趙喜娟，楊明瑩，和 茵，錢陽(yáng)鳳，陶詩(shī)琪，張 江，蘇 艷

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部；2）神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101；3）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科；4）護(hù)理部，云南昆明 650118）

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，已成為我國(guó)成年人致殘、致死的首位病因[1]。而急性缺血性腦卒中（腦梗死）是腦卒中最常見(jiàn)的類型，約占60%～80%[2]。我國(guó)每年新發(fā)卒中患者約200 萬(wàn)人，約75%～80%會(huì)遺留運(yùn)動(dòng)、失語(yǔ)和吞咽功能障礙等不同程度的殘疾，43.2%的腦卒中患者生活不能自理[3]。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件的限制，80%以上的腦卒中患者在急性期治療后不得不返回家中進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)，國(guó)外研究者指出[4]，腦卒中患者出院時(shí)對(duì)康復(fù)相關(guān)信息、用藥指導(dǎo)、治療建議、情感以及社會(huì)支持等方面仍然有很高的服務(wù)需求。據(jù)調(diào)查顯示[5-6]，腦卒中患者出院準(zhǔn)備和出院后可利用的資源不足，且患者和家屬對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求較高。出院計(jì)劃（Discharge planning）是延續(xù)護(hù)理的一種主要模式，最初起源于美國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)，是指保障患者從一個(gè)環(huán)境順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境（包括醫(yī)院、老年院、患者家中或其親屬家中）的護(hù)理過(guò)程，是一個(gè)從患者入院當(dāng)天就開(kāi)始和出院后自動(dòng)連續(xù)的護(hù)理過(guò)程[7]。出院計(jì)劃包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)階段。因此需求評(píng)估是實(shí)施出院計(jì)劃的首要環(huán)節(jié)，對(duì)腦卒中患者出院后獲得連續(xù)性照護(hù)具有重要意義。但目前還缺乏對(duì)腦卒中患者對(duì)出院計(jì)劃需求調(diào)查報(bào)道。本研究旨在了解急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求，為制定科學(xué)、全面的出院計(jì)劃提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取2019 年4 月至7 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者143 例進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)急性腦梗死患者；（2）年齡≥18 歲；（3）愿意參加本研究，意識(shí)清楚，理解能力正常且無(wú)認(rèn)知障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙或有嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知障礙和精神障礙；（2）合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎功能衰竭等。

1.2 調(diào)查工具

參考劉華華等[9]設(shè)計(jì)的“急性腦梗死患者出院計(jì)劃調(diào)查需求問(wèn)卷”，問(wèn)卷包括兩部分內(nèi)容：患者基本資料問(wèn)卷和出院計(jì)劃需求調(diào)查表。基本資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、收入水平等10 項(xiàng)內(nèi)容；出院需求調(diào)查共計(jì)7 個(gè)維度，53 個(gè)條目，包括生活護(hù)理需求（口腔、皮膚指導(dǎo)等9 個(gè)條目）、并發(fā)癥護(hù)理需求（關(guān)節(jié)痛、壓力性損傷的預(yù)防及處理等5 個(gè)條目）、心理護(hù)理需求（改善情緒、家庭成員支持與照顧等5 個(gè)條目）、康復(fù)指導(dǎo)需求（床上翻身訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法等8 個(gè)條目）、疾病相關(guān)知識(shí)需求（腦梗死病因及癥狀等8 個(gè)條目）、實(shí)施出院需求（出院后檢查項(xiàng)目、隨訪需要等9 個(gè)條目）、社區(qū)資源需求（轉(zhuǎn)診服務(wù)、居家環(huán)境評(píng)估及指導(dǎo)等9 個(gè)條目）。采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，即從“不需要”到“非常需要”計(jì)1～5分，得分越高，表明對(duì)該條目的需求程度越高，反之，對(duì)該條目需求程度越低。該問(wèn)卷各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.893～0.938，總Cronbach's α 系數(shù)為0.974，本次測(cè)量問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.876。

1.3 調(diào)查方法

患者出院前1 d，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言對(duì)納入研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，文化程度高者自行填寫，對(duì)理解困難條目，由研究者解釋，文化程度低者，由研究者進(jìn)行詢問(wèn)、填寫。逐項(xiàng)檢查完整無(wú)誤后當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷143 份，回收有效問(wèn)卷143 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析影響急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及影響急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求的單因素分析

