呂亞蘭，劉聰，周文正，尹平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢 430030)

自2019年12月起，湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情。隨著春運(yùn)時(shí)期人口的流動(dòng)，疫情逐漸擴(kuò)散至全國(guó)34個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及全球26個(gè)國(guó)家。2020年1月21日，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)同意，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒肺炎納入新發(fā)乙類傳染病管理，采取甲類傳染病預(yù)防和控制措施，各省市也陸續(xù)啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。2020年2月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將其命名為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)。

COVID-19與嚴(yán)重急性呼吸綜合癥(sever acute respiratory syndrome，SARS)病原體均通過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme2，ACE2)感染細(xì)胞，COVID-19病原體基因序列與SARS冠狀病毒相似性約79%，與中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)病原體相似性約50%[1]。筆者在本文對(duì)COVID-19、SARS和MERS的流行病學(xué)特征及控制措施進(jìn)行梳理，以期提高對(duì)COVID-19、SARS和MERS的認(rèn)識(shí)，為有效防控COVID-19疫情提供參考。

1 臨床表現(xiàn)

冠狀病毒主要引起呼吸道感染癥狀，從目前已出現(xiàn)的SARS、MERS和COVID-19臨床癥狀來(lái)看，發(fā)熱、乏力和咳嗽是上述3種疾病共同癥狀，但各有特征。SARS起病急，有明顯的兩階段病程，早期肺部影像學(xué)病變不明顯，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫超過(guò)38 ℃，發(fā)熱持續(xù)1～2周，伴頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉等；起病3～7 d后出現(xiàn)干咳、少痰；10～14 d病情達(dá)高峰，感染重度癥狀加重，出現(xiàn)氣促和呼吸困難。

MERS通常表現(xiàn)為重癥肺炎呼吸道感染，以發(fā)熱(≥38 ℃)、咳嗽、氣促、肌肉酸痛等為首發(fā)癥狀，起病急，病情進(jìn)展迅速，進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、感染性休克和多器官衰竭[2]。肺部影像學(xué)病變以雙側(cè)胸膜下和基底部肺組織受累為主的廣泛磨玻璃樣密度影，實(shí)變影較少見(jiàn)。病變好發(fā)于胸膜下及支氣管血管周圍區(qū)域，提示此類肺炎傾向于機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)模式[3]。

根據(jù)已發(fā)表的COVID-19患者臨床特征研究分析和已發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修訂版)》[4]，該病常見(jiàn)臨床癥狀是發(fā)熱、乏力和干咳，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重型病例多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。胸部影像學(xué)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)性改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

2 流行病學(xué)特征

從流行病學(xué)角度比較，SARS、MERS和COVID-19平均(或中位)潛伏期接近；從出現(xiàn)癥狀到入院的時(shí)間，SARS 3～5 d，MERS 0～16 d，中位時(shí)間4 d，COVID-19目前4～6 d；基本再生指數(shù)據(jù)估計(jì)，SARS為2～4，MERS為0.69，COVID-19是3.77(95%CI 3.15，4.05)；MERS病死率最高，達(dá)到34.4%，COVID-19總病死率估計(jì)值3.06(95%CI 2.02，4.59)，低于SARS(9.6%)。由此可見(jiàn)，3種疾病中MERS傳染性較低，COVID-19傳染性高于SARS，COVID-19所波及的范圍較MERS和SARS廣，但多數(shù)感染者病情嚴(yán)重程度不及MERS和SARS。見(jiàn)表1。

3 疫情防控措施

在醫(yī)學(xué)早期漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，人類面對(duì)的疾病主要是傳染性和感染性疾病。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生以前，對(duì)于傳染病和感染性疾病并無(wú)很好的救治方法，人們尋求傳染病的原因和預(yù)防方法，包括居住環(huán)境改變、個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)、食品和營(yíng)養(yǎng)提升等，衛(wèi)生成為人類應(yīng)對(duì)傳染病的最好方案。隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)于傳染病的控制逐漸形成專業(yè)化的控制措施，主要包括加強(qiáng)疫情管理、消除或減少傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。

傳染病流行過(guò)程中涉及3個(gè)基本環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑和易感者。隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群是傳染病防治的基本原則。2003年SARS暴發(fā)時(shí)，在各部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)作用下，最終消除SARS疫情?，F(xiàn)將2003年SARS暴發(fā)期間針對(duì)疫情防控的經(jīng)驗(yàn)梳理如下。

