羅光雄 阮雙玲

【摘?要】?隨著甲狀腺結節(jié)的患病率日益提高，如何安全、有效的治療已成為一個值得深入探討的話題。中醫(yī)在治療良性甲狀腺結節(jié)方面具有方法獨特、價格低廉、不良反應小等優(yōu)點，而超聲引導下的各種西醫(yī)外治法損傷小、安全性高、美觀。文章通過對近年來國內中西醫(yī)外治法對良性甲狀腺結節(jié)的臨床研究進行分類綜述，對各種臨床中實用性較強的外治法進行介紹、分析及對比，以期對在治療良性甲狀腺結節(jié)上提供選擇及參考。

【關鍵詞】?良性甲狀腺結節(jié);中西醫(yī);外治

【中圖分類號】R265???【文獻標志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2020）5-0041-05

Research situation of the treatment of benign thyroid nodules with the treatment of external and western medicine

LUO Guangxiong?RUAN Shuangling*

Qujing Traditional Chinese Medicine Hospital，Qujing 655000，China

Abstract：With the increasing prevalence of thyroid nodules，how to treat this disease safely and effectively has become a topic worthy of further discussion. Traditional Chinese medicine （TCM） has the advantages of unique method，low price and low adverse reaction in the treatment of benign thyroid nodules. However，all kinds of external treatments guided by ultrasound have the advantages of small injury，high safety and beauty. In this paper，the clinical research of benign thyroid nodules treated with external treatment of traditional Chinese and western medicine in China in recent years was classified and reviewed，and various practical external treatments in clinic were introduced，analyzed and compared. In order to provide selection and reference for the treatment of benign thyroid nodules.

Key?words：Benign thyroid nodules;Traditional Chinese and western medicine;External treatment

甲狀腺結節(jié)是甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，是常見的甲狀腺疾病。流行病學研究顯示，超聲檢查甲狀腺結節(jié)的檢出率為20%～76%，其中5%～15%可能發(fā)展為惡性腫瘤[1-2]，但除少數(shù)惡性、引起壓迫癥狀的患者應該以手術治療為主外，其余良性結節(jié)患者則建議密切隨訪和以非手術的外科治療為主要治療法[3]。目前，主流的非手術治療方法有：經(jīng)皮無水乙醇注射、經(jīng)皮激光消融術、射頻消融等，且在彩超引導下，此類治療方法已作為主流治療法在臨床中逐漸的推廣開來。但西醫(yī)的外治法仍存在一定的風險性及副作用，而中醫(yī)外治法在治療甲狀腺結節(jié)方面歷史悠久，臨床案例較多，且方法眾多、治療手段因人而異、不良反應小，同時還可避免或減少外科手術給病人帶來的心理及生理上的創(chuàng)傷，得到了廣大病患的認可[4]?，F(xiàn)就中西醫(yī)外治良性甲狀腺結節(jié)的研究進展于下綜述。

1?中醫(yī)外治法

甲狀腺結節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”“癭瘤”范疇。《外科正宗·癭瘤論》中指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。清吳師機曾提過“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾?！备鶕?jù)中醫(yī)辨證論治思想，結合病人體質對證治療，治療更為精準，療效更為確切;同時在治療甲狀腺結節(jié)方面，中醫(yī)藥具有方法獨特而多樣、不良反應少等特點，對縮小結節(jié)體積、改善患者癥狀方面療效顯著，并且可緩解患者心理壓力。中醫(yī)藥外用法主要有針灸、中藥外敷、中藥離子導入、耳穴貼壓磁珠等，并且在臨床中多種方法聯(lián)合使用或內治法與外治法相結合，可達到最佳的療效。

