隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展,衛(wèi)生部2010年提出了開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的指示，堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)[1]，目前臨床護理人員的護理工作不再是僅圍繞疾病的發(fā)展?fàn)顩r來進行，而是在臨床護理中將病人作為護理工作中的重點，以病人為中心，一切護理服務(wù)均應(yīng)從病人角度出發(fā)，從身體、心理和社會等多個方面對病人開展全方位的整體護理。護理人員作為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的主要參與者，掌握了更多的主動性，護士的工作滿意度如何將會直接影響護理的質(zhì)量及護士的積極性，也會直接影響病人的治療和康復(fù)效果。為了更好地為病人提供幫助，改善護理質(zhì)量，護理人員的心理健康近年來也得到了廣泛的關(guān)注。長期面對各種病傷殘甚至死亡的病人，同時還要要求護士對病人進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，時刻保持充沛的精力和積極的情感投入，這會對護理人員的心理健康造成一系列的影響，形成消極反應(yīng)，對此提出了“共情疲勞”(compassion fatigue，CF)這一概念?！肮睬槠凇弊钤缬?992年由Joinson針對護士在開展護理工作中所出現(xiàn)的倦怠情感而導(dǎo)致的專業(yè)能力失準(zhǔn)這一情況所提出[2]。Figley[3]將共情疲勞定義為：助人者在向服務(wù)對象提供援助服務(wù)的過程中，因共情投入或承受救助對象的痛苦而使得助人者自身能量或興趣減低，是由于了解個體的經(jīng)歷或遭遇的創(chuàng)傷性事件而自然產(chǎn)生的一種行為和情感結(jié)果，屬于繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力(secondary traumatic stress，STS)的范疇，又被稱為“照護的代價(cost of care)”[4-5]。共情疲勞是護理人員常需要面對的心理問題，目前有關(guān)共情疲勞的含義、結(jié)構(gòu)以及發(fā)生機制尚未明確,國內(nèi)相關(guān)研究少見報道。為了保證臨床護理工作的質(zhì)量，本研究采取Meta分析方法有效識別共情疲勞的危險因素并提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①目標(biāo)人群：從事臨床護理工作1年以上，無嚴(yán)重的身心疾病，無任何精神病史，知情同意參與本研究的注冊護士。②研究方法：英文文獻采用由Stamm編制的救助人員生活質(zhì)量量表(Pro QOL)，中文文獻由陳華英翻譯調(diào)試的中文版共情疲勞量表測量得出存在不同程度的共情疲勞，采用多元線性回歸分析的方法，賦值表明確，并指出能夠影響護士產(chǎn)生共情疲勞的暴露因素。比如科室、護齡、工作年限、學(xué)歷等因素。③研究類型：關(guān)于護士共情疲勞影響因素等方面的橫斷面研究。④資料完整：能提取相關(guān)因素的回歸系數(shù)和95%置信區(qū)間(CI)；⑤語種為英文和中文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①信息不全；原始數(shù)據(jù)未提供的文獻；數(shù)據(jù)不完整的文獻；②重復(fù)報道、個案報道或綜述類的文獻；③統(tǒng)計描述不全面或統(tǒng)計方法不恰當(dāng)?shù)奈墨I。

1.2 檢索策略

1.2.1 文獻來源

通過計算機進行文獻檢索。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(CBM)；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Ovid、EMbase。

1.2.2 檢索方式

依據(jù)各數(shù)據(jù)庫的特點，采用主題詞、自由詞并結(jié)合布爾邏輯運算符的方式制定相應(yīng)策略，并輔以“滾雪球”的方式，檢索建庫至2019年3月1日的所有符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻。中文檢索詞為共情疲勞、二次創(chuàng)傷壓力、繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力、同情心疲乏、危險因素、影響因素、護士。英文檢索詞為compassion fatigue、secondary traumatic stress、vicarious traumas、secondary traumatization、risk factors、influence factors、nurse。