3.1早期識(shí)別 對(duì)于新發(fā)傳染病的早期識(shí)別，必須有足夠經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和區(qū)分新見(jiàn)病情，這是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。SARS首例患者于2002年12月份在我國(guó)廣東地區(qū)出現(xiàn)，是由一種此前在人類身上未發(fā)現(xiàn)過(guò)的冠狀病毒感染所致。2003年1月2日，情況報(bào)告至廣東省衛(wèi)生廳，不久后出現(xiàn)幾起醫(yī)護(hù)人員感染病例，因此廣東省派出專家調(diào)查小組開(kāi)展調(diào)查[16]。新發(fā)傳染病的早期識(shí)別常來(lái)自臨床，具有豐富經(jīng)驗(yàn)和高敏銳度的臨床醫(yī)務(wù)工作者是重要“哨兵”。

3.2早期報(bào)告 迅速遏制嚴(yán)重的傳染病流行有賴于及早向疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生行政部門(mén)，乃至向世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)通報(bào)。傳染病監(jiān)測(cè)與預(yù)警是傳染病控制的早期階段，傳染病報(bào)告制度是傳染病監(jiān)測(cè)和預(yù)警的重要內(nèi)容，早期報(bào)告是早期應(yīng)急反應(yīng)的重要前提。SARS出現(xiàn)后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)向各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告新發(fā)傳染病疫情，但由于當(dāng)時(shí)我國(guó)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的缺陷，未及時(shí)向WHO報(bào)告新發(fā)傳染病疫情，延誤了控制疫情向全球擴(kuò)散的最佳時(shí)期，最終疫情擴(kuò)散和蔓延至全球30個(gè)國(guó)家和地區(qū)。此后，我國(guó)頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(2011年修訂版)》[17]，對(duì)于傳染病暴發(fā)、流行的各級(jí)報(bào)告內(nèi)容和時(shí)限做出了明確規(guī)定。COVID-19疫情出現(xiàn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)向衛(wèi)生行政主管部門(mén)和地方政府報(bào)告，國(guó)家衛(wèi)生健康委及時(shí)向WHO報(bào)告了新發(fā)疫情，得到WHO的高度贊揚(yáng)。

表1 SARS、MERS和COVID-19流行病學(xué)特征

“涉及國(guó)家和地區(qū)數(shù)”中的“地區(qū)”是指中國(guó)香港、中國(guó)澳門(mén)和中國(guó)臺(tái)灣。

The regions in “Involved countries and regions” are Hong Kong，Macao，and Taiwan in China.

3.3傳染病暴發(fā)應(yīng)急響應(yīng) 在新發(fā)傳染病出現(xiàn)的早期，對(duì)于其傳染程度和傳播模式未知，有效的治療藥物和疫苗未知，最好的方式是阻斷傳播途徑。如果早期發(fā)現(xiàn)新的病原體相關(guān)病例，應(yīng)該假定病原體可經(jīng)空氣和(或)液滴傳播。對(duì)于疑似患者，果斷采取隔離治療措施，如果條件允許，可采用負(fù)壓隔離系統(tǒng)進(jìn)行隔離。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早采取最大強(qiáng)度的保護(hù)，包括戴口罩、雙層手套和護(hù)目鏡，穿著隔離服。報(bào)告疾控中心，由疾控中心組建流行病調(diào)查小組，開(kāi)展疾病流行病學(xué)調(diào)查和分析工作，并根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和分析結(jié)果及時(shí)采取響應(yīng)和控制措施。

POLONSKY等[18]將有效的傳染病暴發(fā)應(yīng)急響應(yīng)分為4個(gè)階段：探測(cè)階段、早期反應(yīng)、干預(yù)階段和后干預(yù)階段。探測(cè)階段是從發(fā)現(xiàn)首個(gè)病例到首次進(jìn)行干預(yù)(如患者隔離和行蹤追溯)，該階段主要包括預(yù)警系統(tǒng)響應(yīng)和主要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。早期反應(yīng)階段，是干預(yù)的初始部分，在此期間可以進(jìn)行第一個(gè)簡(jiǎn)單的分析，以估計(jì)傳播率為中心，根據(jù)初步流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估疫情可能造成的影響，并預(yù)測(cè)所需各類資源、規(guī)模和時(shí)間等，進(jìn)行干預(yù)方案制定和執(zhí)行。干預(yù)階段從干預(yù)措施開(kāi)始到最后一例報(bào)告確診患者康復(fù)或者死亡。干預(yù)措施主要目的是切斷傳播途徑，包括號(hào)召公眾減少聚會(huì)、出門(mén)佩戴口罩和勤洗手，取消假期，如SARS期間取消五一節(jié)假期，加強(qiáng)機(jī)場(chǎng)和汽車站檢疫工作，關(guān)閉學(xué)校和公共場(chǎng)所，進(jìn)行環(huán)境消殺等[19]。除此之外，還鼓勵(lì)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，包括重點(diǎn)人群體溫檢測(cè)，發(fā)熱患者篩查，診斷患者隔離治療。后干預(yù)階段為吸取教訓(xùn)，改善對(duì)下一次流行病的準(zhǔn)備，以及培訓(xùn)和能力建設(shè)。2003年SARS疫情的暴發(fā)，對(duì)我國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，雖然這次戰(zhàn)役最終取得了勝利，但也充分暴露了我國(guó)疾病預(yù)防控制中心存在資源整合應(yīng)對(duì)能力缺乏和疾病防控體系薄弱的問(wèn)題。2004年，我國(guó)修訂《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，以法律形式明確各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在傳染病防治中的職責(zé)，并于同年建立國(guó)家傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，成為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

