趙建華，梁源清，劉崗，薛小華

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)科，廣東 深圳 518016

髕骨是人體最大的籽骨，可起到協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn) 定、傳導(dǎo)并且增強股四頭肌肌力等作用，髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折類型的10%左右，大部分是由于直接或間接的暴力造成，嚴重影響患者的伸膝活動及生活質(zhì)量[1,2]。臨床上常采用傳統(tǒng)張力帶固定進行治療，該方法簡單、可靠，但對于嚴重的粉碎性骨折患者，固定較為困難，如固定不當會導(dǎo)致患者發(fā)生骨折不愈合，關(guān)節(jié)面不平整則會增加后期關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后[3,4]。改良鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕骨爪固定具有持續(xù)的自加壓功能和獨特的形狀記憶功能，可以從各個方向?qū)⑺楣菈K聚在解剖位，本研究對我院25例粉碎性髕骨骨折患者行改良鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕骨爪固定治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年3月-2019年3月間收治的50例粉碎性髕骨骨折患者，隨機平均分為兩組，所有患者均符合粉碎性髕骨骨折的臨床診斷標準，且同意參加本次試驗研究。排除標準：①患有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者。②皮膚條件差不能耐受手術(shù)者。其中實驗組患者中男12例，女13例，年齡19-68歲，平均年齡（42.8±4.2）歲，直接暴力受傷者19例，間接暴力受傷者6例，實驗組患者中其中一位患者入院時的基本情況如下：男，32歲，因摔傷致右髕骨下極粉碎性骨折，圖1A、圖1B術(shù)前髕骨CT檢查示：髕骨下極粉碎性骨折，骨折線分離移位，累計部分關(guān)節(jié)面，圖1C為右髕骨CT及三維重建；對照組患者中男13例，女12例，年齡20-69歲，平均年齡（43.1±4.1）歲，直接暴力受傷者20例，間接暴力受傷者5例，對照組其中一位患者入院時的基本情況如下：男，37歲，因摔傷致左髕骨下極粉碎性骨折，圖2A-D：術(shù)前髕骨CT檢查示：髕骨下極粉碎性骨折，層裂、縱裂交錯，骨折線分離移位，累計部分關(guān)節(jié)面。兩組患者在性別、年齡等一般資料上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片，術(shù)前CT及三維重建

1.2 方法 術(shù)中兩組患者均采取腰硬聯(lián)合麻，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢大腿根部上止血帶，所有患者均行常規(guī)髕前入路，行長約10 cm的縱行切口，顯露髕骨骨折線，沖洗關(guān)節(jié)，清理骨折斷端血凝塊及軟組織。

圖2 病例骨折情況

對照組患者采用傳統(tǒng)張力帶固定治療，具體方法為：復(fù)位骨折斷端，自髕骨上極向下平行穿入兩枚克氏針，鋼絲”8”字環(huán)繞固定。術(shù)前30 min及術(shù)后24小時內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者實際情況，麻醉過后即開始指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉、主被動活動膝關(guān)節(jié)等康復(fù)鍛煉。實驗組患者給予改良鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕骨爪固定治療，具體方法為：先用2 mm克氏針橫穿髕骨上極，建立骨道，再用1 mm鋼絲穿入骨道，直視下復(fù)位髕骨骨折塊，鋼絲沿髕骨邊緣環(huán)形纏繞，髕骨下極處自髕骨-髕腱相連處穿過，可帶少許髕腱組織，拉緊后打結(jié)，髕骨表面再用髕骨爪固定，對于有關(guān)節(jié)面的骨折碎片，可行一枚無頭加壓螺釘或克氏針固定。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療2周及3個月后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及VAS疼痛評分情況。Lysholm評分標準：共8個項目，總分為100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能成正比。VAS疼痛評分標準：分值0-10分，分值與疼痛程度成正比。比較兩組患者的住院時間和住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗分析，計量資料比較使用t檢驗分析，統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Lysholm評分、疼痛VAS評分情況比較 治療2周及3個月后實驗組患者的Lysholm評分分別為（70.4±3.1）分、（94.9±2.9）分，有顯著提升，也分別顯著高于對照組患者（P<0.05），治療2周及3個月后實驗組患者的VAS評分分別為（1.0±1.0）分、（1±1）分，有顯著降低，也分別顯著低于對照組患者（P<0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者Lysholm評分、疼痛 VAS評分比較（Mean±SD）

2.2 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)費用比較 實驗組患者的手術(shù)時間、手術(shù)費用均顯著高于對照組（P<0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 手術(shù)時間、手術(shù)費用對比（Mean±SD）

2.3 兩組患者其中各一位患者術(shù)后正側(cè)位X線和CT片顯示結(jié)果 實驗組患者術(shù)后正側(cè)位X線片示髕骨恢復(fù)正常形態(tài)，骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，具體見圖3A，術(shù)后CT片顯示髕骨關(guān)節(jié)面平整，具體見圖3B；對照組患者術(shù)后早期活動后復(fù)查X線及CT檢查提示骨折斷端對位丟失，復(fù)位不滿意，臺階感明顯具體見圖3。

3 討論

髕骨作為股四頭肌與髕韌帶之間的重要骨性連接，有效保護股骨髁，增強股四頭肌的伸屈力及保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等作用[5]。臨床上髕骨骨折治療的關(guān)鍵是堅強固定骨折部位并進行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，因此治療中以手術(shù)重建伸膝裝置為重點。而關(guān)節(jié)活動的康復(fù)受髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，原有關(guān)節(jié)軟骨面不平整，手術(shù)中使用的內(nèi)固定方式不夠堅強和手術(shù)結(jié)束后因內(nèi)固定不能達到相對堅固三種因素影響[6,7]。

簡單的環(huán)行鋼絲與傳統(tǒng)的張力帶鋼絲固定不能承受兩倍到三倍患者的體重負載及功能負載，本文采用改良鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕骨爪固定，比傳統(tǒng)的張力帶鋼絲固定強度顯著增加，其原理是鋼絲束縛在髕骨邊際的骨皮質(zhì)上，當股四頭肌及髕骨使勁收緊時，對骨折斷面的壓力一緊一松，手術(shù)結(jié)束后髕骨的接觸作用由鋼絲張力持續(xù)維持，每當膝關(guān)節(jié)伸屈活動中股四頭肌每收縮一次，粉碎的骨折的髕骨就受到一次壓力。髕骨爪的材質(zhì)是鈦鎳合金，其具有良好的外形記憶效應(yīng)，具備與人體骨組織相近的彈性模量，此外髕骨爪恢復(fù)力和回彈力比較好，不會對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生影響。本文中治療2周及3個月后實驗組患者的Lysholm評分分別顯著高于對照組患者（P<0.05），實驗組患者的VAS評分分別顯著低于對照組患者（P<0.05），可知通過鋼絲橫穿髕骨，環(huán)繞髕骨，下極穿過髕韌帶，使得骨折斷端固定更加牢固，可有效改善患者的疼痛程度和加快患者的康復(fù)。而本研究中實驗組患者的手術(shù)時間和手術(shù)費用均顯著高于對照組（P<0.05），提示該治療方法需要相對較長的治療時間和較高的醫(yī)療費用。

綜上所述，改良鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕骨爪固定術(shù)在治療粉碎性髕骨骨折的臨床效果可靠，術(shù)后可早期活動，患者滿意度高，但費用相對較貴。

圖3 病例骨折情況