1.3 文獻篩選、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取

由2位研究者分別獨立進行文獻的篩選和數(shù)據(jù)的整理，閱讀標(biāo)題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，再仔細通讀全文最終確定是否納入。對文獻質(zhì)量評價用AHRQ橫斷面研究質(zhì)量評價清單,滿分11分，0～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為一般質(zhì)量文獻，8～11分為高質(zhì)量文獻，質(zhì)量評價根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小, 文獻質(zhì)量評價為A級；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻質(zhì)量評價為B級；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻質(zhì)量評價為C級。對比兩人的納入文獻，如有意見不一致的情況，與第3位研究者進行協(xié)商后解決。需要從原始文獻提取的資料有第一作者、發(fā)表的年份、研究方法、共情疲勞相關(guān)危險因素的回歸系數(shù)及95%CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Stata 15軟件進行統(tǒng)計分析。分類數(shù)據(jù)采用比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)指標(biāo)。各效應(yīng)量均給出估計值和95%CI。采用χ2檢驗(檢驗水準(zhǔn)α=0.1)結(jié)合I2評估納入研究間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為各研究結(jié)果間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。若研究間異質(zhì)性大進行敏感性分析，對每個因素的分析結(jié)果更換效應(yīng)模型再次分析，觀察合并效應(yīng)量是否發(fā)生變化，比較結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到文獻共2 421篇(中文文獻117篇，英文文獻2 304篇),用EndNote剔除重復(fù)文獻后剩余1 764篇。閱讀題目和摘要排除與主題明顯不符的文獻1 379篇，排除會議、綜述、個案報道文獻213篇，剩余172篇，進一步比照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進行全文通讀篩選，排除168篇，最終納入4篇文獻[6-9]，其中3篇中文文獻，1篇英文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻特征及質(zhì)量評價結(jié)果

共納入文獻4篇，其中3篇中文文獻，1篇英文文獻，文獻具體特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

注：①為年齡；②為學(xué)歷；③為科室；④為護齡；⑤為工作時間；⑥為每月夜班數(shù)；⑦為重選工作意愿；⑧為收入；⑨為家人支持情況；⑩為工作滿意度。

2.3 Meta分析結(jié)果

通過對文獻數(shù)據(jù)的分析和提取，共存在10個影響因素，關(guān)于年齡、收入、家人支持情況及工作滿意度，分別僅有1篇文獻提及，無法進行Meta分析，僅進行描述性分析。王曉丹等[6]指出，年齡作為護士共情疲勞的重要影響因素，隨著年齡增長，閱歷和工作經(jīng)驗的豐富，應(yīng)對特殊情況可以更從容處理，共情疲勞程度越輕。陳華英[8]指出，收入越高，工作的投入和積極性越高，在病人身上投入的時間和情感更多，護士越容易發(fā)生共情疲勞。董樹婉等[7]指出，目前女性在護理人員隊伍中占大多數(shù)，家庭當(dāng)中也是舉足輕重的角色，護理工作如果得不到家庭和社會支持，情感沒有歸宿和慰藉，很容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，工作當(dāng)中無法更高效管理情緒，易發(fā)生共情疲勞。董樹婉等[7]還指出，工作滿意度和護理質(zhì)量密切相關(guān)，工作滿意度越高，對事業(yè)和自我實現(xiàn)的積極性就越強烈，不易受消極情緒的支配，不易發(fā)生共情疲勞。

2.3.1 學(xué)歷

2篇文獻[7-8]分析了不同學(xué)歷對護士共情疲勞的影響(其中董樹婉等[7]、陳華英[8]將學(xué)歷分為?？坪捅究埔约吧?，以專科為參照)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性可接受(χ2=3.54，I2=15.3%，P=0.315)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.44,95%CI(1.68,3.55)，Z=4.68，P<0.001]，見圖2。隨后用隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果一致，提示該結(jié)果穩(wěn)定。

圖2學(xué)歷對護士共情疲勞影響的Meta分析

2.3.2 科室

2篇文獻[7-8]分析了護士所在的科室對護士共情疲勞的影響(其中董樹婉等[7]將科室分為內(nèi)科、外科、急診重癥科、婦科和兒科，以內(nèi)科為參照)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性可接受(χ2=5.61，I2=28.7%，P=0.230)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.90，95%CI(1.29,2.79)，Z=3.27，P=0.001]，見圖3。隨后用隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果一致，提示該結(jié)果穩(wěn)定。

圖3護士所在科室對護士共情疲勞影響的Meta分析

2.3.3 每月夜班數(shù)

2篇文獻[7,9]分析了每月夜班數(shù)對護士共情疲勞的影響(其中董樹婉等[7]將月夜班數(shù)分為≤4個，5～9個、10～14個和15個及以上，以≤4個為參照)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性較大χ2=18.82，I2=84.1%，P=0.000，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.08,95%CI(0.26,4.40)，Z=0.10，P=0.918]，見圖4。隨后用固定效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果一致，提示該結(jié)果穩(wěn)定。

