摘 要：在人口老齡化日益嚴(yán)峻的今天，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。池州市自2016年以來(lái)，根據(jù)國(guó)家試點(diǎn)要求，大膽探索，努力實(shí)踐，取得了一些成功的做法，但也面臨著機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、多頭管理、市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)和人才培養(yǎng)等困境。只有破除行政壁壘，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，加大政策支持力度，激發(fā)市場(chǎng)活力動(dòng)力，加快人才隊(duì)伍建設(shè)，并立足池州實(shí)際，探索有效的發(fā)展模式，才能破解這些困境，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)一體化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：池州;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;困境;模式;融合

黨的十九大報(bào)告指出，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。止到2018年底，池州60周歲以上人口28.4萬(wàn)人，占常住人口19.7%;70周歲以上人口12.2萬(wàn)人，80周歲以上人口3.5萬(wàn)人。自2016年進(jìn)行國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)以來(lái)，池州市大膽探索、努力實(shí)踐，為整體推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供了一些可借鑒的成功做法，但也面臨著機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型、多頭管理、市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)和人才培養(yǎng)等困境。如何破解這些困境，是當(dāng)前推進(jìn)池州國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的一項(xiàng)重要使命。

一、池州市國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)面臨的困境

1.機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的困境

（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型難。對(duì)于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，主要原因是增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)要增加醫(yī)生、護(hù)士，再加上面對(duì)的病源有限，利潤(rùn)空間并不大，必然加大運(yùn)營(yíng)成本;一般民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身規(guī)模就不大、收費(fèi)又較低，很難再添置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一些社區(qū)和小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，但由于其醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋、服務(wù)單一等問(wèn)題，很難滿足高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求，特別是絕大多數(shù)老年人選擇的居家養(yǎng)老，更是如此。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型難。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，首先需要把床位留給重癥患者，他們的床效比、日均收入很大，不屑去做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。再加上養(yǎng)老服務(wù)本身利少事多，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，若沒(méi)有政府相關(guān)政策支持，更不愿意內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。部分民辦醫(yī)院雖然感興趣，但由于門檻高、審批難，相關(guān)優(yōu)惠政策難以到位，正處在兩難境地。

2.多頭管理的困境

（1）行政管理各自為政。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作涉及部門較多，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隸屬民政部門管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬衛(wèi)生部門管理，涉及到參加醫(yī)保、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷等事宜由人社部門管理，牽扯到資金保障又與財(cái)政部門有關(guān)，交叉重疊的部門管理很容易造成互相扯皮和推脫責(zé)任等問(wèn)題。

（2）相關(guān)制度有待完善。從目前試點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)保報(bào)銷不暢通問(wèn)題突出，某些試點(diǎn)單位還存在著違規(guī)操作和“套?！爆F(xiàn)象。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還存在著對(duì)符合入住老人沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，把護(hù)理等費(fèi)用納入社保是否違規(guī)等問(wèn)題。

3.市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)的困境

（1）社會(huì)力量參與的積極性不大。由于受場(chǎng)地、建設(shè)用地、規(guī)劃、消防等影響，相關(guān)優(yōu)惠扶持政策較少，落實(shí)不到位，再加上目前養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)尚未成熟，導(dǎo)致社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的積極性不大。

（2）部分機(jī)構(gòu)定位過(guò)高。從試點(diǎn)的情況來(lái)看，部分試點(diǎn)單位市場(chǎng)定位在收入較高的群體，沒(méi)有考慮池州的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和消費(fèi)水平，使得收入較低的老年人無(wú)法入住。如果任由這一現(xiàn)象發(fā)展，必然不利于醫(yī)療、養(yǎng)老公共服務(wù)均等化的發(fā)展。

（3）機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本大。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常的運(yùn)營(yíng)成本，比如土地、建筑、人工等都很高昂，收費(fèi)太低無(wú)法生存。如果政府不支持，很難推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

（4）服務(wù)內(nèi)容不同。如設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是以簡(jiǎn)單生活照護(hù)為主、簡(jiǎn)單治療為輔。與一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)重點(diǎn)對(duì)慢性病年人提供治療性措施。大型醫(yī)院內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但忽視精神安慰等服務(wù)內(nèi)容。

