國家衛(wèi)健委及廣東省衛(wèi)健委相繼發(fā)布了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知,老年居家護理成為今年護理服務的熱點[1-2]。國務院頒布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》調查顯示,我國居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例高達86.6%,造成的疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上,成為影響國家經(jīng)濟和社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[3-4]。慢性病病程長、恢復慢、致殘率高的特點決定了病人主要康復過程是在家庭和社區(qū)。而老年慢性病病人能否得到有效的、系統(tǒng)的、綜合的居家護理指導是提高其生存質量的關鍵[5-6]。為了提高病人對疾病的自我管理能力,探討居家上門護理服務對慢性病病人的干預效果。2014年1月開始,對我院132例出院的慢性病病人實施上門居家健康教育,在提高病人慢性病的治療效果上取得一定成效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年1月—2016年12月年在我院出院的132例慢性病病人，實施家庭訪視。納入標準：①病人年齡≥60歲；②患有糖尿病、高血壓、冠心病疾病中的一種或幾種；③可以理解并回答問題；④最近1年在我院實施體檢或治療,有血壓、血糖、血脂情況的實驗室檢查結果；⑤知情同意、自愿參加。排除標準：①既往患有精神疾?。虎诨加袊乐匦母文I等臟器功能障礙。其中12例病人檢驗結果不齊全,最后納入病人120例。120例病人中,年齡62～81(73.2±8.3)歲；文化程度：小學及以下12例,初中10例,高中或中專54例,?？?8例,本科及以上16例?；橐鰻顩r,已婚108例,未婚12例。疾病類型：高血壓88例,冠心病81例；糖尿病78例。

1.2 方法

1.2.1 成立慢性病家庭訪視小組

由2名護士和心血管、內分泌專科醫(yī)生組成。上門服務主要由健康教育及延續(xù)護理的專科護士組成,2人均為公共衛(wèi)生碩士,有多年慢性病管理的經(jīng)驗,能針對病人的疾病現(xiàn)狀和臨床檢驗結果提供準確的慢性病管理指導。在家訪過程中,遇到病人有相關?？频膯栴}難以現(xiàn)場解答時,家訪護士及時反饋給相應?？频尼t(yī)生,根據(jù)醫(yī)生的意見再通過電話給病人明確的指導。

1.2.2 家庭訪視流程

家訪前與病人電話聯(lián)系,征求病人對上門服務的意愿,經(jīng)病人同意后記錄病人詳細的家庭地址、乘車路線,居家附近標志性的建筑物,兩個聯(lián)系電話,保證能快速找到居家地點。家訪后現(xiàn)場將以上指導內容記錄下來整理成家訪建議,發(fā)給病人和家屬,并留下部門電話供病人和家屬咨詢。家訪后1個月、3個月、6個月實施電話隨訪,督促病人根據(jù)家訪建議做好疾病的自我管理。

