芶開來　李明

摘要：股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病，致殘率高，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在治療股骨頭壞死方面取得了一定的成績(jī)。中醫(yī)治療股骨頭壞死的途徑多種多樣，包括內(nèi)服、外敷、針灸、針刀、電針、理療等，尤其是對(duì)早中期的股骨頭壞死的治療具有極大的優(yōu)勢(shì)。本文主要就股骨頭壞死的中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥;股骨頭壞死;病因病機(jī)

中圖分類號(hào)：R274.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.018

文章編號(hào)：1006-1959（2020）03-0059-04

Clinical Research on Treatment of Femoral Head Necrosis

with Traditional Chinese Medicine

GOU Kai Lai1， LI Ming2

（1.School of pediatrics， chongqing medical university， Chongqing 400000， China;

2.Children's hospital affiliated to Chongqing medical university， Chongqing 400000， China）

Abstract：Femoral head necrosis， also known as avascular necrosis of the femoral head or aseptic necrosis of the femoral head， is a common refractory disease in orthopaedics， with high disability rate and unclear pathogenesis.Although the treatment of the disease by various means by western medicine has achieved a certain effect at present， with the deepening of traditional Chinese medicine's unique understanding of the disease and the application of traditional means， it has also achieved a good effect with high safety. This article will give a brief overview of the etiology， pathogenesis and treatment of the disease.

Key words：Chinese medicine treatment;Osteonecrosis of the femoral head;etiology and pathogenesis

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是由各種病因（酒精、激素、外傷、血紅蛋白病等）破壞股骨頭血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨細(xì)胞及骨髓成分壞死，繼而又自行修復(fù)，最終造成股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、變形，誘發(fā)關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病。由于激素的廣泛使用及人們生活方式的改變，ONFH已成為臨床中常見病、多發(fā)病。目前西醫(yī)治療早期股骨頭壞死包括藥物治療（應(yīng)用他汀類藥物、低分子肝素、前列環(huán)素和雙磷鹽酸類藥物保髖）、手術(shù)治療、介入治療及各種物理療法，均能取得一定的效果[1]，但存在費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多等不足。中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死不僅能有效緩解患者癥狀，還具有經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、副作用小的優(yōu)點(diǎn)[2]。本文主要就股骨頭壞死的中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療進(jìn)行綜述，旨在為該病的臨床防治提供參考。

1病因病機(jī)

