梅俊華，張琦，龔雪，李俐娟，張忠文，王婧，陳國華，王俊力，徐金梅，邵衛(wèi)

(1.武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430022；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院中醫(yī)學(xué)系，武漢 430065)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronairus pneumonia，NCP)的突發(fā)性及傳染性，對整個社會都造成了極大的影響，尤其是一線的醫(yī)護人員，不僅面對超負荷的工作壓力，更由于早期在對疾病風(fēng)險不確定、防護措施不到位等情況，造成了部分醫(yī)務(wù)人員自身的感染。在應(yīng)激狀態(tài)下，容易出現(xiàn)心理及睡眠障礙，影響疾病的康復(fù)。本研究通過對感染該病的一線醫(yī)務(wù)人員心理狀態(tài)及睡眠特點進行較規(guī)范和系統(tǒng)的評估及觀察，以期早期干預(yù)，為促進其整體康復(fù)及盡快回歸工作及社會提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 感染組為2020年1月15日—2020年2月10日武漢市第一醫(yī)院及另3家武漢市三甲醫(yī)院部分確診或疑似感染新型冠狀病毒的一線醫(yī)務(wù)人員70例。入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.1.1疑似病例 (1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前 14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前 14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發(fā)病前 14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)??；(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档突蛄馨图毎嫈?shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條或無流行病學(xué)史，且同時符合臨床表現(xiàn)中2條。

1.1.2臨床診斷病例 疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。

1.1.3確診病例 臨床診斷或疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。對照組為70例同年齡組正常自愿者。入組標(biāo)準(zhǔn)：既往無神經(jīng)、精神疾病病史和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，無物質(zhì)濫用，能配合完成神經(jīng)心理量表檢查。兩組患者年齡、性別及受教育程度均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者年齡、受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2心理狀態(tài)評估與測試 采取北京小懂科技有限公司微信版心理測評系統(tǒng)問卷，均選用自評量表，入組人員均自愿掃碼填寫完成量表。

1.2.1癥狀自評量表(symptom checklist -90，SCL-90) 該量表在國內(nèi)應(yīng)用多年，各因子信效度穩(wěn)定。共有90條目，分別計算陽性項目均分、軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9個因子分[2]。

1.2.2抑郁自評量表(serf-rating depression scale，SDS) SDS是1965年由ZUNG等編制的[3]，用于評定被試抑郁的主觀嚴(yán)重程度。該量表共20個條目，10個正向計分，10個反向積分，且為4級評分，各條目累積得分得到總粗分，乘以1.25后即得標(biāo)準(zhǔn)總分。標(biāo)準(zhǔn)總分<53分不存在抑郁，53～63分為輕度抑郁，>63～74分為中度抑郁，≥75分為重度抑郁，得分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.3焦慮自評量表(serf-rating anxiety scale，SAS) SAS是1971年由ZUNG等編制的[4]，用于評定被試者的焦慮主觀嚴(yán)重程度。該量表共20個條目，15個正向計分，5個反向計分，且為4級評分，各條目累積得分得到總粗分，乘以1.25后即得標(biāo)準(zhǔn)總分。總分<50分不存在焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(The Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) PSQI于1989年編制[5]，PSQI主要針對被測試者近期1個月的睡眠質(zhì)量?？偣舶?個大條目，其中條目5有細分為a-j等10個條目，因此，共18個條目。18個條目組成了A-G等7個成分，每個成分按0-3等級計分，分別是：A為睡眠質(zhì)量，B為入睡時間，C為睡眠時間，D為睡眠效率，E為睡眠障礙，F(xiàn)為催眠藥物，G為日間功能障礙。PSQI評分細則如下：每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量還行，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量很差，總分>7分則存在睡眠障礙。

1.2.5患者健康問卷(Patient Health Question-naire，PHQ-15) 該量表用于評估功能性軀體不適癥狀，共 15個條目，分為15種功能性軀體不適癥狀，采用 0分(無)2分(非常多 )評分，總分0～30分，分為極輕度(<5分 )、輕度(≥5分 )、中度(≥10分)和重度(≥15分 )4種嚴(yán)重程度[6]。

表1 兩組一般資料比較

Table.1Comparisonofgeneralinformationbetweenthetwogroupsn=70

組別性別男例%女例%年齡/歲文化程度初中例%高中例%大學(xué)例%研究生及以上例%對照組1724.35375.735.10±8.3900.0022.864970.001927.14感染組1521.45578.636.24±9.2011.4311.435274.281622.86t/χ2-0.2350.3170.059P0.8150.7120.953組別起病時間/d確診及疑診時間/d輕微例%一般例%嚴(yán)重例%家人感染例數(shù)對照組------感染組5.08±1.142.60±0.834767.141521.43811.431.19±0.62