1.2.3 家訪指導內容

①指導家居環(huán)境設置：要求家中物品放置整齊,保證暢通的行走通道,避免行動中跌倒。廁所是跌倒的高風險地帶,建議放防滑墊,安裝扶手；房間放小夜燈,晚間起床有足夠的照明。②指導居家備物：建議慢性病病人家中常備血壓計、血糖儀、體重秤,并發(fā)給病人?？朴涗洷?指導他們準確測量和記錄血壓、血糖、體重。血壓監(jiān)測建議清晨測量血壓,體重每周測量1次；血糖測量要根據(jù)病人是否應用胰島素治療、血糖是否達標兩種情況實施，如果病人實施胰島素治療,血糖不達標,建議每天測量5段血糖；如果血糖達標,建議每天測量2～4次血糖；如果病人沒有實施胰島素治療,血糖不達標,建議每周測量3 d,每天測量5～7次血糖；血糖達標,每周測量3 d,每天測量2次。③飲食指導：以清淡為主,多進食蔬菜,每餐建議餐桌上有青菜和瓜類,保證每天青菜和瓜類的種類能進食4種以上,以攝取不同的營養(yǎng)和維生素。水果以進食低血糖成分的水果,如柚子、櫻桃、李子、獼猴桃、草莓、枇杷、蘋果、梨、橙等,肉類以魚和雞肉等白肉為主,少吃牛肉、羊肉等紅肉及內臟、煙熏肉。適量喝淡茶,喝茶以不影響睡眠為基礎。④運動指導：根據(jù)病人的疾病癥狀和身體情況建議合適的運動方式、運動頻率和運動持續(xù)時間。運動方式以慢走、打太極拳、小區(qū)健身器材的鍛煉、騎車、游泳為主,運動每周要堅持5 d以上,持續(xù)時間60 min及以上,運動的前提要以自身舒適為宜,運動過程中有不舒服要及時停止。⑤急救指導：對高血壓的處理,平臥,立即服用備用的降壓藥物,同時馬上呼叫“120”到醫(yī)院做進一步的治療和處理,避免腦卒中的發(fā)生。對冠心病胸悶、胸痛癥狀的處理，平臥,口服硝酸甘油,家中有氧氣要及時吸氧，休息15 min后癥狀不消失要及時撥打“120”送醫(yī)院救治；對糖尿病低血糖的處理，馬上測量血糖,血糖低于3.9 mmol/L時要馬上補充糖果或喝果汁,10～15 min癥狀不消失再進食面包或蘇打餅干,同時撥打“120”送醫(yī)院繼續(xù)治療。指導病人在外出包中和床頭都要放置急救的藥物和急救物品,備不時之需,發(fā)給病人急救卡,急救卡上寫上患有的疾病、急救藥物放置的地點、聯(lián)系電話,急救卡與老人證正反面放在一起,保證外出發(fā)病時能及時得到路人的幫助和救治。⑥服藥指導：通過門診病歷了解醫(yī)生的醫(yī)囑和病人的服藥情況,為了避免漏服藥,建議病人用藥盒放好1周的藥物,督促家屬根據(jù)藥盒每天檢查病人的服藥情況。對于服用抗凝藥物阿司匹林、波立維的病人,要及時檢查病人是否出現(xiàn)瘀斑、刷牙等是否有出血的現(xiàn)象,以防抗凝過度。

1.2.4 資料收集

從醫(yī)院的信息系統(tǒng)查詢病人家訪前及家訪后半年的檢驗結果,收集病人的檢驗指標,包括血壓、血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對家訪前后的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,定量資料采用t檢驗,定性資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 研究完成情況

共家訪慢性病病人132例,其中12例病人失訪,沒有在規(guī)定的時間回院檢查,檢驗結果不齊全,最后納入病人120例,有效率為90.91%。

2.2 120例病人家訪前后血壓比較(見表1)

時間收縮壓舒張壓家訪前144.0±16.979.0±9.9家訪后136.0±14.4 75.0±8.3t值5.184.28P<0.01<0.01

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 78例病人家訪前后血糖及糖化血紅蛋白比較(見表2)

時間空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)家訪前7.04±0.336.89±0.28家訪后 6.37±0.216.66±0.14 t值2.782.57P0.0060.010

2.4 81例病人家訪前后血脂情況比較(見表3)

時間總膽固醇 三酰甘油高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇家訪前5.33±1.301.44±0.801.25±0.303.22±0.90家訪后 4.93±1.10 1.41±0.60 1.31±0.40 2.90±0.80 t值2.670.36-0.93 3.03P0.010.72 0.350.00

3 討論

3.1 家訪有利于降低病人的血壓值

高血壓病人改變不良的生活方式有助于血壓降低,取得疾病康復的良好效果。血壓下降與腦血管病、心血管病發(fā)病率及死亡率有關。因此控制病人的血壓意義重大[7]。研究表明,很多高血壓病人不重視不良生活方式的改變,所以,醫(yī)護人員對病人生活方式的引導非常重要[8-9]。本部門每年舉辦相關慢性病的講座幾十場,每次電話通知病人聽講座的出席率不高,說明病人對自身的疾病不重視。通過上門訪視,與病人面對面交談,深入了解病人日常三餐的飲食和運動習慣,告知他們在飲食和運動方面存在的誤區(qū),督促他們養(yǎng)成健康的行為和生活方式[10]。上門家訪的另外一個作用是同時對家屬實施了健康教育,生活方式的改變如飲食、運動等需要家屬的配合和督促,餐桌上的食物改變更需要家屬的知曉和執(zhí)行。上門家訪讓家屬一起了解了高血壓的形成和日常生活的注意事項,也知道了飲食和運動對病人降壓的重要作用。會自覺為病人準備有利于降壓的食物,同時自身也帶動病人進行有規(guī)律的運動,慢慢形成了良好的習慣[11-13]。家訪過程中發(fā)現(xiàn)很多病人沒有定時測量血壓,血壓的測量時間和測量方法也不正確,血壓計也存在相關問題，飲食上沒有遵循低鹽清淡飲食。家訪過程中對病人及家屬強調低鹽飲食、堅持運動、每天早晚堅持測量血壓,并設立血壓記錄本,記錄血壓的情況,根據(jù)血壓的變化與醫(yī)生溝通調整降壓藥的劑量,保證血壓維持在正常的范圍內。表1結果顯示,家訪半年后病人的血壓明顯降低,差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2 家訪有利于降低病人的糖化血紅蛋白值