股骨頭缺血壞死主要癥狀為髖部疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、跛行或者站立行走不能，符合中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”“骨痿”的特點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄安≡诠牵侵夭豢膳e，骨髓酸痛，寒氣至名曰骨痹”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯;熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！薄端貑枴ゐ粽摗吩啤澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄豆晒穷^壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》將股骨頭壞死分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、經(jīng)脈痹阻證、肝腎虧虛證四個(gè)證型[3]。張?chǎng)谓艿萚4]對(duì)股骨頭壞死患者的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析，認(rèn)為其致病原因以痰、瘀、虛為主，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。出現(xiàn)瘀血，血液的濡養(yǎng)作用減弱或喪失，會(huì)出現(xiàn)血不榮筋或血不榮骨表現(xiàn)。氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存，相互為用，氣血充盈，統(tǒng)攝有權(quán)，則氣血運(yùn)行暢通，精髓充，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)勁有力;若氣血不和，則百病由生。氣滯可導(dǎo)致血行不暢，血瘀則造成氣行受阻，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，閉塞不通，骨骼失養(yǎng)而導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生。一般認(rèn)為，血液流變學(xué)、血液黏度等導(dǎo)致微循環(huán)障礙是股骨頭壞死可能的發(fā)生機(jī)制之一。研究表明血瘀與骨代謝關(guān)系密切，可引起骨內(nèi)微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的代謝功能下降，骨轉(zhuǎn)換和骨量丟失加快，引起骨重建失衡[5]。痰多由人體水液代謝失常引起，痰形成后，伴隨著人體氣血的運(yùn)行，內(nèi)達(dá)于五臟六腑，外至于四肢百骸。《血證論》中云“痰可以化瘀，瘀久亦能化為痰水”，痰瘀同源，痰瘀同病，痰瘀相互影響，相互轉(zhuǎn)化。曹長(zhǎng)征等[6]發(fā)現(xiàn)，痰瘀可影響炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、加速細(xì)胞凋亡等，也是股骨頭壞死可能的發(fā)生機(jī)制之一。久病多虛，久病必虛。肝藏血，主筋，主疏泄，司運(yùn)動(dòng)，肝血充則血有所藏，氣血通利，筋脈柔和，行走自如。肝血不足，筋脈失柔，則使肌肉僵硬，筋脈攣縮。脾統(tǒng)血，主四肢，運(yùn)化水谷精微，主健運(yùn)，升清降濁功能失調(diào)，聚氣為濕、為飲、為痰。脾失所養(yǎng)，則主四肢無力，肌肉瘦削，出現(xiàn)腎氣虛和全身虛弱表現(xiàn)。腎主骨，生髓，主藏精，精血互化。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)勁有力;腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)，則易損傷。肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)均循行到股骨處。以經(jīng)脈之說，足厥陰肝經(jīng)，起于大指叢毛之際，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中;足太陰脾經(jīng)，起于大趾之端，循脛骨后，上膝股內(nèi)前廉;足少陰腎經(jīng)，起于小趾之下，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉。經(jīng)脈所至，主治所及。肝、脾、腎三臟相互協(xié)調(diào)，則氣血充足，痰無以聚，瘀無以生，經(jīng)脈通暢，筋骨得養(yǎng);反之，髓精空虛，骨失所養(yǎng)，易發(fā)為病[7]。

2中醫(yī)藥治療股骨頭壞死

2.1內(nèi)服中藥? 中藥治療股骨頭壞死主要根據(jù)證型對(duì)癥下藥，以補(bǔ)虛和活血化瘀藥常見。常用補(bǔ)虛藥包括當(dāng)歸、黃芪、續(xù)斷、芍藥、熟地黃、杜仲;活血化瘀藥包括川芎、牛膝、丹參、骨碎補(bǔ)、紅花、乳香、土鱉蟲[8]。具體用藥多由歷代醫(yī)家不斷積累經(jīng)驗(yàn)與臨床證據(jù)總結(jié)而來[9]，如牛膝和當(dāng)歸，牛膝活血祛瘀、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，兩藥合用能補(bǔ)肝腎、補(bǔ)血、活血化瘀，起到“補(bǔ)虛與通阻”的效果。目前大量的中藥復(fù)方已廣泛用于臨床，王振華等[10]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療股骨頭壞死，結(jié)果顯示治療組患者的臨床癥狀得到顯著緩解，致殘率下降，其原因可能與獨(dú)活寄生湯能改善股骨頭血供循環(huán)、促進(jìn)骨修復(fù)有關(guān)。董樹平等[11]應(yīng)用骨壞死康復(fù)丸（淫羊藿、龜甲、當(dāng)歸、五加皮、肉蓯蓉、熟地黃、補(bǔ)骨脂、地黃、山藥、酒萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉、天冬、麥冬、五味子、菟絲子、牛膝、鹽杜仲、黃芪、制何首烏、巴戟天）治療股骨頭壞死，6個(gè)月后治療組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率高于對(duì)照組，說明骨壞死康復(fù)丸對(duì)肝腎虧虛證股骨頭壞死患者有良好臨床療效，而骨壞死康復(fù)丸尤有補(bǔ)虛、補(bǔ)血之功效，可見對(duì)癥下藥的重要性。龍強(qiáng)[12]研究顯示，桃紅四物湯加減治療氣滯血瘀型早期股骨頭壞死有助于預(yù)防股骨頭進(jìn)一步塌陷，該研究認(rèn)為，桃紅四物湯有使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，化瘀生新的特點(diǎn)，對(duì)于氣滯血瘀證股骨頭壞死患者效果尤佳。郭中華等[13]應(yīng)用大活絡(luò)丸進(jìn)行了股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證治療對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示大活絡(luò)丸加減治療股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證的療效較好，復(fù)發(fā)率低，且安全性高。進(jìn)一步表明了中藥治療股骨頭壞死在保障療效的同時(shí)，更具有一定的安全性。