4.人才培養(yǎng)的困境

（1）專業(yè)人才的缺乏。目前，在池州多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理機(jī)構(gòu)，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，都缺乏專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)方面的人才?，F(xiàn)有的老年護(hù)理人員大多來(lái)自家政服務(wù)公司或社會(huì)兼職人員，無(wú)法滿足專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)需求。

（2）招人留人用人難。雖然衛(wèi)生醫(yī)療隊(duì)伍每年新招，但由于每年報(bào)考人數(shù)少，每年招考人員遠(yuǎn)低于預(yù)計(jì)崗位人數(shù)，尤其是全科醫(yī)生。受擇業(yè)觀念的影響，正規(guī)院校畢業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等人才一般沒(méi)有涉足養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的意愿。因?yàn)橐坏┧麄冞x擇了養(yǎng)老行業(yè)，不但工資收入不高，業(yè)務(wù)范圍變窄，職稱評(píng)審難。即使進(jìn)入了也是頻繁流動(dòng)，離職率高，影響了機(jī)構(gòu)正常工作的開(kāi)展。

二、池州市推進(jìn)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的對(duì)策建議

1.加強(qiáng)統(tǒng)一管理，實(shí)行“一站式”服務(wù)

（1）設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理處。打破部門之間的藩籬，整合民政、衛(wèi)健、社保、財(cái)政、工商、稅務(wù)等多個(gè)相關(guān)職能部門，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理處，實(shí)行“一站式”服務(wù)，提高服務(wù)效率。打通政策和資源壁壘，整合養(yǎng)老服務(wù)資金，拓寬社會(huì)多元化救濟(jì)渠道，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)一支付平臺(tái)，撬動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。簡(jiǎn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記，精簡(jiǎn)服務(wù)程序，涉及同層級(jí)審批登記行政部門的，實(shí)行“一個(gè)窗口”辦理。

（2）加強(qiáng)規(guī)范化建設(shè)。研究制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理指南，對(duì)有關(guān)術(shù)語(yǔ)、服務(wù)宗旨、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)流程、服務(wù)管理、人員要求和服務(wù)保障等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，提高服務(wù)質(zhì)量。

（3）強(qiáng)化監(jiān)管。要綜合政府調(diào)查、專家評(píng)估、社會(huì)建議，制定相對(duì)完善的考評(píng)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，正確引導(dǎo)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展方向。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)管應(yīng)由衛(wèi)生健康部門牽頭負(fù)責(zé)、民政部門配合，負(fù)責(zé)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管。

（4）構(gòu)建法律服務(wù)體系。成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律事務(wù)中心，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)法律風(fēng)險(xiǎn)防范，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)依法運(yùn)行。

2.加大支持力度，提供“一攬子”政策

（1）完善制度建設(shè)。建立老年慢性病用藥長(zhǎng)期處方制度，進(jìn)一步厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，基本醫(yī)保只能用于支付符合基本醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，不得用于支付生活照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)?；疬m當(dāng)劃轉(zhuǎn)等渠道籌集資金，重點(diǎn)解決重度失能老人基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。

（2）出臺(tái)優(yōu)惠政策。如在稅收方面，非營(yíng)利組織的社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，按規(guī)定享受房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅優(yōu)惠政策。土地供應(yīng)方面，要保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展用地，對(duì)使用社區(qū)綜合服務(wù)中心的房屋設(shè)施開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的，予以無(wú)償或低償使用，符合規(guī)劃用途的農(nóng)村集體建設(shè)用地可依法用于機(jī)構(gòu)建設(shè)。金融方面，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人風(fēng)險(xiǎn)特征和需求特點(diǎn)，開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在內(nèi)的多種老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（3）加大財(cái)政投入。市政府應(yīng)通過(guò)提高運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、貸款貼息、購(gòu)買服務(wù)等方式，鼓勵(lì)民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和職工平均工資增長(zhǎng)、物價(jià)上漲等情況，適時(shí)提高低收入老年人居家養(yǎng)老補(bǔ)貼、經(jīng)濟(jì)困難失能失智老年人護(hù)理補(bǔ)貼和高齡老人津貼。

