江詩(shī)怡　陸定波

摘要：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”源自《難經(jīng)》，是中醫(yī)治療肝病的理論精髓，指導(dǎo)臨床治療各種肝病。本文從肝與脾兩臟生理、病理關(guān)系分“肝病實(shí)脾”之意，闡述對(duì)“肝病實(shí)脾”的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合各醫(yī)家觀點(diǎn)分析脂肪肝病因病機(jī)，明確“肝病實(shí)脾”在脂肪肝治療中的重要性，另通過(guò)例舉臨床病案，證明“肝病實(shí)脾”治療脂肪肝的療效。

關(guān)鍵詞：肝病實(shí)脾;脂肪肝;病因病機(jī)

中圖分類號(hào)：R256.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.050

文章編號(hào)：1006-1959（2020）03-0154-02

《難經(jīng)》有云：“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪”。張仲景根據(jù)《素問(wèn)》中五臟各傳其所勝思想，在《金匱要略》中也從整體觀念出發(fā)，闡述了人體五臟間的相互關(guān)系及其相應(yīng)的治療原則，提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。這一理論指導(dǎo)臨床治療各種肝病?；诖耍疚膶?duì)“肝病實(shí)脾”理論在脂肪肝的治療中的指導(dǎo)作用進(jìn)行探討。

1肝與脾關(guān)系

1.1生理關(guān)系? 脾主運(yùn)化，肝主疏泄，脾的運(yùn)化與肝的疏泄密切相關(guān)。肝氣條達(dá)，周身氣機(jī)通暢，脾運(yùn)化飲食物所生之水谷精微，清氣上升，濁氣下降，津液散布全身;同時(shí)膽汁為肝之余氣，肝氣充足亦可協(xié)助脾胃運(yùn)化飲食物。唐容川在《血證論》中提到的：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。脾為氣血生化之源，藏營(yíng)化血，益氣統(tǒng)血，脾氣健運(yùn)則生血有源，肝有血可藏。肝為“將軍之官”，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，體陰用陽(yáng)，具有剛強(qiáng)躁急的特性，肝血充足，肝有所養(yǎng)，陰陽(yáng)調(diào)和，不致剛烈，則肝疏泄正常。兩者相輔相成，形成良性循環(huán)。

1.2病理關(guān)系? 外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦均可致臟腑氣血陰陽(yáng)失衡。若肝氣郁結(jié)時(shí)，氣機(jī)升降失常，木不疏土，脾之運(yùn)化功能受影響，脾失健運(yùn)，津液輸布失司，氣血運(yùn)化失常，肝脾同病。唐容川在《血證論》指出：“設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免。”李東垣在《脾胃論》中提到：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，若脾氣虧虛，運(yùn)化功能失常，水谷精微化生無(wú)力，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，日久化熱，熏蒸肝膽，而致肝經(jīng)濕熱;而脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)力，血液生化無(wú)源，肝所藏陰血不足，肝失所養(yǎng)，肝血虧虛而肝陽(yáng)上亢為病。由此可知，肝病可導(dǎo)致脾病，脾病亦可導(dǎo)致肝病。同時(shí)脾為后天之本，氣血生化之源，脾土功能的好壞，關(guān)乎正氣盛衰，直接影響病體的恢復(fù)。

1.3經(jīng)絡(luò)循行方面? 《靈樞·經(jīng)別》中提到：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后……”。足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)皆為足陰經(jīng)，同起于足大趾，并在內(nèi)踝上八寸相交，二者經(jīng)脈相交，經(jīng)氣相通，同時(shí)肝脾兩臟又通過(guò)細(xì)小絡(luò)脈相聯(lián)系。而《靈樞·本臟》中指出：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”因此，當(dāng)肝脾二者任一失常時(shí)，氣血陰陽(yáng)之失衡亦可通過(guò)經(jīng)脈傳變至他臟，肝病傳脾，脾病傳肝。