2.2外敷中藥? 外敷中藥也是治療股骨頭壞死的有效方法。徐靈靈[14]應(yīng)用濕敷法（地鱉蟲、丹參、尋骨風(fēng)、仙靈脾、補(bǔ)骨脂為濕敷方主要成分）治療股骨頭壞死，3個(gè)療程后有超過2/3的患者癥狀有明顯改善，說明濕敷法在改善股骨頭血運(yùn)循環(huán)上有不錯(cuò)的效果，但該法療程相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥對(duì)于患者可能存在其他影響。郭運(yùn)嶺等[15]以中藥外敷膏劑（延胡索、秦艽、千年健、牛膝、當(dāng)歸、透骨草、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、川烏、草烏、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)為主要成分）涂抹于患側(cè)腹股溝部位，并聯(lián)合TDP、下肢牽引治療早期股骨頭壞死，結(jié)果顯示患者癥狀顯著改善，說明外敷中藥聯(lián)合其他治療方式也是一種有效方法。王洪東[16]以活血化瘀散外敷聯(lián)合髓芯減壓植骨治療早中期股骨頭壞死，末次隨訪X線顯示總有效率為90.0%，表明術(shù)后患者予以中藥外敷治療可延緩早中期股骨頭壞死塌陷時(shí)間，從而大大延緩病程進(jìn)展。馬河新等[17]采用中醫(yī)中藥結(jié)合藏醫(yī)藏藥藥浴、生藥外敷治療各型股骨頭壞死，隨訪4年顯示總有效率達(dá)93.8%，表明中藥要用治療股骨頭壞死不僅簡(jiǎn)便易行、作用直接且安全可靠。陳團(tuán)結(jié)等[18]用外敷中藥軟膏治療100例股骨頭壞死，隨訪8年，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀及X片表現(xiàn)均較治療前好轉(zhuǎn)，可見中藥外敷對(duì)股骨頭壞死的長(zhǎng)期療效也要較好的效果。中藥內(nèi)服外敷聯(lián)用亦廣泛應(yīng)用于臨床中，且已取得一定的效果。如范克杰等[19]應(yīng)用自擬活血養(yǎng)骨湯內(nèi)服、骨炎膏外用，同時(shí)配合皮牽引治療兒童股骨頭壞死，治療4～5年后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，顯著降低了患兒髖關(guān)節(jié)的致殘率。孫海忠等[20]對(duì)股骨頭壞死患者內(nèi)服活血生骨湯+外用活血化瘀中藥，治療6個(gè)月后患者中醫(yī)證候改善明顯高于單純內(nèi)服活血生骨湯的患者?？傊?，上述研究均表明中藥內(nèi)服外敷治療股骨頭壞死療效確切。