圖4每月夜班數(shù)對護士共情疲勞影響的Meta分析

2.3.4 工作時間

2篇文獻[7,9]分析了護士的工作時間對護士共情疲勞的影響(其中董樹婉等[7]將周工作時間分為<40 h,40～<50 h、50～<60 h和60 h及以上,以<40 h為參照)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性較大(χ2=14.02，I2=78.6%，P=0.003)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.11,95%CI(1.40,6.91)，Z=2.78，P=0.005]，見圖5。隨后用固定效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果一致，提示該結(jié)果穩(wěn)定。

圖5工作時間對護士共情疲勞影響的Meta分析

2.3.5 護齡

3篇文獻[6,8-9]分析了護齡對共情疲勞的影響因素進行了研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性較大(χ2=6.06，I2=67.0%，P=0.048)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.31,95%CI(0.10，0.97)，Z=2.04，P=0.045]，見圖6。隨后用固定效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果一致，提示該結(jié)果穩(wěn)定。

圖6護齡對護士共情疲勞影響的Meta分析

2.3.6 重選工作意愿

2篇文獻[7,9]分析了重選工作意愿對護士共情疲勞的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究間異質(zhì)性可接受(χ2=0.23，I2=0.0%，P=0.635)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.14,95%CI(0.03，0.63)，Z=2.56，P=0.011]，見圖7。隨后用隨機效應(yīng)模型進行敏感性分析，結(jié)果一致，提示該結(jié)果穩(wěn)定。

圖7重選工作意愿對護士共情疲勞影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚結(jié)果

在Stata 15軟件中運用Egger法進行發(fā)表偏倚的判斷分析，其中學(xué)歷、科室、周工作時間、重選工作意愿圖形基本對稱，護齡圖形不對稱；且本研究納入文獻較少，理論上存在一定的發(fā)表性偏倚。

3 討論

3.1 護理人員共情疲勞現(xiàn)況

共情疲勞會對臨床護理人員產(chǎn)生一系列身體、心理、認(rèn)知等方面的消極影響[10-13]，導(dǎo)致身心疾病、工作效率的降低、離職意愿[12-13]，同時產(chǎn)生護理差錯、降低病人滿意度[11-13]等。共情疲勞的主要癥狀表現(xiàn)分為3個層面:身體癥狀、心理癥狀和人際關(guān)系癥狀。目前關(guān)于護士共情疲勞的測評工具主要有Bride等[14]研制的二次創(chuàng)傷壓力量表(Secondary Traumatic Stress Scale，STSS)、Figley[3]研制的共情疲勞自我評估量表(CFST)、Stam[15]研制的救助人員生活質(zhì)量量表、Adams和Boscarino研制的共情疲勞短版量表[16]、李小琴[17]研制的醫(yī)護人員同情心疲勞量表以及陳華英等[18]翻譯調(diào)試的中文版共情疲勞量表等。國內(nèi)外文獻關(guān)于護士共情疲勞的報道涉及各個專業(yè)領(lǐng)域[19]，主要集中在急診科護士、腫瘤護士、臨終關(guān)懷護士、兒科護士、重癥監(jiān)護病房(ICU)護士、法醫(yī)護士、創(chuàng)傷護士、助產(chǎn)士以及受虐婦女護理等。而對于共情疲勞的影響因素眾說紛紜，主要與學(xué)歷、年齡、科室、性別、工作年限等有關(guān)。大多研究通過自制的一般情況問卷進行現(xiàn)況調(diào)查，通過多因素分析，判斷出影響因素，但關(guān)于自制問卷的條目沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，真正的影響因素也沒有定論，導(dǎo)致護理人員不知道從哪些方面進行干預(yù)和改善。

3.2 各影響因素與共情疲勞

3.2.1 學(xué)歷

本研究通過Meta分析的方法，指出學(xué)歷是影響護士共情疲勞的因素之一，由原始文獻提出，文化程度越高，同情疲勞越重，與周琪等[20]的研究結(jié)果一致。這可能與文化程度相對較高的臨床護士在護理工作中能更好地貫徹優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，對它的體會更深刻，更好地將理論與實踐相結(jié)合，對自己要求更高，工作中也更加認(rèn)真細致，對病人的痛苦及預(yù)后能從更專業(yè)的角度理解，付出的精力和同情也更多有關(guān)。