2肝病實(shí)脾與脂肪肝

2.1肝病實(shí)脾之見(jiàn)? 肝病是肝臟生理功能失常而產(chǎn)生的種種病癥的總稱，包括肝實(shí)證、肝虛證及它臟累及肝臟所致諸證，如肝膽濕熱證、肝氣郁結(jié)證、肝陰不足證、肝陽(yáng)上亢證等。同時(shí)肝與脾聯(lián)系緊密，常常出現(xiàn)肝病傳脾現(xiàn)象，從肝氣郁結(jié)，木不克土，至脾升降納運(yùn)功能失司，水谷精微運(yùn)化障礙，停滯中焦，從而出現(xiàn)中焦壅滿，即肝郁脾壅證。若表現(xiàn)為脾在運(yùn)化水濕功能的障礙，水濕內(nèi)停，郁久化熱，即肝膽濕熱證;若表現(xiàn)為脾不能升其清陽(yáng)之氣，精微物質(zhì)無(wú)法輸布至臟腑，不能濡養(yǎng)機(jī)體，維持正常生理功能，出現(xiàn)氣血虛損，即肝郁脾虛證。故臨床上常見(jiàn)肝郁脾虛證、肝膽濕熱證等肝脾同病證候，肝病患者亦常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等脾胃病癥。因此治療肝病，應(yīng)不僅僅局限于柔肝、養(yǎng)肝、清肝、瀉肝，更應(yīng)有健脾利濕、益氣健脾、消食導(dǎo)滯、溫補(bǔ)脾陽(yáng)等治法，強(qiáng)調(diào)治療肝病的同時(shí)，顧護(hù)脾胃，調(diào)治脾土，保證脾臟生理功能的正常，從而達(dá)到更好的療效。

清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就曾提出“夫木郁土，古人制肝補(bǔ)脾升陽(yáng)散邪，皆理偏就和為治”，認(rèn)為實(shí)脾即補(bǔ)脾，采用甘味藥補(bǔ)中健脾，使脾胃強(qiáng)健，脾氣健旺，氣血化源充足，中州氣機(jī)升降有常，達(dá)到“四季脾旺不受邪”防治肝病傳變之目的。劉智慧等[1]分析《金匱要略》原文認(rèn)為“肝病實(shí)脾”即“肝病補(bǔ)脾”，肝病實(shí)證易乘脾，在脾土不足或脾土相對(duì)不足，即“脾不旺”之時(shí)，先安未受邪之地，在瀉肝木的前提下補(bǔ)益脾土。古今眾多醫(yī)家分析《金匱要略》原文，或認(rèn)為肝病補(bǔ)脾為實(shí)脾，或認(rèn)為肝病運(yùn)脾為實(shí)脾，或認(rèn)為肝病調(diào)脾為實(shí)脾;然而隨著時(shí)代的發(fā)展，肝病實(shí)脾不再局限于對(duì)《金匱要略》原文的理解，而是發(fā)展為指導(dǎo)臨床的理論體系，適用范圍廣泛。肝病實(shí)脾強(qiáng)調(diào)的是治療肝病的同時(shí)，應(yīng)顧護(hù)脾胃，保證脾生理功能的正常。

2.2“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”在治療脂肪肝中的應(yīng)用? 脂肪肝為西醫(yī)病名，中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)以及病情演變將其歸為“肝癖”“脅痛”“積聚”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝的形成與進(jìn)食肥甘厚味、暴飲暴食、嗜酒、過(guò)度肥胖、多靜少動(dòng)密切相關(guān)，《張氏醫(yī)通·脅痛》云：“飲食勞倦之傷，皆足以致痰凝氣聚”。過(guò)食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化無(wú)力，脾失健運(yùn)，則脂質(zhì)不能輸布轉(zhuǎn)化為營(yíng)衛(wèi)氣血，反成痰濁膏脂，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)結(jié)于肝，發(fā)為本病;或患者平素飲酒不節(jié)，酒氣傷脾，脾失健運(yùn)，水谷精微不能輸布轉(zhuǎn)化，同時(shí)酒性濕熱，灼津煉痰，阻礙氣機(jī)，致使肝疏泄失司，發(fā)為本病;《素問(wèn)·宣明五氣論》亦有言“久坐傷肉”，而脾在體合肉，久坐傷肉即傷脾。少勞多逸，氣血運(yùn)行不暢，脾氣機(jī)之升降受到影響，脾主運(yùn)化功能失常，水谷精微不能輸布轉(zhuǎn)化，痰濁內(nèi)生而發(fā)為本病。脂肪肝發(fā)于肝、脾二臟，肝失疏泄，氣郁血瘀，木不疏土;脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，土壅木郁，痰濁淤積于肝而成，證屬本虛標(biāo)實(shí)。近年來(lái)隨著我國(guó)人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，引起了眾多醫(yī)家的重視，加強(qiáng)了對(duì)脂肪肝的研究，也對(duì)本病的認(rèn)識(shí)日益加深。