2.3針灸? 針灸分為“針法”和“灸法”，針刺可以通過刺激人體穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。對(duì)于股骨頭壞死，針刺能減小股骨頭內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨組織修復(fù)，最終達(dá)到治療效果[21]。王洋[22]采用針刺法進(jìn)行股骨頭壞死對(duì)照試驗(yàn)，選擇三里、三陰交、陽陵泉和環(huán)跳為主穴位，得氣后留針30 min，連續(xù)治療3個(gè)月，結(jié)果顯示治療組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明針刺穴位能快速地增強(qiáng)其局部及遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，重建已被破壞的供血系統(tǒng)，促進(jìn)骨的修復(fù)，從而改善髖關(guān)節(jié)功能。馮雪等[23]用針灸法治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，取穴陽陵泉、環(huán)跳穴、三陰交、足三里，得氣后留針30 min，結(jié)果顯示較觀察組患者恢復(fù)時(shí)間、治療總時(shí)間明顯較少，且不良反應(yīng)更低。進(jìn)一步說明針刺法可加速新陳代謝，吸收死骨生成新骨，見效快，保證安全的同時(shí)保障療效。艾灸通過對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的溫?zé)岽碳ぃ杉訌?qiáng)機(jī)體氣血運(yùn)行，起到活血行氣、化瘀通絡(luò)的作用。張麗美等[24]研究顯示，口服仙靈骨葆膠囊配合艾灸治療股骨頭壞死效果較為突出，該研究取主穴居髎、環(huán)跳、環(huán)中、陽陵泉、絕骨;配穴：肝腎不足：腎俞、肝俞、太溪、太沖;氣滯血瘀：太沖、血海、三陰交、合谷，結(jié)果表明觀察組患者的治療總有效率（86.67%）高于對(duì)照組（73.33%）?？梢姲膶?duì)穴位的溫?zé)岽碳ね瑯涌梢杂行У母纳乒晒穷^局部血運(yùn)循環(huán)，從而緩解臨床癥狀。向之明等[25]聯(lián)合針刺、艾灸治療股骨頭壞死，主穴取阿是穴，配穴取雙肝俞、雙腎俞、環(huán)跳、秩邊、血海、陽陵泉、三陰交，治療4個(gè)療程后患者股骨頭水腫程度和關(guān)節(jié)腔積液及疼痛評(píng)分均有明顯改善，說明針刺與艾灸并用具有協(xié)同作用，治療股骨頭壞死療效更佳。

2.4針刀? 針刀治療股骨頭壞死基本原理為通過針刀對(duì)髖關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)囊韌帶股骨頸的骨膜和髖關(guān)節(jié)相鄰周遍組織切割分離鏟撥松解可產(chǎn)生輕微創(chuàng)傷、出血，促進(jìn)局部組織釋放創(chuàng)傷因子，從而激發(fā)機(jī)體自我修復(fù)重建反應(yīng)，激活成骨細(xì)胞造骨功能，加速新骨生成，促進(jìn)新血管和神經(jīng)終端組織再生與重建，使局部組織血流加速，改善血液供應(yīng)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，阻止壞死進(jìn)一步發(fā)展，使股骨頭頸壞死區(qū)域再血管化，為壞死組織吸收和為新骨再生爬行替代過程創(chuàng)造條件[26]。李泰賢等[27]以針刀治療股骨頭壞死，結(jié)果顯示治療組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組， 表明針刀療法具有快速緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能的功效。宋振華等[28]比較了針刀與推拿治療股骨頭壞死的效果，結(jié)果顯示針刀除了可緩解臨床癥狀外，還可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而大大提高生活質(zhì)量。大量研究顯示[29-31]，針刀治療股骨頭壞死的效果優(yōu)于針灸，其直接作用于病灶，改善局部循環(huán)、促進(jìn)骨的新陳代謝，療程短、見效快，能夠更好改善患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。

2.5電針? 電針是通過一定頻率的電波對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行刺激，可改善髖關(guān)節(jié)血流量，恢復(fù)組織血液灌注;還可以降低血清中骨鈣素含量，從而抑制骨吸收、骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨形成。崔振海等[32]采用電針治療股骨頭壞死，取骸關(guān)、居骼、環(huán)跳三穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后將居骼穴和環(huán)跳穴接連電針，治療1月后患者生活質(zhì)量明顯提高，且臨床效果顯著，證實(shí)電針對(duì)股骨頭壞死的治療大有裨益。郭小春等[33]應(yīng)用電針聯(lián)合艾灸治療股骨頭壞死，結(jié)果顯示治療組有效率為98.7%，對(duì)照組有效率為72.59%，表明電針、艾灸配合功能訓(xùn)練能顯著提高股骨頭壞死患者的治療有效率。薛文東等[34]聯(lián)合電針與益腎活骨湯治療早期減壓性股骨頭壞死，隨訪兩組患者影像學(xué)及臨床癥狀，結(jié)果顯示治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說明兩法聯(lián)用可加強(qiáng)壞死部位的血液灌注和壞死組織細(xì)胞的修復(fù)，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能的結(jié)論。

