術(shù)后早期活動(dòng)是以O(shè)rem自理模式[1]為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理及調(diào)動(dòng)個(gè)人主觀能動(dòng)性，幫助病人提高自我護(hù)理能力，有利于病人早日康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是集麻醉、手術(shù)、護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科、多內(nèi)容的綜合性康復(fù)理念，其目的在于促使病人在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的康復(fù)效果[3]。術(shù)后早期活動(dòng)是ERAS的重要組成部分，并提倡術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，與其他優(yōu)化措施協(xié)同可加速病人術(shù)后康復(fù)[4]。陳永彤等[5]通過一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)腹部術(shù)后早期功能鍛煉可有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。王丹丹等[6]通過對(duì)120例實(shí)施腹部手術(shù)病人的研究表明，早期、系統(tǒng)、量化的新式活動(dòng)能力鍛煉方法能加快腹部外科手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，大部分病人及家屬認(rèn)為早期活動(dòng)會(huì)增加傷口疼痛、傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，因此病人術(shù)后早期不敢主動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)量少，導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間延遲和活動(dòng)量不足[7-8]。術(shù)后早期活動(dòng)的精細(xì)化護(hù)理流程通過制定詳細(xì)的術(shù)后早期活動(dòng)方案，對(duì)病人進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)，提高病人對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)的認(rèn)知度和依從性，保證術(shù)后早期活動(dòng)的落實(shí)。目前，無論在傳統(tǒng)臨床實(shí)踐還是ERAS理念中，尚無標(biāo)準(zhǔn)的早期下床活動(dòng)的量化方案[9-11]。本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)腹部手術(shù)病人快速康復(fù)進(jìn)程的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索萬方、CNKI、維普、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Sciencedirect數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年8月31日發(fā)表的有關(guān)腹部手術(shù)病人術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理流程的研究，語種為中文或英文；中文檢索詞為術(shù)后早期活動(dòng)、早期活動(dòng)、早期下床活動(dòng)、腹部手術(shù)、胃腸道腫瘤；英文檢索詞為early ambulation、motivation、early period、postoperative period、abdominal surgery、gastrointestinal tumor。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為接受腹部手術(shù)、胃腸道手術(shù)的病人；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或病例對(duì)照試驗(yàn)；③實(shí)驗(yàn)組采用術(shù)后早期活動(dòng)的精細(xì)化護(hù)理流程，對(duì)照組采用術(shù)后早期活動(dòng)傳統(tǒng)護(hù)理流程；④研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后早期活動(dòng)進(jìn)行了描述；⑤觀察結(jié)局需要包括如下一種或多種術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后睡眠時(shí)間、胃腸道不適發(fā)生率等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①單個(gè)研究樣本量低于10例；②評(píng)論、綜述、病例報(bào)告和單一隊(duì)列等非對(duì)照性研究；③針對(duì)同一研究人群重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④病例臨床資料不完整。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者分別對(duì)納入的所有研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。若有分歧，則由第3名研究者參與協(xié)商或裁定。2名研究者根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6個(gè)方面：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②是否進(jìn)行分配隱藏; ③是否對(duì)受試者、研究人員和結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲；④結(jié)局資料是否完全；⑤是否說明沒有選擇性結(jié)局報(bào)告；⑥是否說明沒有其他偏倚來源。“是”表明低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”表明高偏倚風(fēng)險(xiǎn) ,“不清楚”表明無法判斷偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)等級(jí)。若研究滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.5 數(shù)據(jù)提取

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類數(shù)據(jù)采用比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均方差(WMD)作為效應(yīng)指標(biāo)。各效應(yīng)量均給出估計(jì)值和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2評(píng)估納入研究間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，各研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若研究間異質(zhì)性太大或有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得740篇相關(guān)文獻(xiàn)。依據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10篇文獻(xiàn)[13-22]。其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)1篇，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究分析的971例病人中，實(shí)驗(yàn)組(術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理組)485例，對(duì)照組(術(shù)后早期活動(dòng)采取傳統(tǒng)護(hù)理組)486組。文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：a為抬高床頭、協(xié)助翻身、肢體活動(dòng)；b為增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)、自主肢體活動(dòng)及肌肉鍛煉；c為協(xié)助床上坐起及床旁站立；d為協(xié)助下床行走；e為每天病房自由行走;f為術(shù)后第1天活動(dòng)距離大于100 m；g為術(shù)后第2天活動(dòng)距離大于200 m；h為其他；①為術(shù)后首次排氣的時(shí)間；②為術(shù)后首次排便時(shí)間；③為術(shù)后疼痛評(píng)分；④為術(shù)后睡眠時(shí)間；⑤為胃腸道不適發(fā)生率。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入的10項(xiàng)研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)，詳見圖2。