1.1?中藥外敷治療?中醫(yī)治病，法天象地，病邪可從外而入，人體自然可從外而治，中藥外敷作為中藥外治法中最常見、常用的治療方法，其優(yōu)點在于可透皮而入、直達病灶，針對性強、治療后無依賴性，并且可避免部分竣猛之藥口服時傷及脾胃。徐靈胎曾提到：“若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者……使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力”。肖洋等[5]將218例甲狀腺結節(jié)患者隨機分為對照組和治療組，兩組均給予口服左甲狀腺素片作為基礎治療，治療組加用消癭貼（主要藥物：三棱、浙貝母、夏枯草、昆布、青皮、枳實、紅花、川芎）治療，治療后兩組結節(jié)均較前縮小，但治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。秦棱等[6]將80例甲狀腺良性結節(jié)患者隨機分為2組，治療組采用甲1方內服結合金黃膏局部外敷治療，對照組未用藥治療，總有效率治療組為90.0%，對照組為10.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。黃璽[7]將79例確診為甲狀腺良性結節(jié)的患者，分為觀察組（40例）和對照組（39例），觀察組內服化瘤湯加局部外敷化瘤膏;對照組內服左甲狀腺素，兩組均連續(xù)治療3個月觀察療效。觀察組總有效率為92.5%，復發(fā)5.0%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組不良反應發(fā)生少于對照組。

1.2?中藥離子導入治療?藥物離子導入法是直流電作用下，改變組織興奮性、細胞膜結構與通透性，并將藥物離子或帶電膠體微粒通過皮膚進入人體內治療疾病的方法[8]。陸俊[9]將76例甲狀腺結節(jié)患者隨機分為2組，對照組僅給予低碘飲食、隨訪等常規(guī)的干預，實驗組在常規(guī)干預的基礎上行中藥離子導入聯(lián)合中藥內服治療。治療后實驗組總有效率為92.11%，對照組總有效率為44.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;實驗組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。郭冬梅[10]采用中藥離子導入配合口服中藥法治療甲狀腺結節(jié)67例，導入中藥方劑：牡蠣30g，玄參10g，夏枯草15g，僵蠶、浙貝母、川楝子、桃仁、海藻、昆布各10g，川芎6g，甲珠、橘核、半夏10g，鱉甲20g。經(jīng)1月治療后顯示：67例中治愈40例，顯效20例，有效3例，無效4例，臨床總有效率94.03%，治愈率59.70%。

1.3?針刺治療?針刺是中醫(yī)常見的外治之法，早在《類經(jīng)圖翼》中就有曲池、五里、臂嚅等穴治療瘰疬的記載。本病主要病機在于肝氣郁結，氣滯則生痰濁瘀血，凝結成塊[11]。孫思邈《備急千金要方》曰：“凡病皆由血氣瘀滯不得宣通，針以開導之”。由此直接針刺經(jīng)絡，使經(jīng)絡之氣血運行，氣行則血活，從而消除結節(jié)。徐穎等[12]將70例良性甲狀腺結節(jié)患者平均分為觀察組和對照組。對照組采用單純甲狀腺素替代療法，觀察組則在對照組的基礎上配合圍刺法共同治療。治療3個月后觀察臨床療效、甲狀腺激素水平、自身抗體水平、甲狀腺結節(jié)的體積以及不良反應。結果顯示觀察組有效率91.67%明顯大于對照組有效率78.33%（P<0.05）;且對于THS、TGAb、TMAb的改善觀察組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。袁莎莎等[13]隨機將60例診斷為甲狀腺結節(jié)的患者分為治療組及對照組，每組均分有30例患者。治療組采用針刺配合雷火神針療法，對照組采用普通針刺治療，結果治療組以96.7%的總有效率，明顯領先于對照組93.3%的總有效率（P<0.05）。經(jīng)過系統(tǒng)治療，兩組甲狀腺結節(jié)最大直徑都比之前縮?。≒<0.05）;且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。李晨等[14]將90例確診為甲狀腺良性結節(jié)的患者采用隨機數(shù)字表法分為針刺空白組、藥物組及針刺觀察組。針刺觀察組根據(jù)中醫(yī)辨證取穴：曲池，臂藤，內關，蠢溝，列缺，豐隆，委中，局部可觸及結節(jié)者，局部圍刺;不能觸及者，加患側扶突，手法：瀉法。針刺空白組取穴：中脘，氣海，足三里。手法：不使用任何補瀉手法。兩個針刺組均每周治療3次，30次為1個療程;藥物組予口服左旋甲狀腺素片50g/次，1次/d。經(jīng)過足療程治療后，結果顯示：針刺觀察組的總有效率83.3%明顯高于針刺空白組36.7%及藥物組33.3%（P<0.05）。針刺觀察組治療前后甲狀腺結節(jié)體積明顯縮?。≒<0.05），治療組總有效率為73.3%，對照組總有效率為23.3%，治療后結節(jié)體積明顯小于針刺空白組和藥物組（P<0.05）;針刺觀察組治療前后甲狀腺激素無明顯變化（P>0.05）。

