陳連勇，茹浩浩，楊 星，閆雙群，陳金甌，楊 蕊，陳 濤，許 琳

（云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所，云南昆明 650022）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2018 年全球結(jié)核病報(bào)告[1]，2017 年全球新發(fā)結(jié)核病患者1 000 萬例，結(jié)核病患者死亡人數(shù)為130 萬例，是全球10 大死亡原因之一。耐藥結(jié)核病仍是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，據(jù)估計(jì)，2017 年有55.8 萬新發(fā)耐RFP 肺結(jié)核患者（Rifampicin resistance-tuberculosis，RR-TB），其中82%為耐多藥結(jié)核病患者（MDR-TB，指同時(shí)耐INH 和RFP 的結(jié)核病患者）。根據(jù)云南省2008 年至2010 年結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)核病耐藥率為37.91%，MDR 率為7.46%，結(jié)核病耐藥已成為結(jié)核病防治的重大挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步了解目前云南省結(jié)核病耐藥水平及特點(diǎn)，本研究收集了來自2016 年云南省32 個(gè)結(jié)核病耐藥監(jiān)測縣（區(qū)）分離的結(jié)核分枝桿菌，開展藥敏試驗(yàn)分析其耐藥情況，為耐藥結(jié)核病的防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2016 年1～12 月云南省32 個(gè)耐藥監(jiān)測縣（區(qū)）從涂陽肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本中分離的分枝桿菌菌株，同時(shí)收集結(jié)核病患者的基本信息。結(jié)核桿菌標(biāo)準(zhǔn)株（H37RV）由中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室提供。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 菌型鑒定操作方法參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]，對收集的分枝桿菌經(jīng)對硝基苯甲酸（PNB）和噻吩-2-羧酸肼（TCH）鑒別培養(yǎng)基生長試驗(yàn)，區(qū)分結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌（NTM），結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 藥物敏感性試驗(yàn)采用世界衛(wèi)生組織推薦的比例法[2]。試驗(yàn)藥物種類包括6 種抗結(jié)核藥物，其在培養(yǎng)基中的終濃度分別為：INH 0.2μg/mL，RFP 40 μg/mL，SM 4 μg/mL，EMB 2 μg/mL，OFX 2 μg/mL和KM 30 μg/mL。耐藥判斷標(biāo)準(zhǔn)：耐藥百分比＜1%者報(bào)告為敏感，≥1%為耐藥[2]。每批藥敏試驗(yàn)用H37RV 作為敏感對照，檢測含藥培養(yǎng)基質(zhì)量，若高稀釋度菌液在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20 個(gè)菌落，則從對照管傳代培養(yǎng)，重復(fù)試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 軟件。耐藥率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic 回歸對MDR 影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共有864 例涂陽肺結(jié)核患者納入本研究并獲得鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，其中18 例（2.08%）患者分離的菌株經(jīng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌而未納入分析，其余846 株為結(jié)核分枝桿菌，納入本次分析。

846 例肺結(jié)核患者中，來自云南省16 州（市）的32 個(gè)耐藥監(jiān)測縣（區(qū)），男女比例為2.78:1，平均年齡（43.41±16.59）歲（最小12 歲，最大85歲）。以漢族為主（513，60.64%），其次為彝族（104，12.29%）和傈僳族（44，5.20%）。57.80%患者為小學(xué)及以下文化程度，農(nóng)民患者占90.07%。初治患者749 例（88.53%），復(fù)治患者97 例（11.47%）。