本研究納入調(diào)查的143 例患者中，男90 例（62.9%），女53 例（37.1%），年齡21 歲～92 歲，平均（65.34±13.9）歲，70 歲以下占62.3%；婚姻狀況以已婚為主，占87.4%；文化程度以大專以下為主，占90.2%；職業(yè)以退休為主，占55.9%，收入水平以3 000 元以下為主，占68.5%；費(fèi)用支付方式以醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占88.1%；75.5%的患者為首次發(fā)病，85.3%的患者合并1 種以上疾病，86.7%的患者存在偏癱等康復(fù)及伴隨癥狀。經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)：職業(yè)（P＜0.05）、合并癥（P＜0.05）、康復(fù)及伴隨癥狀（P＜0.01）對(duì)急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 影響急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求的單因素分析(n=143)Tab.1 Univariate analysis of discharge plan demands for patients with acute cerebral infarction(n=143)

2.2 急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求狀況

本調(diào)查結(jié)果顯示：急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求總均分為（172.87±29.37）分，各維度平均分依次是：生活護(hù)理需求（27.45±7.56）分、并發(fā)癥護(hù)理需求（12.39±5.18）分、心理護(hù)理需求（18.95±2.86）分、康復(fù)指導(dǎo)需求（20.76±7.98）分、疾病相關(guān)知識(shí)需求（32.93±2.69）分、實(shí)施出院需求（30.38±4.49）分、社區(qū)資源需求（30.00±5.64）分，其中排列在前4 位的分別是：疾病相關(guān)知識(shí)需求、實(shí)施出院需求、社區(qū)資源需求和康復(fù)指導(dǎo)需求，見(jiàn)表2。

表2 急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求調(diào)查問(wèn)卷維度平均得分［（±s），分］Tab.2 Dimensional average scores for patients with acute cerebral infarction in the discharge plan questionnaire［（±s），score］

表2 急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求調(diào)查問(wèn)卷維度平均得分［（±s），分］Tab.2 Dimensional average scores for patients with acute cerebral infarction in the discharge plan questionnaire［（±s），score］

3 討論

3.1 急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求現(xiàn)狀

本次調(diào)查結(jié)果顯示，急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求總均分（172.87±29.37）分，說(shuō)明急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求總體較高，尤其是疾病相關(guān)知識(shí)需求、實(shí)施出院需求、社區(qū)資源需求和康復(fù)指導(dǎo)需求。這與何桂平等[10]對(duì)腦卒中患者出院計(jì)劃質(zhì)性研究結(jié)果一致。分析原因可能為隨著我國(guó)社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加快，居民不健康生活方式流行，腦梗死危險(xiǎn)因素普遍暴露，但患者和家屬缺乏腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)[11-12]，例如患者和家屬不知道腦梗死的前驅(qū)癥狀和病因，沒(méi)有意識(shí)到高血壓、糖尿病等慢性疾病及吸煙、飲酒、熬夜等不良生活方式是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，特別缺乏突發(fā)腦梗死的應(yīng)急處理、早期識(shí)別卒中癥狀及在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，對(duì)減輕患者后遺癥、提高生活質(zhì)量尤為重要，這與孫曉等[13]調(diào)查結(jié)果相似，50%以上居家照顧者對(duì)腦卒中發(fā)作時(shí)的癥狀和急救措施缺乏認(rèn)知。