2.6康復(fù)訓(xùn)練? 早期康復(fù)訓(xùn)練能避免關(guān)節(jié)功能低下、肌肉萎縮、組織粘連，可有效恢復(fù)患者關(guān)節(jié)血供、重塑壞死的股骨頭。研究表明，早期合理、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能增加骨內(nèi)血流量，促進(jìn)骨代謝，增強(qiáng)骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，同時(shí)可有效維持肌力平衡、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕滑膜炎癥。目前臨床上多采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合其他方法治療股骨頭壞死，對(duì)于其單獨(dú)應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練是否具有良好療效尚不明確。彭貽龍[35]應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電針治療股骨頭壞死，結(jié)果顯示聯(lián)合組的髖關(guān)節(jié)功能及總有效率均高于單純電針治療，表明康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電針治療股骨頭壞死具有延緩病程進(jìn)展，存進(jìn)股骨頭修復(fù)的效果。許華峰[36]研究發(fā)現(xiàn)，功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)手法治療對(duì)早期股骨頭壞死可以改善患者凝血功能水平，從而改善改善股骨頭局部的血運(yùn)循環(huán)，以此提高其整體康復(fù)效果。

2.7其他治療? 宜娟娟等[37]將中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌筋膜理論相結(jié)合、中醫(yī)辨病與經(jīng)絡(luò)循行相結(jié)合，用推拿腹肌治療早中期股骨頭壞死，結(jié)果不僅顯著緩解患者癥狀，且無明顯不良作用。張萬里[38]發(fā)現(xiàn)推拿配合膏摩也可以在短時(shí)間內(nèi)改善早中期股骨頭壞死（氣滯血瘀型）患者的臨床癥狀。由此可見體聯(lián)合多種手段治療股骨頭壞死既能高效地緩解患者癥狀，又無明顯毒副作用，能大大提高患者生活質(zhì)量。另外，體外沖擊波療法可通過物理干預(yù)刺激機(jī)體激素釋放，促進(jìn)血管新生，若同時(shí)配合中醫(yī)補(bǔ)腎活血、益精填髓之劑可有效提高股骨頭壞死的治療效果，如體外沖擊波聯(lián)合骨壞死康復(fù)湯可提高股骨頭壞死治療效果[39]。

3總結(jié)

股骨頭壞死是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，其形成機(jī)制目前還尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其亦無有效的治療方法，早期發(fā)現(xiàn)與治療仍是本病的治療重點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)療水平飛速提高，人們對(duì)股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)逐漸加深，中醫(yī)藥在治療股骨頭壞死方面取得顯著的效果。如前所述，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的方法多種多樣，包括內(nèi)服、外敷、針灸、針刀、電針、理療等，治療效果確切，且不良反應(yīng)小，具有極大的優(yōu)勢(shì)。同樣，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死仍存在一些問題：中醫(yī)藥對(duì)于早中期的股骨頭壞死治療效果較好，但對(duì)于中晚期股骨頭壞死的研究較少，還有待進(jìn)一步深入;中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的作用機(jī)制尚未完全闡明，其中藥配伍規(guī)律、方藥量效關(guān)系需進(jìn)一步明確。同時(shí)，中醫(yī)治療療程較長(zhǎng)，藥材質(zhì)量差異較大，且中醫(yī)藥的辨證論治有賴于醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，該病的中醫(yī)分型、分期缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或流程。另外，已有研究者從分子生物學(xué)角度入手，探索中藥對(duì)股骨頭壞死相關(guān)基因表達(dá)的影響。總體來說，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死仍存在較多問題亟需解決，期望未來的研究能為中藥治療股骨頭壞死提供更多的新思路及理論依據(jù)。

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收稿日期：2019-11-06;修回日期：2019-11-15

編輯/王朵梅