2.2 總體耐藥情況分析

846 株結(jié)核分枝桿菌中，至少對一種抗結(jié)核藥物耐藥的有175 株，總耐藥率為20.69%（95%CI：17.96%，23.42%）。其中對一種抗結(jié)核藥物耐藥的菌株有119 例，單耐藥率為14.07%（95%CI：11.73%，16.41%），多耐藥菌株（對一種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時(shí)包括INH 和RFP）25 株，多耐藥率為2.96%（95%CI：1.82%，4.10%）；32株結(jié)核分枝桿菌經(jīng)藥敏試驗(yàn)顯示為MDR，MDR 率為3.78%（95%CI：2.49%，5.07%）。其中初治患者的MDR 率為2.94%（22/749），復(fù)治患者的MDR 率為10.31%（10/97），復(fù)治MDR 率顯著高于初治MDR 率（χ2=12.82，P＜0.01），見表1。

846 株菌對6 種抗結(jié)核藥物的耐藥率以耐INH最高（10.28%），耐藥率順位依次為INH、SM、RFP、KM、OFX、EMB。其中初治患者耐藥順位依次為INH、SM、RFP、KM、OFX、EMB。復(fù)治患者耐藥順位依次為INH、RFP、SM、EMB、KM、OFX，除EMB 外，初、復(fù)治耐藥率排位順序基本一致。復(fù)治患者對RFP 和EMB 的耐藥率顯著高于初治患者（P＜0.05），而初、復(fù)治患者對其它4種抗結(jié)核藥物的耐藥則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.3 耐藥菌株在初復(fù)治患者中的分布情況

將任一耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株按其來源的初、復(fù)治肺結(jié)核患者進(jìn)行分類，如表2 顯示，54 株對RFP 耐藥的菌株有40 株（74.07%）來源于初治肺結(jié)核患者，14 株來源于復(fù)治結(jié)核病患者。32 株MDR 菌株，有22 株來源于初治結(jié)核病患者，10株來源于復(fù)治結(jié)核病患者。耐藥菌株來源于初治結(jié)核病患者所占比例均高于復(fù)治患者，見表2。

表1 不同耐藥類型在初治和復(fù)治患者中的分布情況Tab.1 Distribution of different types of drug resistance in new TB patients and re-treated TB patients

表2 耐藥菌株的初、復(fù)治結(jié)核病患者來源情況Tab.2 The proportion of drug-resistant strains in new TB patients and retreated TB patients

2.4 耐RFP 菌株對INH 的耐藥情況

在846 株結(jié)核分枝桿菌中，對RFP 和INH 耐藥的菌株分別有54 和87 株。54 株耐RFP 的菌株中，同時(shí)耐INH（即MDR）的有32 株，占RFP耐藥菌株總數(shù)的59.26%（32/54），見表3，對INH敏感的有22 株（40.74%）。其中40 株來源于初治患者的耐RFP 菌株中，同時(shí)耐INH 的有22 株（55.0%），14 株來源復(fù)治患者的耐RFP 菌株中，同時(shí)耐INH 的有10 株（71.43%），初、復(fù)治間顯差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.16，P=0.282）。

表3 RFP 與INH 耐藥情況交叉表Tab.3 Cross table of RFP resistance and INH resistance

2.5 MDR 肺結(jié)核患者人群分布特征

846 例結(jié)核病患者中，男性患者M(jìn)DR 檢出率為3.86%，女性患者檢出率為3.57%；＜20 歲組MDR 檢出率最高為9.80%，60～歲組檢出率最低為2.86%；漢族患者M(jìn)DR 檢出率為4.09%，農(nóng)民患者M(jìn)DR 檢出率為3.54%，初治患者的MDR 檢出率為2.92%，復(fù)治患者M(jìn)DR 檢出率為10.31%。經(jīng)對肺結(jié)核患者M(jìn)DR 影響單因素分析，初、復(fù)治患者M(jìn)DR 檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而不同性別、年齡、民族、職業(yè)、學(xué)歷、居住地等的患者M(jìn)DR 檢出率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無顯著性差異（P＞0.05）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，復(fù)治患者是MDR 肺結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P=0.001），與初治患者相比，復(fù)治患者發(fā)生MDR 的風(fēng)險(xiǎn)是是初治患者的4.37 倍（95.0% CI：1.89～10.09），見表4。