3.激發(fā)活力動(dòng)力，促進(jìn)“一體化”融合

（1）激發(fā)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型活力。對(duì)現(xiàn)有的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在不改變土地用途和產(chǎn)權(quán)的前提下，全面推行公辦民營(yíng)改革，通過(guò)聯(lián)營(yíng)、參股、托管、租賃等方式，鼓勵(lì)民間資本參與進(jìn)來(lái)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。對(duì)入住率不高的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，采取取締、合并等方式改革，可將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室并入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或簽訂長(zhǎng)期合作協(xié)議，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。對(duì)于符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)行民辦公助，在政策、資金支持上享有和公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)同等待遇，不斷提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給能力。

（2）激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老動(dòng)力。鼓勵(lì)和倡導(dǎo)公立醫(yī)院興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并完善相關(guān)優(yōu)惠政策和法律法規(guī)。鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，支持社會(huì)辦大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)走集團(tuán)化、連鎖化發(fā)展道路。

（3）激發(fā)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)融合力。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只要符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)條件的，應(yīng)納入定點(diǎn)范圍，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫對(duì)接，全面推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。

4.加快人才建設(shè)，提升“專業(yè)化”水平

（1）鼓勵(lì)高校開(kāi)設(shè)相關(guān)專業(yè)。市政府應(yīng)鼓勵(lì)安徽衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院等高校開(kāi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)，加快培養(yǎng)專業(yè)人才，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展提供人才保障。

（2）加大專業(yè)技能培訓(xùn)力度。建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的資格認(rèn)證、職稱評(píng)定體系，確保他們的職業(yè)發(fā)展，穩(wěn)定服務(wù)人員隊(duì)伍等。建立職業(yè)培訓(xùn)基地，強(qiáng)化定期培訓(xùn)機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)保健咨詢、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)生、心理疏導(dǎo)等方面內(nèi)容的培訓(xùn)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向?qū)I(yè)化與產(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展。

（3）適度提高地位和待遇。市政府應(yīng)制定相關(guān)規(guī)章制度、通過(guò)社會(huì)輿論和宣傳來(lái)提升養(yǎng)老服務(wù)人員的社會(huì)地位。要完善相關(guān)的的考核制度，不斷提升他們的工資福利待遇，至少要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)持平。

（4）廣泛吸收從業(yè)人員。引進(jìn)有耐心、肯吃苦、有經(jīng)驗(yàn)的養(yǎng)老服務(wù)人員，為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供日常護(hù)理服務(wù)。鼓勵(lì)本地的優(yōu)秀人才在完成本職工作的前提下到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)人才流動(dòng)。繼續(xù)與鄉(xiāng)村責(zé)任醫(yī)生簽約，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高齡、慢病、失能等老年人的上門巡診和健康管理服務(wù)。聘請(qǐng)一些已退休的醫(yī)務(wù)人員定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行義診。組建一支由社會(huì)愛(ài)心人士、公職人員、企業(yè)職工、高校師生等組成的志愿者團(tuán)隊(duì)，為老年人提供生活照料等服務(wù)。

5.立足池州實(shí)際，探索“特色化”模式

（1）社區(qū)嵌入模式。它以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站等形式存在，主要提供日常的照護(hù)、監(jiān)測(cè)與初步的康復(fù)。這種小規(guī)模、多功能的模式，可以合理有效地利用空間，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的全面發(fā)展。

（2）“康復(fù)醫(yī)院+養(yǎng)老”模式。這種以康復(fù)醫(yī)院作為依托的模式，由于其醫(yī)療資源配置高，可以接收癥狀嚴(yán)重的老人，這也是很多社會(huì)辦醫(yī)院轉(zhuǎn)型的發(fā)展方向。

（3）“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式。主要是利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)代通訊等技術(shù)，構(gòu)建智能化、網(wǎng)絡(luò)化老年人健康管理信息平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程健康檢測(cè)與醫(yī)療診斷，為居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的有效銜接與整合。

（4）旅居養(yǎng)老模式。重點(diǎn)發(fā)揮池州的生態(tài)特色和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)，加快健康醫(yī)療與養(yǎng)老、旅游、體育、食品等業(yè)態(tài)融合發(fā)展，吸引外地老人來(lái)池州旅游、養(yǎng)生和休閑。

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作者簡(jiǎn)介：

黃文生，男，安徽池州人，中共池州市委黨校（行政學(xué)院）副教授。研究方向：生態(tài)與健康。