3.2.2 科室

本研究通過Meta分析的方法指出科室是影響護士共情疲勞的因素之一，由原始文獻指出急診和重癥科護士更容易發(fā)生共情疲勞，這與夏清艷等[21-22]研究結(jié)果一致，原因可能是急危重癥科室病人病情多較重，護理人員需要大量的精力投入，且要給病人更細致的呵護和心理疏導(dǎo)，長期面對傷殘甚至死亡的病人，工作環(huán)境緊張，且心理壓力較重，極易導(dǎo)致共情疲勞。

3.2.3 工作時間

本研究通過Meta分析的方法指出工作時間是影響護士共情疲勞的因素之一，由原始文獻指出，隨著每周工作時長的增加，護士同情心疲乏得分也增高，與莫周武等[23]研究結(jié)果一致。原因可能是長時間的工作會導(dǎo)致護士身心疲憊，影響正常作息的同時精神需要高度緊張來密切觀察病情變化，防止出現(xiàn)意外，身體、心理和精神都易疲乏。

3.2.4 護齡

本研究通過Meta分析的方法指出護齡是影響護士共情疲勞的因素之一，由原始文獻指出，護齡越高，同情疲勞越重。說明工作經(jīng)驗越豐富的臨床護士，其同情疲勞越重。與Pearlman等[24]研究結(jié)果一致。其原因可能是工作年限較短的護理人員受到的臨床傷害事件刺激強度較低，因而共情疲勞癥狀相對輕微，而工作年限越久，痛苦的記憶和經(jīng)歷就越多，長期的幫助和奉獻導(dǎo)致精力和情感枯竭，從而失去工作熱情，易發(fā)生共情疲勞。

3.2.5 重選工作意愿

本研究通過Meta分析的方法指出重選工作意愿是影響護士共情疲勞的因素之一，由原始文獻指出，不愿意再次選擇護理工作的護士易發(fā)生共情疲勞，這與張慧等[25]研究結(jié)果一致。原因可能是護士對目前的工作表示不滿意，無法體現(xiàn)自己的價值，成就感減低，消極情緒容易積攢，誘發(fā)共情疲勞。

3.3 發(fā)表偏倚

Meta分析注重對結(jié)果的科學(xué)描述，而并非實驗性研究，因此在分析的各個階段都有可能出現(xiàn)偏倚，結(jié)果也會不可避免地出現(xiàn)發(fā)表偏倚。運用Egger法進行發(fā)表偏倚的判斷分析，其中學(xué)歷、科室、周工作時間、重選工作意愿圖形基本對稱，護齡圖形不對稱；且本研究納入文獻較少，理論上存在一定的發(fā)表性偏倚。今后可不斷更新相關(guān)研究且加大樣本量，以進一步控制發(fā)表偏倚。

3.4 局限性

本研究的局限性主要為納入Meta分析的原始文獻數(shù)量較少。檢索了7個數(shù)據(jù)庫，且語言限定在中英文，存在文獻檢索及收錄不全的風(fēng)險，目前關(guān)于護士共情疲勞的相關(guān)研究多針對小范圍的現(xiàn)況調(diào)查，關(guān)于影響因素的研究還較少，因此該研究納入的文獻數(shù)量相對較少；文獻類型都屬于橫斷面研究，高質(zhì)量和大樣本的文獻較少，相對于隨機對照試驗(RCT)來說，結(jié)果合并的效應(yīng)量可信度有待提高。但目前國內(nèi)外關(guān)于護士共情疲勞的相關(guān)因素研究數(shù)量有限，該問題目前未明確。為了提高臨床護理質(zhì)量，穩(wěn)定護理團隊，需要盡快科學(xué)識別影響因素來改善護士共情疲勞現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)之上進行薈萃分析，今后不斷更新及加入新的研究，以進一步豐富結(jié)果的可信度。

4 小結(jié)

本研究關(guān)于護士共情疲勞的影響因素進行了科學(xué)的整理分析，為下一步的干預(yù)提供了理論依據(jù)。接下來還需持續(xù)關(guān)注其影響因素的研究，并著手對護士共情疲勞的干預(yù)策略進行研究，管理者需采取及時、恰當(dāng)、科學(xué)、有效的干預(yù)，穩(wěn)定護理團隊，在臨床工作中，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。