圖2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后首次排氣時(shí)間

8項(xiàng)研究[13-19,22]報(bào)道了術(shù)后首次排氣時(shí)間，各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.1，I2=97%),隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-13.10，95%CI(-19.88，-6.32)，P<0.05]，見圖3。

圖3兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較的Meta分析

2.3.2 術(shù)后首次排便時(shí)間

6項(xiàng)研究[13-16,18,22]報(bào)道了術(shù)后首次排便時(shí)間，各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.1，I2=90%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組首次排便時(shí)間較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-14.23,95%CI(-22.15，-6.31)，P<0.05]，見圖4。

圖4兩組術(shù)后首次排便時(shí)間比較的Meta分析

2.3.3 術(shù)后疼痛評(píng)分

4項(xiàng)研究[13,15-16,22]報(bào)道了術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.41，95%CI(-0.56，-0.26)，P<0.05]，見圖5。

圖5兩組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較的Meta分析

2.3.4 術(shù)后睡眠時(shí)間評(píng)分

4項(xiàng)研究[13,15-16,22]報(bào)道了術(shù)后3 d睡眠評(píng)分，術(shù)后第1天睡眠時(shí)間，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天睡眠時(shí)間較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.87，95%CI(0.58，1.16)，P<0.05]；術(shù)后第2天睡眠時(shí)間，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第2天睡眠時(shí)間較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.08，95%CI(0.85，1.32)，P<0.05]；術(shù)后第3天睡眠時(shí)間，各研究之間異質(zhì)性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第3天睡眠時(shí)間較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.96，95%CI(0.76,1.16)，P<0.05]。詳見圖6。

圖6兩組術(shù)后睡眠時(shí)間比較的Meta分析

2.3.5 術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率

6項(xiàng)研究[16,18-22]報(bào)道了術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率，各研究之間異質(zhì)性較小(P<0.05，I2=2%)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.24，95%CI(0.14，0.41)，P<0.05]，見圖7。

圖7兩組術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

本次分析結(jié)果中術(shù)后首次排氣時(shí)間(I2=97%)和術(shù)后首次排便時(shí)間(I2=90%)的異質(zhì)性較明顯，為了檢驗(yàn)異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性，采取逐一剔除某一項(xiàng)研究進(jìn)行新的Meta分析，評(píng)估新的合并效應(yīng)量及其異質(zhì)性與剔除前結(jié)果有無顯著差異。術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間與剔除前相比，新的合并效應(yīng)量均落在總的合并效應(yīng)量95%置信區(qū)間叢，說明合并結(jié)果穩(wěn)定。逐一剔除某一項(xiàng)研究后，術(shù)后首次排氣時(shí)間結(jié)果的異質(zhì)性未見明顯降低，說明本結(jié)果的異質(zhì)性并不是由單獨(dú)的一項(xiàng)研究引起。剔除趙曉琳[18]這項(xiàng)研究后，術(shù)后首次排便時(shí)間結(jié)果的異質(zhì)性明顯降低，說明這一研究對(duì)本合并結(jié)果的異質(zhì)性影響較大，但合并效應(yīng)量無顯著差異。見表2、表3。