本次調(diào)查結(jié)果表明，急性腦梗死患者對(duì)藥物療效、不良反應(yīng)及自我檢測(cè)有較高需求，可能與首次發(fā)病患者為多數(shù)、需長(zhǎng)期服藥、擔(dān)心復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及住院期間健康指導(dǎo)不足有關(guān)。因此急性腦梗死患者出院計(jì)劃應(yīng)包括專業(yè)疾病知識(shí)，為患者和家屬在住院期間提供有關(guān)疾病發(fā)生、合理用藥、生活護(hù)理、康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防等信息支持，并以通俗易懂、圖文并茂的健康宣傳手冊(cè)、健康知識(shí)講座及微信公眾號(hào)等多種形式為患者和家屬健康教育。由于醫(yī)療條件、配置等原因，床位周轉(zhuǎn)率加快，大多數(shù)患者在急性期過(guò)后會(huì)回歸家庭、社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療，但腦卒中患者出院準(zhǔn)備不足，在出院時(shí)存在未被滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求，且出院后可利用的資源不足，家屬面對(duì)疾病的復(fù)雜性和不確定性，出院時(shí)照顧能力欠缺及照顧準(zhǔn)備度不樂(lè)觀[5，14-15]，對(duì)出院需求和社區(qū)資源需求高，戴葉花等[6]調(diào)查也得出相似結(jié)論。分析原因可能有急性腦梗死患者大多并發(fā)不同程度的功能障礙，生活自理能力降低，家屬承擔(dān)主要照顧責(zé)任，尤其是面對(duì)首次發(fā)病患者，家屬往往不知如何提供合理有效的照護(hù)措施才能使患者達(dá)到最佳護(hù)理狀態(tài)，希望得到專業(yè)人員家庭護(hù)理技巧、康復(fù)鍛煉方法、康復(fù)器械等方面指導(dǎo)，以減輕患者并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)揮最大殘余功能，提高自理能力。發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)揮最大殘余功能，提高自理能力。

3.2 急性腦梗死患者出院計(jì)劃需求的影響因素

職業(yè)不同，急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求不同。原因可能為與學(xué)生、工人相比，農(nóng)民自我保健意識(shí)差，腦卒中相關(guān)疾病知識(shí)和康復(fù)鍛煉知識(shí)獲取途徑有限，社區(qū)醫(yī)療資源匱乏，不能滿足多方面的醫(yī)療需求；退休人員生活條件較穩(wěn)定，突然角色改變導(dǎo)致身心不適應(yīng)[16]；公務(wù)員對(duì)出院計(jì)劃需求最高，究其原因可能與本次調(diào)查2 例患者合并多種慢性疾病及后遺癥存在多方面需求有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，患有合并癥種數(shù)也是重要影響因素之一，合并多種疾病患者比未合并患者對(duì)出院計(jì)劃需求較高，這與韓琳[17]研究結(jié)果相一致。急性腦梗死患者常見(jiàn)的合并疾病有糖尿病、高血壓、冠心病等，健康狀況較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，服藥種類較多，對(duì)慢性病日常監(jiān)測(cè)及自我管理知識(shí)較為強(qiáng)烈，因此對(duì)出院計(jì)劃的需求相對(duì)較高。另外，康復(fù)及伴隨癥狀也是影響因素之一，伴隨吞咽障礙及尿失禁或尿潴留的患者需求較高，原因可能是吞咽障礙不僅損害患者的進(jìn)食功能，還導(dǎo)致誤吸、嗆咳等情況，增加吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]；尿失禁或尿潴留的患者由于尿液刺激和皮膚間相互摩擦，導(dǎo)致壓力性潰瘍和皮炎發(fā)生，患者還會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、害羞、自卑等負(fù)面情緒。因此，吞咽障礙及尿失禁或尿潴留患者需求不僅限于康復(fù)鍛煉，在飲食、并發(fā)癥預(yù)防、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等方面均有強(qiáng)烈需求。這也提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者個(gè)性化需求提供系統(tǒng)化出院計(jì)劃，以獲得最佳康復(fù)效果，促使患者盡早回歸家庭和社會(huì)。

出院計(jì)劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過(guò)程，需由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有患者在出院后獲得連續(xù)性照顧。研究表明[19]，出院計(jì)劃可降低患者再住院率、住院天數(shù)，提高出院準(zhǔn)備度、門診復(fù)查率及滿意度。在美國(guó)、英國(guó)等出院計(jì)劃作為醫(yī)療服務(wù)體系的一部分，我國(guó)臺(tái)灣和香港已成功應(yīng)用，而大陸尚未真正開(kāi)展。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者對(duì)出院計(jì)劃需求較高且多方面，并受職業(yè)、合并癥、康復(fù)及伴隨癥狀的影響，因此，護(hù)理人員應(yīng)有效評(píng)估患者多方面的個(gè)性化需求，制定并實(shí)施全面的出院計(jì)劃[20]，使出院患者得到連續(xù)性護(hù)理，提高出院準(zhǔn)備和生活質(zhì)量，降低再住院率及醫(yī)療費(fèi)用，改善患者的健康結(jié)局。