付 沖，常曉旭，高 飛

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，長春 130000)

足踝部軟組織缺損和外力高能創(chuàng)傷有關(guān)，一般容易并發(fā)骨、肌腱外露，所以會發(fā)生足踝部完整性改變、生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，對患者足部負(fù)重造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。臨床方面一般會采取封閉式負(fù)壓引流方法、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)方法聯(lián)合處理，因這一皮瓣不會對主干血管構(gòu)成嚴(yán)重?fù)p傷、血管解剖穩(wěn)定且皮瓣較薄，因此組織相容性較佳[1]。需要注意的是供血穿支血管非常細(xì)，易引發(fā)血管危象風(fēng)險，所以實行護(hù)理干預(yù)非常必要。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

實行回顧性分析，選擇我院2016年11月—2018年11月的30例足踝軟組織缺損患者，包括男性18人(n=18)、女性12人(n=12)；年齡28～42歲，平均年齡(35.4±3.3)歲；病程6～14 d，平均病程(10.5±2.3)d；軟組織缺損范圍12～31 cm，平均軟組織缺損范圍(21.5±2.4)cm；皮瓣切取范圍20～28 cm，平均皮瓣切取范圍(24.5±3.4)cm。致傷原因中，交通事故傷者、重物砸傷者、摔傷者各15例、12例、3例。30例病例均自愿參與本研究，簽訂了知情同意書，將臨床資料不全者、依從性差者剔除。

1.2 方法

全部患者均接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)。第一，標(biāo)準(zhǔn)病情評估。對患者足踝軟組織缺損部位、基礎(chǔ)疾病術(shù)前評估，結(jié)合患者耐受狀況、皮瓣轉(zhuǎn)位程度作以手術(shù)評估，然后聯(lián)系評估結(jié)果制定護(hù)理方案[2]。第二，標(biāo)準(zhǔn)健康教育。實行相關(guān)科室會診，主動和患者溝通交流，了解患者的病情，采取患者能夠理解的語言為患者講解相關(guān)檢查項目、手術(shù)操作方法及流程、護(hù)理方法等內(nèi)容，和患者建立良好的關(guān)系，旨在減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性。第三，標(biāo)準(zhǔn)封閉式負(fù)壓引流護(hù)理。病例多會發(fā)生創(chuàng)面污染、異物殘留問題，所以需進(jìn)行反復(fù)清創(chuàng)。I期者應(yīng)徹底清除創(chuàng)面，主要將部分壞死肉芽組織清除，然后結(jié)合創(chuàng)面大小選擇適合的聚乙烯醇縮甲醛泡沫，對創(chuàng)面覆蓋/填充處理，并做好和四周正常皮膚縫合工作[3]。采取聚胺甲酸乙酯薄膜封閉創(chuàng)面，引流管和負(fù)壓引流保持連接狀態(tài)，位置在出口以下，維持負(fù)壓為40 kPa，對患者引流情況加以嚴(yán)格觀察，如引流量、引流液性狀和顏色等。完成手術(shù)1 d后經(jīng)生理鹽水持續(xù)沖洗，每日為患者更換引流瓶。在引流瓶中置入150 mL生理鹽水，手術(shù)后7 d對創(chuàng)面肉芽組織生長狀況加以觀察。第四，標(biāo)準(zhǔn)皮瓣移植后護(hù)理。將病房溫濕度分別設(shè)置為25℃、55%，取患者平臥位、患肢抬高制動15 cm左右，稍高于心臟位置。為構(gòu)建局部側(cè)支循環(huán)，可通過50 W烤燈以間歇方式對皮瓣局部進(jìn)行照射，間距為30 cm，1 h休息5 min，連續(xù)5 d，同時對患者皮瓣血運情況作以觀察。操作的過程保證輕柔、緩慢，如果必要可實行鎮(zhèn)痛處理[4]。第五，標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理。手術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)持續(xù)制動、肌肉按摩，手術(shù)后3 d加強阻斷蒂部血流訓(xùn)練，5 min/次，每4 h一次。初始階段作趾尖關(guān)節(jié)被動屈伸、膝關(guān)節(jié)和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，第8 d開始鼓勵患者加強踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，以及旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，5 s/次，每次30次，3次/d。此外，手術(shù)后需要降低局部皮瓣的摩擦，按規(guī)范功能鍛煉原則進(jìn)行適當(dāng)機體訓(xùn)練，定期入院接受復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者隨訪情況、皮瓣移植術(shù)后1～3 d皮溫狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)后3 d內(nèi)患者皮溫有一定的波動，所以建議完成手術(shù)3 d內(nèi)2 h監(jiān)測一次皮溫。隨訪時間12個月，所有患者皮瓣外形較好，行走踝關(guān)節(jié)功能較佳，且負(fù)重區(qū)未見皮膚破損情況。病例皮瓣移植術(shù)后1～3 d皮溫狀況如表1。

表1 病例皮瓣移植術(shù)后1～3 d皮溫 狀況的分析Tab.1 Analysis of skin temperature 1 to 3 days after skin

3 討論

足踝部局部軟組織較少且局部張力非常大，發(fā)生外傷后可見露骨、肌腱組織和四周可供轉(zhuǎn)移皮膚局限情況，不能很好地覆蓋深層軟組織，所以局部修復(fù)具有一定挑戰(zhàn)性[5]。本研究實行封閉式負(fù)壓引流+腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)處理，其中封閉式負(fù)壓引流裝置的應(yīng)用能很好地改善創(chuàng)面微環(huán)境，確保創(chuàng)面為負(fù)壓的狀態(tài)，嚴(yán)格控制創(chuàng)面感染狀況，從而加速創(chuàng)面肉芽組織的良好生長。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)的皮瓣可塑性較強，有助于提高組織相容性。為鞏固臨床效果，本研究為足踝軟組織缺損患者提供了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，病情評估、健康教育、封閉式負(fù)壓引流護(hù)理及皮瓣移植后護(hù)理、康復(fù)護(hù)理，以規(guī)范各環(huán)節(jié)護(hù)理操作，在無菌條件下提供護(hù)理服務(wù)，對患者進(jìn)行各方面護(hù)理指導(dǎo)，告知患者需要注意的事項，并在手術(shù)后鼓勵患者加強機體訓(xùn)練，使其盡快康復(fù)[6]。

封閉式負(fù)壓引流+腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)的足踝軟組織缺損患者接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)的效果較好，利于有效改善患者的預(yù)后，防止發(fā)生血管危象情況，在臨床方面予以應(yīng)用及推廣具有重要意義。