王瑞華

東莞三局醫(yī)院，廣東 東莞 523710

輸卵管妊娠是常見的婦科疾病，往往會(huì)對(duì)患者的生命安全以及生育能力造成嚴(yán)重的威脅，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，保留生育率較高的腹腔鏡保守性手術(shù)療法成為目前臨床治療輸卵管異位妊娠的主要治療手段，但是臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明在接受保守性腹腔鏡異位妊娠治療后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生幾乎不可避免[1]，因此如何有效防范并早期識(shí)別PEP是每一位婦科大夫應(yīng)盡的責(zé)任，故本文就輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療后發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（PEP）是輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)的常見并發(fā)癥。本研究分析了110例輸卵管妊娠患者發(fā)生PEP的高危因素以及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月-2019年1月110例接受輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，所有患者均具有不規(guī)則陰道流血病史，實(shí)驗(yàn)室檢查β-HCG不同程度升高，經(jīng)陰道彩超檢查提示附件區(qū)存在混合性包塊，并經(jīng)術(shù)后病理確診。患者年齡在19-35歲，平均年齡（25.5±1.8）歲，患者停經(jīng)時(shí)間大約在（43.8±10.2）d。

1.2 手術(shù)指征 ①患者具有強(qiáng)烈的生育愿望；②患者異位妊娠對(duì)側(cè)輸卵管已有病變并失去排卵功能；③藥物保守治療效果較差或失敗；④患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

1.3 治療方法 首先對(duì)患者進(jìn)行氣管插管、麻醉以及二氧化碳?xì)飧固幚怼Ｈ缓笫够颊弑３诸^低臀高的平臥體位，在患者下腹部實(shí)施四點(diǎn)穿刺，根據(jù)輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)異位妊娠部位，線性切開患者輸卵管并清除病灶，確認(rèn)胚胎清除完畢后對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行縫合或者對(duì)患者實(shí)施輸卵管胚胎擠出術(shù)。術(shù)后為防止清除不完全，反復(fù)以生理鹽水對(duì)患者的腹腔以及盆腔進(jìn)行清洗[2,3]。

1.4 研究方法 篩選出所有的異位妊娠（輸卵管妊娠）且接受腹腔鏡下保守性手術(shù)治療的病歷資料，由兩人分別進(jìn)行查閱，提取出患者的姓名、住院號(hào)、年齡、妊娠次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前24小時(shí)內(nèi)的血（Human Chorionic Gonadotropin,HCG）值、彩超提示妊娠包塊直徑（最大徑線）、手術(shù)日期、妊娠部位、手術(shù)取胚方式、標(biāo)本取出方式、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血HCG下降率等指標(biāo)，核對(duì)無誤后納入最終統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的結(jié)果用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；兩組指標(biāo)均服從正態(tài)分布時(shí)使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行分析，否則使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比；單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 本研究中110例輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療，有6例患者發(fā)生PEP（5.45%），4例患者經(jīng)再次手術(shù)治療后治愈出院，非PEP患者組104例。單因素分析結(jié)果提示:兩組患者停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前24小時(shí)內(nèi)血HCG值、術(shù)前彩超提示妊娠包塊直徑、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血HCG下降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而患者年齡、妊娠次數(shù)、妊娠部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 PEP危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果 二元logistic回歸分析提示術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血HCG下降率＜50%是PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)輸卵管妊娠患者實(shí)施腹腔鏡保守性手術(shù)療法治療雖然大大提高了患者的生育能力，但是卻也往往會(huì)由于病灶清除不徹底，滋養(yǎng)細(xì)胞殘留過多或者殘留時(shí)間過長(zhǎng)等，大大增加患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的概率[4]。當(dāng)輸卵管妊娠患者停經(jīng)時(shí)間較短時(shí)，理論上由于受精時(shí)間較短，胚胎包塊較小不易觀察，因此腹腔鏡保守手術(shù)治療過程中很難確診病灶[5]。這就大大增加了患者由于病灶清除率低而導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率高的可能。而當(dāng)患者血清β-HCG以及孕酮水平較高時(shí)，由于這些激素對(duì)絨毛組織具有很好的激活性，因此持續(xù)性異位妊娠發(fā)生概率也會(huì)隨之增大，因此手術(shù)過程中對(duì)患者實(shí)施黃體剝離術(shù)可以在一定程度上降低患者術(shù)后血清β-HCG以及孕酮水平，進(jìn)而降低PEP發(fā)生概率[6]。而手術(shù)方式對(duì)PEP發(fā)生概率的影響與手術(shù)清除率密切相關(guān)[7]，接受輸卵管胚胎擠出術(shù)的患者往往會(huì)導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞殘留以及出血，這些也就在很大程度上加大了異位妊娠發(fā)生的概率[7,8]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前血清β-HCG以及孕酮水平較高；對(duì)患者實(shí)施黃體切除術(shù)或者輸卵管胚胎擠出術(shù)；既往異位妊娠病史；停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短等均可成為PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。針對(duì)這一研究結(jié)果，展開對(duì)預(yù)防輸卵管妊娠腹腔鏡保守型手術(shù)療法術(shù)后持續(xù)性異位妊娠防治措施的研究。

表1 兩組患者各指標(biāo)單因素分析對(duì)比（Mean±SD）

表2 PEP危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，適當(dāng)延遲對(duì)患者實(shí)施保守性手術(shù)治療的時(shí)間，當(dāng)無法確定患者胚胎病灶是否能夠充分清除的前提下，盡量對(duì)患者實(shí)施輸卵管切開取胚術(shù)，術(shù)后對(duì)患者加用米非司酮以徹底清除滋養(yǎng)細(xì)胞，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后24小時(shí)血清β-HCG以及孕酮水平的檢測(cè)以確?；颊唧w內(nèi)黃體分泌以及滋養(yǎng)細(xì)胞、病灶等清除完全，加強(qiáng)對(duì)有異位妊娠病史病人妊娠情況的監(jiān)督等均具有一定的臨床降低異位妊娠發(fā)生概率的作用。