1.4?其他治療?除了傳統(tǒng)醫(yī)學的外治方法外，我國部分少數(shù)民族在長期與疾病斗爭的過程中也形成了自己的理論基礎及治療方法，并在長期的治療過程中證明有效。普化才讓等[15]運用藏醫(yī)呷貢森堅溫敷療法治療甲狀腺結節(jié)，將110例甲狀腺結節(jié)患者隨機分為兩組各55例。對照組采取常規(guī)口服藏藥的方法，治療組在對照組基礎上增加藏醫(yī)外治呷貢森堅（天然蟲河卵石，用95% 酒精點燃烤熱1～2min，再酒里泡浸1min后患者的噢弓穴位及頸部結節(jié)腫疼處周圍溫敷）溫敷療法，7d為1個療程，4個療程后，治愈占15%，顯效占45%，有效占31%，無效占9%，治療組總有效率達91%，有臨床意義。烏仁圖雅[16]對80例患有甲狀腺結節(jié)患者傳統(tǒng)蒙藥哈不大日一9散劑白醋混合成膏狀，帖敷于甲狀腺，每晚1次，每次4h，療程12周。結果顯示：痊愈12例占15%;顯效60例占75%;有效6例占7.5%;無效2例占2.5%，總有效率97.5%。

2?西醫(yī)外治法

良性甲狀腺結節(jié)的外治法主要包括手術治療及非手術微創(chuàng)治療。對于良性結節(jié)，除有明顯局部壓迫癥狀或結節(jié)進行性增大、伴有甲亢的患者需要手術治療外，大部分患者只需定期隨訪既可。隨著超聲的不斷發(fā)展，超聲引導下的各種微創(chuàng)治療以其創(chuàng)傷小、精度準確等特點，成為了目前治療良性結節(jié)的新方法。主要包括經(jīng)皮注射硬化劑和熱消融法兩種。

2.1?經(jīng)皮無水乙醇注射?經(jīng)皮無水乙醇注射是通過注射無水乙醇造成細胞脫水，從而使瘤體組織壞死、蛋白質凝固變性及小血管栓塞，產(chǎn)生無菌性炎癥，使組織纖維化從而縮小甲狀腺結節(jié)的體積，最終達到治療效果[17]。李銘強等[18]在超聲引導下對60例甲狀腺結節(jié)患者行經(jīng)皮注射無水乙醇、氨水、消痔靈注射液，60例患者共有結節(jié)77枚，累計治療82次，3組治療有反應率分別為：96.2%、95.8%、96.3%，說明經(jīng)皮穿刺硬化劑注射治療甲狀腺結節(jié)具有經(jīng)濟、簡便、有效、愈合快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。朱巧英等[19]將102例甲狀腺結節(jié)患者隨機分為兩組，其中單純無水乙醇沖洗組57個結節(jié)，沖洗加無水乙醇注射組45個結節(jié)，結果顯示：單純無水乙醇沖洗組治療有效率達76.9%，無水乙醇沖洗加局部注射組治療有效率達90.2%，說明無水乙醇沖洗加局部注射的治療效果明確，優(yōu)于單純無水乙醇沖洗。朱正等[20]對50例患者55枚甲狀腺良性結節(jié)行超聲引導下行無水乙醇注射治療，根據(jù)治療后結節(jié)體積和血供的改變評估療效。結果顯示：55例患者中治愈18枚，有效34枚，無效3枚，治愈率32.7%，治療有反應率94.5% ，且此治療方法的不良反應小。

基于無水乙醇局部注射可消融實體腫瘤的原理，超聲引導下的經(jīng)皮注射無水乙醇消融甲狀腺結節(jié)已被廣泛使用，臨床觀察顯示，局部注射加沖洗的療效好于單純無水乙醇沖洗，對于不愿意手術治療及囊性或囊性為主的甲狀腺良性結節(jié)的患者，此法可作為首選的治療手段。