1.2.6創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) 該量表由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心根據(jù)第4版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)編制，評估非戰(zhàn)爭狀態(tài)下個體經(jīng)歷心理創(chuàng)傷后的體驗，測評項目包括回避/麻木、高警覺、再體驗3個維度，共17個條目，每個條目1～5分，分值越高，應(yīng)激障礙癥狀越嚴(yán)重。PCL-C常用于評價創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷、干預(yù)和治療效果，具有良好的信度和效度，是該領(lǐng)域使用最為廣泛的工具之一[7]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析?；颊叩娜丝诮y(tǒng)計學(xué)和臨床變量采用描述性分析；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示；采用t檢驗或方差分析(ANOVA)進行計量資料的差異性檢驗；睡眠質(zhì)量、精神心理狀態(tài)等連續(xù)變量采用Person相關(guān)分析、線性回歸分析；檢驗水平為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1癥狀 感染組SCL-90量表結(jié)果顯示軀體化、抑郁、焦慮、恐怖因子分高于對照組，其中軀體化、抑郁情緒、恐怖情緒因子分、總分及總均分與對照組比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2健康狀態(tài)、焦慮抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激狀況 感染組SDS、PCL-C評分均高于對照組，其中PHQ-15、SDS、PCL-C量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，見表3。

2.3睡眠狀況 PSQI量表測量結(jié)果：感染組70例患者中，PSQI總分7～11分15例(21.43%)；總分12～16分49例(70.00%)；總分17～21分6例(8.57%)。PSQI總均分(14.60±2.06)，其中睡眠質(zhì)量(2.40±0.97)所占分值最高。感染組患者在PSQI測試上除催眠藥物的其他幾個維度與對照組比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中睡眠時間及睡眠效率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。感染組PSQI總分為14.00，表示睡眠質(zhì)量一般。見表4。

2.4相關(guān)分析 感染組SCL-90中軀體化及總分、抑郁、恐怖情緒、PHQ-15總分、SDS、PCL-C總分與PSQI上除催眠藥物、睡眠時間、睡眠效率以外其他幾個維度均呈顯著相關(guān)(P<0.01)。見表5。

表2 兩組SCL-90量表各因子分比較

項目軀體化強迫狀態(tài)人際敏感抑郁情緒焦慮情緒敵對對照組1.29±0.1721.44±0.2520.11±0.0641.14±0.2121.97±0.2031.55±0.147感染組2.16±0.0741.86±0.8101.72±0.8392.08±0.8932.18±0.8661.69±0.812t-0.3190.9901.0490.7140.8930.288P0.0150.3250.2970.0470.0730.744

表3 兩組SDS、SAS、PHQ-15、PCL-C量表各因子分比較

Table.3ComparisonoffactorscoresofSDS，SAS，PHQ-15，andPCL-Cscalesbetweentwogroups

項目PHQ-15SASSDSPCL-C感染組9.72±1.60445.47±1.40551.25±1.61134.81±1.36對照組3.47±1.5543.47±2.77935.00±3.05530.75±1.159t3.1960.6061.8822.289P0.0020.0540.0430.023

3 討論

在此次新型冠狀病毒肺炎疫情中，一線醫(yī)務(wù)人員要面對來自疫情現(xiàn)場的創(chuàng)傷，又要面對冠狀病毒感染的風(fēng)險、治療中的諸多未知情況所產(chǎn)生的擔(dān)憂恐懼，還要面對可能的治療的失敗，應(yīng)對治療中來自患方的各種不理解等，如此巨大的壓力很容易讓人心身障礙。由于疫情初期物質(zhì)短缺、防護措施不到位等諸多原因，導(dǎo)致一線醫(yī)務(wù)人員自身感染的情況并不少見。本研究采用微信心理測評線上自愿評測的方式，系統(tǒng)地研究分析此次疫情重災(zāi)區(qū)武漢市幾所三甲醫(yī)院一線感染新型冠狀病毒的醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)及睡眠情況，其中感染癥狀輕微47例(67.14%)，普通型15例(21.43%)，重及嚴(yán)重8例(11.43%)，SCL-90量表結(jié)果示感染組軀體化、抑郁、焦慮、恐怖因子分高于正常，其中SCL-90總分及軀體化、抑郁情緒、恐怖情緒因子分，感染組與對照組有明顯差異。焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能是因為疫區(qū)正常對照組醫(yī)務(wù)人員也存在一定程度的焦慮。

