孫 丹 王化麗 李貞玫 于 麗 白 紅

（1 大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116033；2 大連市婦幼保健院科教科，遼寧 大連 116033；3 大連市婦幼保健院檢驗科，遼寧 大連 116033）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT，簡稱內(nèi)異癥）是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組織出現(xiàn)在子宮體以外部位的一種疾病，病變可以侵犯全身任何部位，但大多數(shù)位于盆腔臟器、壁腹膜，最常見于卵巢及宮骶韌帶。生育期女性為高發(fā)時段，76%內(nèi)異癥發(fā)生在25～45歲的女性，25%～35%不孕患者與內(nèi)異癥相關[1]。內(nèi)異癥的典型癥狀是周期性慢性下腹痛和痛經(jīng)，疼痛進行性加重，其次還包括性交不適、排便排尿困難、慢性盆腔痛以及不孕等[2]。內(nèi)異 癥被認為是一種致殘性疾病影響著患者的婚姻關系、性行為、生育、社會生活及工作能力等方面，對女性生理、心理造成極大傷害[3]。目前國內(nèi)外大多數(shù)研究認為慢性應激狀態(tài)下內(nèi)異癥患者感知壓力水平增高，生活質(zhì)量下降，但對于皮質(zhì)醇濃度的變化研究較少。本研究通過對89例內(nèi)異癥患者根據(jù)生育狀況分為生育組和未生育組，通過研究分析主觀上壓力水平、生活質(zhì)量，客觀上血漿皮質(zhì)醇濃度，探討慢性應激對內(nèi)異癥患者生育狀況的影響，指導我們開拓心理補充替代療法對內(nèi)異癥所導致的不孕患者進行合理治療和管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象：收集2018年8月至2019年5月因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫就診于大連醫(yī)科大學附屬大連市婦幼 保健院暨大連市婦產(chǎn)醫(yī)院行腹腔鏡手術的患者共89例（術后病理均證實為子宮內(nèi)膜異位囊腫）。研究對象術前均完成壓力知覺量表、生活質(zhì)量測定簡表及疼痛量化評分調(diào)查問卷。根據(jù)術前生育情況將子宮內(nèi)膜異位癥患者分為生育組47例，未生育組42例，并按內(nèi)異癥生育指數(shù)總評分標準進行評分。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 研究工具和實驗室數(shù)據(jù)收集

1.2.1 壓力知覺量表：采用楊廷忠修訂的中文版本，此量表主要評估重大事件、日?，嵤?、應激源的改變3種壓力情境。

1.2.2 生活質(zhì)量測定簡表：由4個領域構成，采用1～5級評定，分析指標為生理、心理、社會關系以及環(huán)境領域的得分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越高。

1.2.3 疼痛量化評分：患者通過數(shù)字分級法評估疼痛程度的主觀感受，評估患者在納入研究之前1個月中腹部平均疼痛情況（包括慢性盆腔痛和經(jīng)期腹痛）。

1.2.4 電化學發(fā)光法檢測血漿皮質(zhì)醇（Cortisol）含量：采用全自動電化學發(fā)光競爭檢測原理，對皮質(zhì)醇特異的多克隆抗體進行測定。

1.2.5 本實驗采用內(nèi)異癥生育指數(shù)評分和最低功能評分標準。

1.3 統(tǒng)計學方法：資料經(jīng)過收集和整理，嚴格校對錄入數(shù)據(jù)并進行邏輯檢錯，采用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，兩組樣本比較采用獨立樣本t檢驗。采用Spearman進行雙變量相關性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析：生育組47例，平均年齡（34.25±6.36）歲，最大年齡45歲，最小年齡23歲。未生育組42例，平均年齡（32.25±5.38）歲，最大年齡44歲，最小年齡22歲。兩組在年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖、收縮壓及舒張壓、發(fā)現(xiàn)時間、腫瘤大小、病變部位、疼痛程度、受教育水平、收入情況方面無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.2 內(nèi)異癥患者生育狀況與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力水平和生活質(zhì)量的關系：未生育組的子宮內(nèi)膜異位癥患者血漿皮質(zhì)醇水平較已生育組的低（209.38±96.07）VS（292.01±134.78）nmo/L（P＜0.05）；感知壓力評分較已生育的高（30.14±3.78）VS（27.34±4.26）（P ＜0.05）；在心理領域的生活質(zhì)量得分較已生育組低（57.44±15.03）VS（67.02±15.51）（P＜0.05）。在生理領域、社會關系和環(huán)境領域的生活質(zhì)量生育組與未生育組無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 生育情況與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力評分和生活質(zhì)量評分比較（±s）

表1 生育情況與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力評分和生活質(zhì)量評分比較（±s）