2.2?經(jīng)皮激光消融術?激光消融術的機制是在超聲影像的輔助下將激光所散發(fā)的光子作用在局部組織，使局部溫度上升，通過熱效應作用使相應部位的蛋白凝固壞死，繼而進一步使結節(jié)變小，達到治療的目的[21]。劉娟等[22]對治療組12例患者均成功進行了激光消融治療，術后超聲隨訪結節(jié)的體積較術前逐漸縮小（P<0.05），血流信號消失。術后即刻超聲造影顯示11例結節(jié)呈無增強，完全消融率為91.7%。許玲玉等[23]運用激光消融術治療52例甲狀腺良性結節(jié)患者，經(jīng)治療后隨訪顯示患者的結節(jié)體積較治療前縮?。≒<0.05），其甲狀腺功能沒有明顯的變化（P>0.05），且均未出現(xiàn)皮膚灼傷，神經(jīng)、食管、氣管、血管損傷等并發(fā)癥，對于甲狀腺良性結節(jié)患者具有較好治療效果。

激光消融術作為一種微創(chuàng)治療技術，目前已成功運用于甲狀腺結節(jié)的治療中，且臨床觀察證明該法有較好的治療效果及發(fā)展前景，但因其對局部組織加熱，極易損傷周圍組織，安全性不易把控，喉返神經(jīng)損傷、氣管損傷、皮膚灼傷等為常見并發(fā)癥。臨床中并發(fā)癥雖較少出現(xiàn)，安全性仍需大量樣本累積驗證。

2.3?射頻消融術?射頻消融技術在多器官的腫瘤性病變的治療上得到廣泛運用，其中射頻消融治療甲狀腺結節(jié)也獲得了越來越多的認可，其原理為：射頻針的尖端發(fā)射交流電流來振蕩組織離子，使組織溫度升高誘發(fā)組織損傷，最后使組織凝固性壞死，隨著時間推移壞死組織慢慢被機體吸收。雖然腔鏡下甲狀腺手術日益成熟，但對良性實性的甲狀腺結節(jié)，局部消融也是一項高效、安全的治療方法[24]。楊映弘等[25]采用超聲引導下微波消融術對37例患有甲狀腺良性結節(jié)患者共59枚甲狀腺良性結節(jié)進行治療，采用“移動單元”消融法，在頸部皮膚取lmm切口，切開皮膚及皮下組織，將微波針穿刺入甲狀腺結節(jié)內開始治療。觀察治療后的1、3、6個月，結節(jié)消融區(qū)體積、體積縮小率、結節(jié)最大徑、甲狀腺功能及并發(fā)癥。結果術后6個月甲狀腺結節(jié)體積明顯小于術前（P<0.05），體積縮小率（68.35±3.17）% ，明顯大于術后1個月（P<0.05）。術后1、3、6個月FT、FT、TSH均在正常范圍。37例隨訪月6～10個月，13枚結節(jié)完全消失。黃俊魁[26]在超聲引導下對82例甲狀腺結節(jié)患者（共94個病灶）行射頻消融治療。82例患者均順利完成手術，且術中未發(fā)生甲狀旁腺功能的并發(fā)癥。術后3個月59.7%的患者結節(jié)完全吸收，術后6個月79.3%的患者結節(jié)完全吸收。術后3個月，患者FT3、FT4、TSH與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。王欣然[27]運用超聲引導下行射頻消融術對患有甲狀腺良性結節(jié)的122例患者（共173個結節(jié)）中的144個結節(jié)進行治療，并在治療后隨訪觀察其治療效果。隨訪顯示較治療前144個結節(jié)體積均有明顯下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且隨著隨訪時間的延長，結節(jié)體積縮小率也不斷增大。

射頻消融術可以有效減小甲狀腺結節(jié)的體積，并且在超聲引導下，定位更為精準，消融術也取得更進一步的發(fā)展，可行性和安全性都比較高，雖然在術中患者可能會出現(xiàn)一些輕微的疼痛感和喉返神經(jīng)損傷，但經(jīng)過及時的治療，都可恢復正常。因此RFA術治療甲狀腺結節(jié)具有良好的市場發(fā)展前景[28]。