2.3現(xiàn)代各醫(yī)家觀點(diǎn)? 陳建杰教授根據(jù)脂肪肝發(fā)展規(guī)律將輕度、中度、重度脂肪肝分別對(duì)應(yīng)早、中、晚期進(jìn)行辨證論治，提出早期主要病機(jī)為肝氣郁滯，治療以疏肝解郁為要;中期脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生、壅塞肝脈，治療以清肝利濕、健脾化痰為主;晚期氣機(jī)阻滯、痰濁瘀血留著于肝，當(dāng)重視活血理脾化濕，并注重兼證加減[2]。趙文霞教授將本病分為5型，肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證，其認(rèn)為脂肪肝屬本虛標(biāo)實(shí)，早期以標(biāo)實(shí)為主，即痰濕瘀阻互結(jié)痹阻肝絡(luò);后期以本虛為主，即肝脾虧虛為主，亦有兼腎虧者，日久可致腎精虧虛、氣血不足。治療時(shí)辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合不同階段的病機(jī)特點(diǎn)辨病治療[3]?！斗蔷凭灾拘愿尾〉闹形麽t(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]將其分為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證4型，認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，治宜扶正祛邪、標(biāo)本兼治，在疏肝健脾補(bǔ)腎之基礎(chǔ)上，針對(duì)痰濁、濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物祛濕化濁、清熱化濕、活血化瘀。

因此在治療脂肪肝時(shí)，肝實(shí)脾虛者，當(dāng)先實(shí)脾，兼治已病之肝;肝脾兩虛者，標(biāo)本同治，實(shí)脾與治肝并重。脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，肝體得到陰血的濡養(yǎng)，肝用才能正常，肝病得復(fù);同時(shí)脾為后天之本，脾氣健運(yùn)，正氣得復(fù)，正邪交爭(zhēng)之時(shí)，祛邪外出，加快肝疾轉(zhuǎn)復(fù)。

3病案舉隅

馬某，男，32歲，職員。因“右脅脹滿不適半月”于2018年8月19日至湖北省中醫(yī)院就診?；颊咂剿睾渺o，喜睡，食欲正常，二便調(diào)，舌淡胖，苔白微膩，脈滑。體檢發(fā)現(xiàn)中度脂肪肝4年余，肝功能：ALT 86 U/L，AST 76 U/L，TBiL 25.8 μmol/L。查體：體胖，肝脾不腫大，肝區(qū)輕叩痛。西醫(yī)診斷：中度脂肪肝;中醫(yī)診斷：肝癖，辨證：肝郁脾虛，痰濕郁結(jié)證。治法：擬疏肝健脾，化痰利濕法，采用柴胡疏肝散合二陳湯加味，組方：柴胡8 g、赤芍15 g、法夏10 g、陳皮15 g、茯苓20 g、荷葉10 g、生山楂15 g、丹參30 g、川貝母5 g、全瓜蔞10 g、黃芩10 g、澤瀉15 g、甘草6 g，14劑。并囑患者控制飲食，加強(qiáng)鍛煉。二診：2018年9月5日，患者訴右脅不適癥狀減輕，守上方去加皂莢，繼服14劑。三診：2018年9月20日，患者訴右脅偶有不適，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈滑，體重減輕3.6 kg，肝功能復(fù)常?；颊咭笾瞥赏杷?，遂制成水泛丸劑繼服。

按：該病例患者職業(yè)為職員，長(zhǎng)期少動(dòng)，平素喜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，醞釀成痰。痰濕積聚于肝體，肝失調(diào)達(dá)，肝絡(luò)郁滯不通，不通則痛。治療時(shí)疏肝理氣、燥濕化痰固然重要，然而健脾亦不可妄廢，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝病治療時(shí)不可忘記調(diào)治脾土，恢復(fù)脾之正常生理功能，以獲取更好療效。治療選用柴胡疏肝散合二陳湯加味，方中法夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，茯苓健脾滲濕化痰，荷葉、黃芩、澤瀉清熱利濕，柴胡疏肝解郁，山楂、丹參、赤芍活血化瘀，山楂還消肉積。全瓜蔞、川貝母化痰散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。后加皂莢以助祛頑痰。本方疏肝健脾，化痰利濕，肝脾同調(diào)，既能緩解臨床癥狀，又能改善生化學(xué)指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉智慧，白靜麗.“肝病治脾”與“肝病實(shí)脾”剖析[J].吉林中醫(yī)藥，2006（3）：4-5.

[2]麥靜愔，陳建杰.陳建杰教授分期論治非酒精性脂肪性肝病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（10）：1263-1265.

[3]崔健嬌，趙文霞.趙文霞教授治療非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（22）：26-27.

[4]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：155-158.

收稿日期：2019-09-05;修回日期：2019-09-16

編輯/杜帆