表2 術(shù)后首次排氣時(shí)間結(jié)果的敏感性分析

表3 術(shù)后首次排便時(shí)間結(jié)果的敏感性分析

3 討論

人們對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知一直存在誤區(qū)，有些病人認(rèn)為大手術(shù)后大傷元?dú)?，術(shù)后應(yīng)臥床靜養(yǎng)，而不愿活動(dòng)。有些則害怕傷口疼痛或擔(dān)心傷口裂開、摔倒、引流管脫出等意外發(fā)生而不敢活動(dòng)[23]，影響了康復(fù)的效果。病人長(zhǎng)期臥床會(huì)使全身肌肉強(qiáng)度降低，影響肺部功能及組織的氧化能力，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[24]。若能術(shù)后早期活動(dòng)則可增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化系統(tǒng)恢復(fù)[25]，有利于促進(jìn)病人術(shù)后進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入可促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)，術(shù)后早期活動(dòng)，可改善病人精神狀態(tài)，恢復(fù)病人信心。ERAS在我國(guó)的應(yīng)用已有10年的初步經(jīng)驗(yàn)，ERAS理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet H在1997年首次提出，是指在外科圍術(shù)期通過多學(xué)科協(xié)作模式采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人快速康復(fù)[26]。術(shù)后早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，有利于病人腸胃功能恢復(fù)，促進(jìn)病人早日排氣，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[27]。雖然ERAS使部分腹部手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)了術(shù)后24 h內(nèi)首次下床活動(dòng)，但無論是臨床實(shí)踐還是ERAS均缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的術(shù)后活動(dòng)模式，尤其是術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)，難以滿足病人術(shù)后正確活動(dòng)的需求，故其完成率較低[28]。因此，探索一種術(shù)后早期活動(dòng)流程對(duì)腹部手術(shù)病人的快速康復(fù)進(jìn)程的影響具有重要意義。

本Meta分析顯示，術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理對(duì)腹部手術(shù)病人不僅能夠促進(jìn)肛門排氣、排便，降低術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。而且，還可以改善睡眠質(zhì)量，緩解疼痛，促進(jìn)病人康復(fù)。與李晶等[28]結(jié)論類似。原因可能是：一方面，術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理使病人活動(dòng)任務(wù)明確，不再盲目活動(dòng)，通過循序漸進(jìn)的活動(dòng)量能夠直觀感受到康復(fù)進(jìn)展，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面，術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理還可以督促護(hù)理人員每日指導(dǎo)病人活動(dòng)，促進(jìn)護(hù)患溝通，增進(jìn)護(hù)患感情，加快病人康復(fù)。本研究共納入10篇國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹部手術(shù)病人術(shù)后早期活動(dòng)的文獻(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后早期精細(xì)化護(hù)理流程包括抬高床頭，協(xié)助翻身及肢體活動(dòng)，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)，自主肢體活動(dòng)及肌肉鍛煉，協(xié)助床上坐起及床旁站立，協(xié)助下床行走，每天病房自由行走，術(shù)后第1天活動(dòng)距離>100 m，術(shù)后第2天活動(dòng)距離>200 m等。分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后首次排便時(shí)間較短，術(shù)后疼痛評(píng)分較低，術(shù)后睡眠時(shí)間較多，術(shù)后胃腸道不適發(fā)生率較低。手術(shù)種類、手術(shù)方式、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等許多因素都可以對(duì)術(shù)后病人恢復(fù)過程產(chǎn)生影響；因此，在本研究對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的病例資料比較勻稱，基本可以排除這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

本研究也存在一定的局限性:①納入的文獻(xiàn)較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響；②各研究之間術(shù)后實(shí)施的護(hù)理措施不盡相同，可能使結(jié)果的評(píng)估產(chǎn)生偏倚；③納入文獻(xiàn)的研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法存在一些差異，所以一些指標(biāo)無法進(jìn)行合并處理，導(dǎo)致本研究在不同指標(biāo)上納入的研究數(shù)目較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；④本研究有關(guān)睡眠時(shí)間的分析中，只單獨(dú)提取了兩組術(shù)后3 d時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，而忽略了每個(gè)時(shí)段數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

總之，本研究分析結(jié)果提示，術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理措施可促進(jìn)病人早日排氣、排便，還可以減輕術(shù)后疼痛，改善睡眠質(zhì)量。術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理措施是安全可行的，可以減少病人術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人恢復(fù)；另外，術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理是預(yù)防腹部手術(shù)病人產(chǎn)生并發(fā)癥和促進(jìn)病人康復(fù)的重要措施。目前，術(shù)后早期活動(dòng)作為加速康復(fù)理念中的重要干預(yù)方法被廣泛地應(yīng)用于臨床。但關(guān)于術(shù)后早期活動(dòng)的最佳時(shí)間、強(qiáng)度和活動(dòng)類型的相關(guān)證據(jù)支持非常少。無論是何種形式，對(duì)于術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理流程，需要一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)定方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，這需要更多高質(zhì)量、嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。