2.4?微波消融術?微波消融術是將微波消融針插入到靶組織內，微波通過電極裸露的針尖接觸病變的組織，引起靶組織中極性分子和離子在微波作用下劇烈震動，產(chǎn)生高熱，使靶組織在高溫作用下迅速發(fā)生凝固性壞死，同時正常的甲狀腺組織不受損傷或輕度損傷。微波消融術的優(yōu)點主要有創(chuàng)傷小、對甲狀腺功能影響較小、無頸部瘢痕等[29]。李晨[30]把接受微波消融術治療的良性甲狀腺結節(jié)患者103例作為研究對象，局部麻醉后在經(jīng)超聲引導行微波消融術治療。治療后隨訪，觀察所有患者甲狀腺結節(jié)直徑、體積及并發(fā)癥。3個月后復查顯示，甲狀腺結節(jié)最大直徑均較治療前縮小（P<0.05），結節(jié)體積的縮小率為（71.18±24.77）% 。劉秀寶等[31]在超聲引導下運用微波消融法治療75例甲狀腺良性結節(jié)患者，術后所有患者甲狀腺結節(jié)血供消失，結節(jié)清除為100.0%，術后12個月完全消融率達85.2%。龍運軍[32]將139例（共242枚結節(jié)）患有良性甲狀腺結節(jié)患者作為研究組，予超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療，另選取同期139例（共244枚結節(jié)）患者為對照組，采用常規(guī)治療（左甲狀腺素治療），治療后研究組患者臨床治療的有效率為97.1%，高于對照組的92.1%，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后并發(fā)癥發(fā)生率研究組（1.4%）小于對照組（5.0%），且研究組術后各項甲狀腺功能指標變化幅度大于對照組。

微波消融術在治療原理及并發(fā)癥上與上兩種消融術大致相同，均以喉返神經(jīng)損傷較常見。射頻消融因其功率較低，對能量的調整簡便，安全性較微波治療高，適合于體積較小的結節(jié)[33]。但在相同結節(jié)的治療上，微波治療效果則優(yōu)于射頻消融術[34]。

3?總結

對于良性甲狀腺結節(jié)，內科治療主要有長期隨訪觀察、左甲狀腺素抑制劑、放射線碘131等治療，但常存在胃腸道、甲亢、甚至甲亢危象等副作用;外科治療則可直接作用于結節(jié)處，從而減少藥物治療對于身體帶來的副作用，主要治法包括超聲引導下的硬化劑注射治療及熱消融法治療，雖然效果理想、安全性強，同樣存在臨床樣本量少、適應范圍局限、費用高昂等不足之處。中醫(yī)治療甲狀腺結節(jié)歷史悠久，醫(yī)案較多，且大量相關文獻證明中醫(yī)治療本病具有較好的療效，尤其是中醫(yī)外治法治療良性甲狀腺結節(jié)可有效縮小甲狀腺結節(jié)，顯著改善臨床癥狀，且副作用小，治療成本低廉，患者經(jīng)濟負擔小，深受患者青睞。治療上當內治和外治相結合，在中醫(yī)辨證論治的診治思想下綜合治療，會有更好的療效。但中醫(yī)藥治療良性甲狀腺結節(jié)仍有很多需要改進、加強及完善的點，如：辨證分型無統(tǒng)一標準，各抒己見、診治混亂，應該進一步優(yōu)化本病的中醫(yī)診療標準，以發(fā)揮中醫(yī)因人制宜、辨證施治的特點;其次，中藥組方大多為經(jīng)驗方，雖臨床研究證明療效顯著，但還缺乏該驗方的藥物機制及生理、病理等實驗室研究;最后，中醫(yī)藥外治法雖副作用小，不排外患者因個體差異出現(xiàn)不良事件的發(fā)生，臨床實驗因擴大樣本量，盡可能發(fā)現(xiàn)及排除不良事件的發(fā)生，并提前做好不良事件的預防措施，這樣才能做到真正的療效好、副作用小。中醫(yī)和西醫(yī)在治療良性甲狀腺結節(jié)上都各有其優(yōu)勢，根據(jù)患者的情況選擇和運用最適合的治療方案才能有效控制患者病情，為患者帶來最大獲益。

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（收稿日期：2019-12-07?編輯：陶希睿）