3.4及時(shí)的信息發(fā)布 通過(guò)地方報(bào)紙、官方網(wǎng)站、官方社交平臺(tái)發(fā)布傳染病暴發(fā)疫情，進(jìn)行疫情信息的常規(guī)發(fā)布。突發(fā)傳染病暴發(fā)信息的及時(shí)發(fā)布，一方面有利于其余各省市地區(qū)做好傳染病防控應(yīng)急響應(yīng)，另一方面對(duì)于社會(huì)公眾正確認(rèn)識(shí)新發(fā)傳染病和疫情現(xiàn)況，穩(wěn)定社會(huì)情緒具有重要作用。SARS時(shí)期，由于官方信息發(fā)布延遲，疫情帶來(lái)的社會(huì)恐慌給各類網(wǎng)絡(luò)謠言信息以可乘之機(jī)，繼而引發(fā)一系列事件，如搶購(gòu)碘鹽和板藍(lán)根事件等。在信息高度發(fā)達(dá)的今天，傳染病暴發(fā)對(duì)社會(huì)群體的影響不僅僅是疾病的傳染，更多的應(yīng)該考慮不確定環(huán)境所帶來(lái)的群體性恐慌。全面的疫情信息發(fā)布，填補(bǔ)群眾對(duì)疫情的信息空白，普及公眾疫情知識(shí)，不僅不會(huì)造成社會(huì)恐慌，反而會(huì)減少公眾由于不確定信息而帶來(lái)的傷害。此次疫情可以看到，官方的有效信息發(fā)布，讓正確的疫情防控知識(shí)迅速?gòu)V泛傳達(dá)到公眾，公眾對(duì)疫情防控策略響應(yīng)迅速，短時(shí)間內(nèi)市場(chǎng)口罩和消毒用品出現(xiàn)脫銷，出行減少、聚集性活動(dòng)取消和部分交通限制等措施得以有效實(shí)施等。

3.5醫(yī)務(wù)工作者的心理援助 疫情防控中，傳染病的治療和控制備受關(guān)注，然而由疫情帶來(lái)的心理危機(jī)往往容易被忽略，尤其是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的心理援助。研究表明，SARS期間，一線醫(yī)務(wù)人員面對(duì)自身的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，自我壓力增大，部分醫(yī)務(wù)工作者感到脆弱、不確定和生命威脅等，甚至患上心理疾病[20-22]。因此，疫情期間對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的心理援助不容忽視，如開(kāi)通心理熱線、提供專業(yè)心理咨詢和安撫親屬等。

3.6部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，各級(jí)責(zé)任明確界定 2003年我國(guó)在幾個(gè)月時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)SARS疫情的控制，其中重要的決定因素是堅(jiān)定的決心和各部門(mén)的協(xié)調(diào)反應(yīng)。針對(duì)疫情防控，制定明確的國(guó)家傳染病疫情控制準(zhǔn)則，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)，聯(lián)合協(xié)調(diào)公安、交通和社區(qū)等部門(mén)，共同完成排查進(jìn)而控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群、傳染病患者隔離治療等工作。

4 結(jié)束語(yǔ)

面對(duì)此次傳染病疫情，與2003年SARS暴發(fā)比較，我國(guó)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力有了整體提升，從國(guó)家層面擁有了更加快速而有效的應(yīng)急反應(yīng)體系。但仍暴露出諸多不足，尤其是疫情發(fā)生的早期專業(yè)判別力不夠、預(yù)警不及時(shí)。其次，臨床專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺乏，應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生資源儲(chǔ)備不充分，籌集與調(diào)度系統(tǒng)不完備。一時(shí)出現(xiàn)大量一線醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染，發(fā)熱門(mén)診日夜排隊(duì)，疑似病例確診延誤，感染患者“一床難求”等現(xiàn)象。另外，針對(duì)COVID-19這種潛伏期都具有極強(qiáng)傳染性的疾病，密切接觸者、疑似以及輕癥患者采取居家隔離并不能做到嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)隔離，很容易導(dǎo)致聚集性傳染。因此，COVID-19疫情暴發(fā)是對(duì)我國(guó)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)體系的再一次檢驗(yàn)，疫情過(guò)后，應(yīng)深刻反思，全面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步深化與完善我國(guó)的公共衛(wèi)生防預(yù)體系，保障人民群眾身心健康。