糖尿病作為一種高發(fā)病率的慢性終身性疾病,其病程長且無法根治,需要長期治療。血糖水平持續(xù)較高是糖尿病病人預后差、并發(fā)癥較多的主要原因。提高病人遵醫(yī)行為的依從性可使糖尿病病人長期有效地控制血糖水平、延遲或避免各種并發(fā)癥發(fā)生[14]。有研究表明,糖尿病病人居家自我血糖監(jiān)測率較低,自我管理水平差,導致病人空腹血糖及餐后血糖難以控制[15-18]。上門家訪增加了病人與醫(yī)護人員接觸的機會,可以手把手指導病人如何正確監(jiān)測血糖,跟病人和家屬強調糖尿病不可怕,但糖尿病的并發(fā)癥卻是致命的,簡單日常的血糖監(jiān)測能很有效知曉自己的血糖情況,指導合理用藥,把血糖控制在正常的范圍內,這對于預防并發(fā)癥起關鍵的作用。家訪中發(fā)現(xiàn),有些老人一整盒的血糖試紙過期了,原因是家屬太忙沒有給進行血糖檢測,自己不懂如何監(jiān)測；有些病人根本沒有買血糖儀,說現(xiàn)在感覺身體沒事,測量血糖挺麻煩的；有些病人說血糖試紙?zhí)F了,每天要幾塊錢測量,覺得沒有必要。根據(jù)病人的問題給予及時的健康教育：教導病人正確測量血糖；告知病人糖尿病并發(fā)癥的治療花費很大,花在監(jiān)測血糖方面的成本比由于血糖控制不好導致的并發(fā)癥治療的成本要低得多,且很多糖尿病并發(fā)癥是不可逆的,出現(xiàn)并發(fā)癥后治療的效果不佳,會使身體承受難以估量的痛苦,以此督促病人和家屬提高血糖監(jiān)測的依從性。另外,對病人的飲食和運動加以強化教育[19-21]。家訪過程中發(fā)現(xiàn),病人對糖尿病五駕馬車的內容知曉率較低,覺得糖尿病不可以吃水果,不可以吃甜的食物,對糖尿病該吃哪些水果,如何根據(jù)自身的身高、體重估量自己每天的進食量,運動對糖尿病病人的重要性等不了解。家訪時帶上自制的糖尿病卡片,圖文并茂地講解使病人及家屬了解了五駕馬車的內容,卡片詳細列舉了糖尿病病人每天三餐的食物種類,現(xiàn)場示范各種食物的血糖指數(shù),讓病人盡量選取血糖指數(shù)低的食物；同時列舉多種食物血糖指數(shù),有利于病人每天更換；具體指導進食的水果及每次的量,運動的方式及運動量,運動時間；指導病人及家屬根據(jù)卡片的內容進行飲食和運動。家訪過程面對面的指導和教育增加了病人對糖尿病治療知識的了解,很多病人及家屬都感嘆接受了糖尿病的教育后獲益匪淺,特別對糖尿病并發(fā)癥的知識了解后,從反面督促他們及時測量血糖,將血糖控制在正常范圍內,只有這樣才能有效避免糖尿病并發(fā)癥,保證自己的生活質量。表2結果顯示,78例病人家訪后糖化血紅蛋白及空腹血糖值低于家訪前。表明上門家訪能有效降低病人的血糖值,提高糖尿病病人治療的依從性。