2.3 生育指數(shù)與血漿皮質(zhì)醇濃度、感知壓力、生活質(zhì)量的相關性：按內(nèi)異癥生育指數(shù)總評分標準，對所有研究對象進行評分，得分最低1分，最高9分。血漿皮質(zhì)醇濃度與生育指數(shù)呈正相關性（Spearman相關系數(shù)r=0.350，P＜0.05），壓力水平與生育指數(shù)呈負相關性（Spearman相關系數(shù)r=-0.601，P＜0.05），而生育指數(shù)與生理和心理領域的生活質(zhì)量無明顯相關性。見表2。

表2 EFI與皮質(zhì)醇濃度、感知壓力評分及 生活質(zhì)量相關性研究

3 討論

有研究證實這種狀態(tài)的基礎是體內(nèi)出現(xiàn)以下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能活性異常為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應。HPA軸紊亂是慢性疼痛的一個特征，通過增加或減少HPA的活性使皮質(zhì)醇異常分泌。內(nèi)異癥作為一個和內(nèi)分泌相關的慢性疾病可能也存在HPA軸活性異常。因此，對于內(nèi)異癥的高復發(fā)率提倡長期的慢性病管理模式[4]。隨著我國“二孩政策”的開放，探討子宮內(nèi)膜異位癥病因，針對慢性應激狀態(tài)采取身心干預措施，選擇最佳的輔助治療節(jié)點，以提高患者的妊娠率和疼痛緩解率。

Damti等認為壓力可以通過改變月經(jīng)周期中的皮質(zhì)醇的含量進而對受精過程中關鍵的激素產(chǎn)生影響[5]。文獻對不孕癥患者血漿皮質(zhì)醇水平的變化報道見解不同，少部分認為在應激反應時，HPA軸受到刺激致使腎上腺皮質(zhì)醇分泌亢進，皮質(zhì)醇通過抑制HPG軸，從而阻止或延遲卵泡發(fā)育以及胚胎著床，使受孕率降低[6]。大部分研究指出壓力促使組織細胞中CRH、尿皮質(zhì)醇及炎性反應因子表達增強，皮質(zhì)醇水平降低對機體產(chǎn)生負反饋，激活慢性交感神經(jīng)系統(tǒng)，導 致CRH和兒茶酚胺分泌增多，雌孕激素水平降低，同時也影響輸卵管蠕動、受精和胚胎運輸?shù)壬^程[7]。Petrelluzzi等[8]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者唾液中皮質(zhì)醇的晝夜分泌受到抑制，皮質(zhì)醇含量及反應性降低。在急性壓力下，皮質(zhì)醇的分泌對內(nèi)臟有保護作用，可提高機體免疫力和減少炎性反應。低皮質(zhì)醇狀態(tài)使內(nèi)異癥患者免疫系統(tǒng)過度活躍，對疾病的抵抗能力降低，炎性反應加重，從而促進了內(nèi)異癥的發(fā)展。本研究中未生育的內(nèi)異癥患者血漿皮質(zhì)醇水平（209.38±96.07）nmo/l低于已生育的內(nèi)異癥患者（292.01±134.78）nmo/l（P＜0.05），并且進一步分析生育指數(shù)評分與血漿皮質(zhì)醇水平相關性，得到生育指數(shù)與血漿皮質(zhì)醇濃度呈正相關（r=0.350，P＜0.05），生育指數(shù)評分越低，血漿皮質(zhì)醇水平亦越低。通過實驗證實血漿皮質(zhì)醇水平是影響生育能力和生育情況的因素，也是引起應激反應代謝紊亂的主要原因。本研究所得的結論與大部分研究報道一致，內(nèi)異癥生育指數(shù)評分可有效評估內(nèi)異癥患者手術后的生育能力，生育指數(shù)與皮質(zhì)醇水平呈正相關關系。

本研究中未生育組感知壓力水平為（30.14±3.78）明顯高于已生育組（27.34±4.26），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在心理方面，在心理領域的生活質(zhì)量得分未生育組明顯低于已生育組，差異有統(tǒng)計學意義（57.44±15.03）VS（67.02±15.51），P＜0.05）。在軀體方面比如生理領域、社會關系和環(huán)境領域的生活質(zhì)量未生育組與生育組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

本文較其他研究增加了主觀評價指標即感知壓力水平和生活質(zhì)量測評，研究發(fā)現(xiàn)未生育的內(nèi)異癥患者較已生育的內(nèi)異癥患者壓力水平更高，生理及心理方面的生活質(zhì)量均明顯下降，內(nèi)異癥的治療單純靠手術、藥物治療效果并不理想，相關的不孕更是治療的難點。故對子宮內(nèi)膜異位癥的合理治療還應該包括對生活質(zhì)量和情緒狀態(tài)的評估，排解壓力，采取人本主義、沙盤游戲等治療，疏導情緒、身心同治非常必要。物理和心理輔助治療，能夠降低內(nèi)異癥患者感知壓力水平，改善身體活力、提高生理功能，并且使低皮質(zhì)醇水平趨于正常化。