王丹嫣，俞繼鳴，張平，黃秋燕，汪妍

上海電力醫(yī)院，上海 200050

為進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等的要求，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展感控工作，提高感控管理能力及質(zhì)量。醫(yī)院建立了相應(yīng)感控制度，成立了院級(jí)工作小組，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作，全面排查感染隱患，堵塞感染漏洞，守住醫(yī)療質(zhì)量安全底線。在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的具體短板問(wèn)題如下：

（一）醫(yī)務(wù)工作人員的手衛(wèi)生制度落實(shí)不理想。

（二）科室在多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)中的預(yù)防措施落實(shí)存在欠缺。

（三）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及自我保護(hù)意識(shí)較薄弱。

（四）院感病歷實(shí)時(shí)上報(bào)的監(jiān)管手段不夠完善。

（五）治療性抗菌藥物微生物送檢率有待提升。

1 改進(jìn)的思路和目標(biāo)

1.1 現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》要求，建立健全醫(yī)院感控工作小組[1]。每個(gè)非手術(shù)科室指定感控負(fù)責(zé)人，定期組織召開(kāi)感控工作小組會(huì)議，找出問(wèn)題、布置任務(wù)及要求，反饋落實(shí)信息并予以總結(jié)。

通過(guò)召開(kāi)醫(yī)院感控工作小組會(huì)議，針對(duì)以上短板問(wèn)題，集思廣益，根據(jù)每個(gè)非手術(shù)科室實(shí)際情況進(jìn)行勾選出本科室的突出問(wèn)題，醫(yī)務(wù)部匯總（表1）后找出目前院內(nèi)最需解決的問(wèn)題進(jìn)行分析、制訂整改措施。

表1 非手術(shù)科室感染預(yù)防及控制中存在問(wèn)題匯總表

在梳理每個(gè)科室存在的過(guò)程發(fā)現(xiàn)目前非手術(shù)科室有關(guān)感控問(wèn)題中相對(duì)難以把控的問(wèn)題發(fā)生在多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)上，我院2018年非手術(shù)科室多重耐藥菌感染率呈上升增長(zhǎng)趨勢(shì)，2019年1月份非手術(shù)科室達(dá)36例，根據(jù)我院多重耐藥菌管理的現(xiàn)狀流程中，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，從環(huán)境、設(shè)施、病人、醫(yī)務(wù)人員、抗菌藥物幾個(gè)方面找出我院多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，制作出魚(yú)骨圖（圖1）。

2 改進(jìn)目標(biāo)

2011 年，世界衛(wèi)生組織將當(dāng)年世界衛(wèi)生日主題確定為“抵御耐藥性；今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”[2]。我院針對(duì)多重耐藥菌防控通過(guò)一系列具體行動(dòng)方案，不斷地改進(jìn)，建立層級(jí)合理、專(zhuān)兼結(jié)合、分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的感控分級(jí)管理組織體系。教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。最終推動(dòng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的進(jìn)一步健全與完善。

3 改進(jìn)的主要做法

3.1 建立多重耐藥菌醫(yī)院感染防控多學(xué)科協(xié)作機(jī)制 多重耐藥菌感染預(yù)防與控制管理環(huán)節(jié)，落實(shí)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，找出預(yù)防控制措施中的薄弱環(huán)節(jié)：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、抗菌藥物合理使用、無(wú)菌技術(shù)操作。

3.2 促進(jìn)并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求 手被多重耐藥菌污染時(shí)可成為傳播多重耐藥菌的媒介，實(shí)施手衛(wèi)生能有效切斷多重耐藥菌經(jīng)手傳播途徑，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率。

在各臨床科室推動(dòng)手衛(wèi)生的實(shí)施，要求每個(gè)感控負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)、實(shí)施工作，感控工作小組成員定期開(kāi)展對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，職能部門(mén)定期實(shí)施規(guī)范的手衛(wèi)生檢測(cè)、評(píng)估、干預(yù)和反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

3.3 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施、落實(shí)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒措施 多重耐藥菌傳播方式為直接接觸傳播和間接接觸傳播。實(shí)施接觸隔離能有效阻斷多重耐藥菌的傳播。應(yīng)按隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離及預(yù)防措施。醫(yī)院環(huán)境按消毒技術(shù)規(guī)范要求，加強(qiáng)多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境——尤其是高頻接觸物體表面的清潔、消毒[3]。

圖1 多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)中存在問(wèn)題魚(yú)骨圖

通過(guò)以上措施進(jìn)行管理后，2019年每月發(fā)生的多重耐藥菌例數(shù)已呈現(xiàn)一定的下降趨勢(shì)（圖2），各類(lèi)檢出的耐藥菌情況見(jiàn)圖4，非手術(shù)科室中多重耐藥菌感染率亦同比下降（圖3）。

圖2 2019年月度非手術(shù)科室多重耐藥菌數(shù)量

圖3 2019年月度非手術(shù)科室各類(lèi)耐藥菌數(shù)量

圖4 2019年月度非手術(shù)科室多重耐藥菌感染率

通過(guò)多重耐藥菌感染預(yù)防與感控多環(huán)節(jié)的管理后，目前多重耐藥菌感染病例數(shù)正在下降，感染率從7.16%下降至5.03%，說(shuō)明防控措施有效。

4 預(yù)期成效

多重耐藥菌感染的防控需要醫(yī)院感染管理、傳染病、臨床藥學(xué)、臨床微生物學(xué)及預(yù)防醫(yī)學(xué)等多學(xué)科共同合作，才可能將多重耐藥菌感染控制到最低水平。通過(guò)不斷地改進(jìn)，加強(qiáng)預(yù)防，降低多重耐藥菌感染率，提高了手衛(wèi)生依從性，提高我院的醫(yī)院感控管理能力及質(zhì)量。

通過(guò)對(duì)醫(yī)院感控有效預(yù)防后對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的影響顯而易見(jiàn)，改變了患者的疾病預(yù)后，減少了醫(yī)療服務(wù)資源的占用，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，極大程度上避免了重大醫(yī)療安全事件的發(fā)生。