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護感染組醫(yī)務(wù)人員PHQ-15、SDS評分均高于正常。PCL-C也高于正常，感染組與對照組SDS、PCL-C量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PHQ-15評分差異更顯著。提示被感染醫(yī)護人員存在更高的軀體化癥狀、抑郁癥狀及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下，患者的體內(nèi)的HPA軸所調(diào)控的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)紊亂，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子水平增高而皮質(zhì)醇水平較低，導(dǎo)致腎上腺素通路持續(xù)激活；杏仁核、海馬、前額葉的糖皮質(zhì)激素受體表達異常也可導(dǎo)致HPA軸功能紊亂，而藍斑杏仁核通路在情緒應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中起重要作用[8]，導(dǎo)致更易出現(xiàn)焦慮、恐懼、易激惹、過度敏感等情緒。以往也有動物研究提示藥物干預(yù)可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA or HTPA axis)、調(diào)控大鼠應(yīng)激從而改善抑郁[9]。眾多研究認(rèn)為，應(yīng)激條件下神經(jīng)解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌的改變會使免疫系統(tǒng)失調(diào)，炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細胞介素1β(IL-1β)，IL-6和干擾素-γ均高于對照組[10-11]，增加對自身免疫或炎癥疾病的易感性，并加速其病程發(fā)展，從而加重患者的疾病負擔(dān)。

本研究對一線醫(yī)務(wù)人員的睡眠狀況進行了評估，采用PSQI量表的測量結(jié)果提示感染組醫(yī)務(wù)人員中，PSQI總均分為14.00±3.874，其中，睡眠質(zhì)量所占分值最高。與對照組比較，感染組醫(yī)務(wù)人員在除催眠藥物外的其他維度均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中睡眠時間及睡眠效率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示感染醫(yī)護人員的睡眠受到了影響。進一步采用相關(guān)分析提示感染組醫(yī)務(wù)人員SCL-90中軀體化及總分、抑郁、恐怖情緒因子分、PHQ-15總分、SDS、PCL-C總分與PSQI上除催眠藥物、睡眠時間、睡眠效率以外的其他幾個維度均呈顯著相關(guān)。既往臨床研究提示焦慮抑郁與睡眠障礙的相關(guān)性明顯，這些負性情緒在一定程度上會增加患者睡眠潛伏期，導(dǎo)致入睡困難甚至出現(xiàn)夜間易醒，早醒、多夢等情況。從而導(dǎo)致睡眠效率下降，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等睡眠障礙的發(fā)生。睡眠有助于對腦內(nèi)代謝廢物的清除，如乳酸、β淀粉樣蛋白等[12]。睡眠剝奪可以影響身體健康的各個方面，對高級智能、學(xué)習(xí)記憶、情緒、精神狀態(tài)等行為表現(xiàn)及機體心血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、能量代謝等生理功能具有廣泛影響[13]，甚至可以引起不可逆的損傷[14]。且睡眠不足的長期反復(fù)發(fā)作又可導(dǎo)致情感障礙。研究提示，睡眠剝奪狀態(tài)時，動物會表現(xiàn)出與人類相似的認(rèn)知功能下降和焦慮樣行為。而情感障礙也會加重免疫、學(xué)習(xí)、記憶等各系統(tǒng)的障礙。

表4 兩組患者在PSQI量表上各維度情況

項目睡眠質(zhì)量睡眠潛伏期睡眠時間睡眠效率睡眠紊亂催眠藥物日間功能障礙PSQI總分感染組2.19±0.1031.99±0.1292.10±0.0811.89±0.0922.09±0.0781.66±0.0792.08±0.12414.00±3.874對照組1.89±0.0011.19±0.0501.09±0.0931.36±0.0881.84±0.0491.22±0.0011.77±0.04310.36±3.39t2.3101.2132.5050.4871.1040.4592.1360.904P0.0170.0230.0020.0030.0270.6480.0490.037

表5 感染組患者心理狀態(tài)與PSQI的相關(guān)分析(P值)

①P<0.01

①P<0.01

在睡眠障礙對研究中，日間的功能狀態(tài)是重要的參照指標(biāo)之一。本研究中的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，這一重要指標(biāo)與各種心理測試指標(biāo)都相關(guān)，說明這些心理狀態(tài)異常對日間功能有重要影響。因此，合理進行輪崗不僅是對日間醫(yī)務(wù)正?；顒拥谋ＷC，也是調(diào)整醫(yī)務(wù)人員心理狀態(tài)的重要手段之一。

綜上所述，通過對疫區(qū)一線被感染醫(yī)務(wù)人員心理及睡眠狀態(tài)的評測，提示存在一定程度的焦慮抑郁障礙及應(yīng)激障礙，且睡眠情況也受到影響。因此應(yīng)積極關(guān)注其心理健康及睡眠狀況，采取心理干預(yù)措施，必要時甚至采取藥物干預(yù)治療策略，對其整體治療和預(yù)后將起到積極作用。

本研究缺陷：①對照組不完全是未感染的醫(yī)務(wù)人員。由于目前醫(yī)務(wù)人員工作的特殊性，不能離開崗位，必須處于可能被感染的一線工作，因此，如果對照組全部是未感染的醫(yī)務(wù)人員，將更進一步說明NCP對感染醫(yī)務(wù)人員心理狀態(tài)的影響。②一線被感染的醫(yī)務(wù)人員的具體工作角色，如護士、醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員，因工作崗位或性質(zhì)不同也可能存在差異，未作探討；③本研究未進行多因素分析。