二次手術行THA，術后假體位置良好，術后24個月隨訪人工髖關節(jié)功能良好(見圖1～5)。

3 討 論

髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎會導致關節(jié)疼痛、畸形、下肢短縮、跛行等癥狀，影響患者的生存質量[11]。內固定術后出現(xiàn)關節(jié)疼痛，活動受限，下肢短縮明顯，X線提示關節(jié)間隙狹窄消失或股骨頭壞死塌陷，影響生活及工作，均有手術指證[12]。以下是24例病例治療過程中的心得與體會。

3.1 術前準備 術前應完善相應的影像學檢查，包括骨盆片、股骨全長正側位片、CT二維及三維重建等，根據(jù)檢查結果，初步選擇假體類型、摩擦界面、型號；判斷髖臼側骨缺損情況，是否需要進行重建及方式；術前需排除感染，完善血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、白介素-6、髖關節(jié)反復穿刺等相關檢查。若存在感染需先選用敏感抗生素治療，必要時行清創(chuàng)、抗生素骨水泥間隔器植入，感染控制后二期行THA。

圖1 X線片示髂前上棘骨盆外支架臨時穩(wěn)定前環(huán)骨折

圖2 內固定術后1個月X線片示關節(jié)間隙基本正常，股骨頭形態(tài)良好

圖3 術后6個月X線片示左側髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎合并股骨頭壞死

圖4 THA術后6個月X線片示假體位置良好，無假體下沉、松動等并發(fā)癥

圖5 術后24個月X線片示假體位置良好

3.2 手術入路 手術入路的選擇要綜合考慮：(1)初次內固定入路；(2)內固定物的位置；(3)異位骨化程度及位置；(4)骨缺損處理方案；(5)是否合并坐骨神經(jīng)損傷等。本組均采用后外側入路，優(yōu)勢在于：較好地顯露髖臼，利于后壁植骨重建，容易把握假體安置位置。但若存在骨折嚴重畸形愈合、骨不連、嚴重異位骨化等情況，則需根據(jù)具體情況采取合適的入路。

3.3 內固定物的處理 目前對于內固定物的處理存在爭議。內固定物留在體內，易磨損、腐蝕、出現(xiàn)化學反應，引起坐骨神經(jīng)痛等并發(fā)癥[13]。如與假體接觸，可能導致假體不穩(wěn)，甚至松動。當內固定物不影響髖臼磨削和假體安裝時，可不予取出[14]。我們的經(jīng)驗是：若內固定物位于后方，通常其會影響髖臼磨削和假體安裝，可直接通過后外側入路一并取出，若螺釘取出困難，可以使用高速磨鉆將螺釘反向打磨至深處，也可使用高扭矩的動力系統(tǒng)配合新的髖臼銼將螺釘削平，再加以適當自體骨顆粒壓緊覆蓋；若內固定物位于前方，則不建議取出，以免引起出血過多、手術時間延長等問題。本組4例術中取出部分內固定物。

3.4 異位骨化的處理 異位骨化發(fā)生的原因尚未明確，可能與術中骨膜剝離范圍、軟組織損傷程度重、內固定的取出有關[15]。Brooker Ⅰ、Ⅱ型可不予以特殊處理；Brooker Ⅲ、Ⅳ型骨化組織需進行切除(BrookerⅢ、Ⅳ型骨化組織與正常骨組織無法區(qū)別，切除較困難，可將內固定物可以作為界線，以此區(qū)分骨化組織和正常骨組織)。對異位骨化的預防比較公認的方法是放射治療以及服用吲哚美辛[16]，通過阻止前列腺素的合成，抑制間充質細胞向成骨細胞分化[17]。異位骨化重在預防，應盡量減少手術時間，大量沖洗傷口，減少創(chuàng)傷[18]。

3.5 髖臼重建與假體選擇 該類患者往往伴有髖臼骨折的畸形愈合及髖臼的中心性缺損，故髖臼的重建是手術成功的關鍵。重建髖臼原則是恢復骨量和髖關節(jié)的旋轉中心，重建骨盆環(huán)及髖臼的連續(xù)性，確保人工臼面有足夠骨性覆蓋，并盡量增加關節(jié)的負重面積[19-20]。

腔隙型骨缺損：如果骨缺損<25 mm，選擇自體顆粒骨植入；若缺損>25 mm，則需要結構性植骨；若缺損已影響髖臼假體的穩(wěn)定性，可選擇超大髖臼杯或髖臼加強環(huán)重建髖臼。節(jié)段型骨缺損：若只涉及小部分髖臼緣，未影響假體的穩(wěn)定性，可不予處理；若涉及髖臼頂或內壁較大部分，影響髖臼杯穩(wěn)定性時，需結構性植骨(可選擇自體股骨頭、自體髂骨、同種異體骨、鉭金屬墊塊等)?；旌闲凸侨睋p：少數(shù)髖臼上方合并了前方或后方的節(jié)段型缺損，可選擇組配式顆粒骨聯(lián)合鈦網(wǎng)、鉭金屬翻修杯等方式來重建。3D打印技術能根據(jù)患者的個體情況設計假體的大小及形狀，通過更為詳細的術前設計來減少手術時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。本組24髖髖臼采用非骨水泥型金屬杯臼重建20例；14髖進行植骨，其中結構性植骨3例(均為自體髂骨)，顆粒打壓植骨7例，加強環(huán)配合松質骨植骨4例。

假體的選擇需要根據(jù)患者的骨質、年齡、骨缺損情況及植骨方法等綜合考慮[22]。近年來非骨水泥假體髖臼重建治療內固定失敗的髖臼骨折取得了較好的臨床效果，但我們認為該類患者因髖關節(jié)疼痛、活動受限，患側髖關節(jié)活動量低，導致患肢骨質條件差，術中松質骨極易被壓緊且難以回復，從而不能提供良好的壓配力[23]，所以當患肢存在嚴重的骨質疏松、嚴重骨盆不連續(xù)、嚴重節(jié)段性骨缺損時，需要考慮使用骨水泥假體，其余情況可選擇非骨水泥型金屬臼杯重建髖臼。

3.6 下肢長度的恢復 國外文獻[24]報道THA術后雙下肢不等長的發(fā)生率約16%，其差異超過1.5 cm便會引起跛行及坐骨神經(jīng)痛等癥狀。國內研究表明[25]，術后股骨頸的短縮會降低外展肌力臂，從而導致外展肌無力，引起不同程度的跛行。長時間的下肢短縮會引起步態(tài)畸形、骨盆傾斜及髖腰綜合征的發(fā)生[26]，故手術應盡量恢復患者下肢的長度，矯正患肢因短縮而產(chǎn)生的畸形步態(tài)。

THA治療該類疾病可以改善關節(jié)功能，提高生活質量。但充分準備、精細操作及正確的髖臼重建方式是手術成功的關鍵。本研究的不足之處：病例數(shù)相對較少，且隨訪時間較短，尚需積累更多病例，遠期效果需要更長的隨訪時間來證實。