表4 肺結(jié)核患者耐多藥影響因素分析Tab.4 Analysis of the risk factors for MDR-TB patients

3 討論

本研究覆蓋了全省16 州（市）的32 個(gè)耐藥監(jiān)測縣（區(qū)），結(jié)果在一定程度上可以反映云南省結(jié)核病耐藥現(xiàn)況。本次調(diào)查結(jié)果顯示結(jié)核病總耐藥率為20.69%，MDR 率3.78%，總耐藥率及MDR率均低于云南省2009 年至2010 年的全省第一次耐藥監(jiān)測水平[3]，也低于2007 年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果[4]，這可能與云南省自2002 年以來開始實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，結(jié)核病患者的管理措施做得較好，群眾對結(jié)核病的認(rèn)知水平逐步提高，在一定程度上遏制了耐藥結(jié)核病的流行與傳播。與其他省份相比，總耐藥率與浙江[5]相近，高于廣西[6]，而低于新疆[7]、吉林[8]和湖南[9]；MDR率與新疆[7]相近，低于浙江[5]、廣西[6]和湖南[9]等省份。

6 種抗結(jié)核藥物耐藥順位依次為INH（10.28%）＞SM（9.10%）＞RFP（6.38%）＞KM（2.48%）＞OFX（2.25%）＞EMB（1.65%），除EMB 的排位有明顯下降外，耐藥順位與既往耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致[3]。KM和OFX 的耐藥水平整體較低，說明氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的使用目前整體較規(guī)范。

RFP 是一種重要的一線抗結(jié)核藥物，對RFP耐藥會(huì)使一線抗結(jié)核藥物的療效明顯下降，抗結(jié)核治療的成本明顯增加，同時(shí)結(jié)核菌也會(huì)很快地發(fā)展為對INH 耐藥，形成MDR-TB。據(jù)報(bào)道90%的利福平耐藥株同時(shí)對異煙肼耐藥[10]，因此利福平耐藥被看作是MDR 的一個(gè)主要標(biāo)志，因而對RFP的耐藥篩查也作為MDR 的一種手段，利福平耐藥不再使用普通的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。而本研究顯示，耐RFP 菌株中同時(shí)耐INH 的率僅為59.26%，復(fù)治的比重高于初治（71.43%VS 55.0%）。這與Ullah[11]等報(bào)告基本一致，可能在耐藥率不同的地區(qū)，耐RFP 患者中，INH 的耐藥率存在差異。

研究表明，復(fù)治、不規(guī)律用藥是MDR-TB 產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素，而患者經(jīng)濟(jì)承受能力差，治療依從性差和用藥督導(dǎo)不到位等都易造成不規(guī)律用藥[9]。本研究中復(fù)治MDR 率顯著高于初治（P＜0.01），MDR 影響多因素Logistic 回歸分析結(jié)果也表明復(fù)治是MDR 肺結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而性別、年齡、民族、職業(yè)等因素不是患者M(jìn)DR 產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。另一方面，雖然復(fù)治患者的MDR 率遠(yuǎn)高于初治患者，但由于肺結(jié)核病患者中，大部分為初治肺結(jié)核患者，因而來源于初治的MDR 菌株數(shù)高于復(fù)治患者，如本研究中32 株MDR 中有22 株（68.75%）來源于初治患者，因此耐藥菌株傳播而導(dǎo)致的耐藥也不容忽視。相關(guān)研究也表明，耐藥結(jié)核分枝桿菌傳播是造成MDR-TB 流行的主要因素[12]。因此，在結(jié)核病的防治工作中，除規(guī)范結(jié)核病治療方式外，更應(yīng)加強(qiáng)傳染源控制，盡早發(fā)現(xiàn)耐藥病患者并規(guī)范化管理，開展結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣教，提高公眾對耐藥結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，從而減少耐藥結(jié)核病的傳播。