3.3 家訪有利于降低病人的血脂指標

截至2012年,冠心病已成為我國居民的首位死因[22]。冠心病的治療不僅僅是發(fā)病后積極的血管重建術，更重要的是注重全程化管理及二級預防[23]。家訪的目的是督促病人實施自我管理,做好冠心病的二級預防。冠心病病人特別是植入支架的病人需要終身服藥,多種藥物的服用以及不了解藥物的作用使很多病人產(chǎn)生厭煩,進而出現(xiàn)服藥不依從的現(xiàn)象[24-26]。家訪過程中發(fā)現(xiàn)病人最多的問題：我的血壓正常了,為何還要服用降壓藥,我的血脂和膽固醇都不高,為何需要服用降脂藥物，等等。針對病人的問題,細心給病人解釋冠心病預防的重要性,藥物好比是血管的清道夫,血管里面很多斑塊及小血栓均需要通過藥物來清除,以預防斑塊及血栓堆積在血管內堵塞血管,造成心肌梗死。特別對于植入心臟支架的病人,術后雙聯(lián)抗血小板藥物治療是預防術后形成血栓的重要手段,早期停用雙抗血小板治療是發(fā)生支架內血栓的重要危險因素。因此,即使暫時的血液指標正常,藥物還是需要長期服用,因為預防用藥意義重大。同時,家訪過程中有很多病人反映,做了冠狀動脈支架植入術后有時會出現(xiàn)胸悶、胸痛的癥狀,給病人解釋胸悶、胸痛的癥狀一般會在病人情緒激動、走路急促、睡眠不好、寒冷等誘因出現(xiàn),有癥狀時一定要平撫情緒、及時停下來或臥床休息、吸氧、做好保暖,口服硝酸甘油,普通癥狀一般在10～15 min消失,如果癥狀不消失說明可能發(fā)生心肌梗死,需要馬上撥打“120”送醫(yī)院治療。因此,督促病人一定要隨身攜帶急救藥物,床邊也要同時放置急救藥物備用。家訪過程中細心及專業(yè)的指導得到病人的認可,病人的服藥依從性高,能定時回院開藥和檢查,規(guī)律用藥使病人的總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇較前降低。家訪中發(fā)現(xiàn)，部分病人飲食中肉類以豬肉、牛肉等紅肉為主,白肉的攝入量如魚、雞等較少,說明病人低脂飲食的知識缺乏,通過耐心宣教,糾正病人錯誤的飲食行為,從而使病人正確飲食,有利于進一步降低病人的總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇。

3.4 家訪注意事項及體會

家訪前一定要征求病人及家屬的同意,帶上工作證和身份證,以取得病人及家屬的認可；家訪前要根據(jù)病人提供的地址,規(guī)劃好乘車路線,廣州很多的大街小巷,有時百度地圖都難以清晰顯示,要問清楚病人居家附近標志性的建筑物,以利于及時找到病人的家中。家訪要準備好血壓計、血糖儀、體重秤以及相關指標的記錄本,在家訪過程中為病人提供正確的指標,根據(jù)測量指標為病人提供及時的疾病指導,同時,通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)查詢病人最近1次的病歷資料,根據(jù)病情和病人的現(xiàn)有癥狀和體征為其制訂個性化的健康指導,家訪過程中病人及家屬的問題很多,及時記錄病人的問題并予以解答,現(xiàn)場解答不了的,給病人及家屬解釋清楚,帶問題回院后咨詢?？漆t(yī)生的意見后再電話回復。家訪過程中病人的所有指導均及時手寫記錄下來,紙質版留給病人查看,同時留下部門的聯(lián)系電話和聯(lián)系人名字,告知病人有問題隨時電話咨詢。

國家衛(wèi)健委及廣東省衛(wèi)健委相繼發(fā)布了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知,通知詳細注明了要把護理服務從醫(yī)院延伸到社區(qū)及家庭,為病人提供慢性病管理、康復護理、專項護理、健康教育、安寧療護等。說明國家對慢性病管理的重視進一步提升,我院延續(xù)護理服務部一直以免費的方式為病人提供上門的延伸服務,目的與初衷都是與國家的政策相吻合的,切實為病人解決居家護理問題,提高慢性病病人自我管理的依從性,降低病人的慢性病并發(fā)癥。慢性病病人主要集中在老年人群中,老年人的記憶力差,住院期間的健康教育內容在出院后很多都遺忘了,需要定時實施健康教育；慢性病病人需要長期服藥,對藥物的不了解、暫時沒有癥狀時就會忽略服藥甚至停藥,在家訪中發(fā)現(xiàn)很多老年人存在重治療不重預防的觀念,因此,醫(yī)護人員通過家訪要及時糾正病人的不良行為,邀請家屬配合督促,強化教育和質量控制,共同做好慢病病人的管理工作。

隨著人口老齡化、期望壽命延長,帶病生存的老年人增加,居家護理已成為滿足老年人健康需求的有效途徑之一,我院為慢性病病人提供上門家訪的服務模式,在穩(wěn)定病人的血壓、降低病人的血糖及血脂指標方面起到一定的作用,可以為互聯(lián)網(wǎng)+護理服務提供居家護理的基礎,我院也會繼續(xù)完善家訪流程,擴大家訪服務范疇,在國家和省衛(wèi)健委的指導下,更好地開展慢性病病人的居家護理工作。