方盼盼，楊俊文，楊俊梅，高凱杰，王潁源，孫紅啟

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 鄭州市兒童感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450018)

食源性疾病是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)，每年大約有4萬(wàn)名兒童會(huì)患腹瀉，特別是2歲以下的兒童發(fā)病率最高[1]。沙門菌是引起細(xì)菌性胃腸炎最常見(jiàn)的食源性病原體之一[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道沙門菌屬可分為2 700多個(gè)血清型，腸炎沙門菌是臨床最常見(jiàn)致病血清型[3]。食用污染的水、肉、蛋或牛奶及接觸感染的動(dòng)物或患者均可導(dǎo)致感染致病[4]，其臨床癥狀可表現(xiàn)為腹瀉、腸熱癥(即傷寒與副傷寒)及敗血癥3種類型，不同地區(qū)的主要病原菌種類及藥物敏感性存在差異。本文對(duì)感染性腹瀉患兒的沙門菌血清型分布及其耐藥性進(jìn)行分析，以了解沙門菌感染及耐藥現(xiàn)況。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2017年1至12月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科就診的門診及住院患兒細(xì)菌感染性腹瀉糞便標(biāo)本，去除復(fù)診的重復(fù)病例，共計(jì)2 037例。所有患兒家屬均知情同意提供患兒腹瀉糞便標(biāo)本。

1.2 方法

1.2.1 分離和培養(yǎng)及生化鑒定

材料包括SS 平板，由鄭州安圖生物有限公司提供，亞硒酸鹽煌綠(selenite brilliant green，SBG)增菌液由上?？片敿喂咎峁瑖?yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版640頁(yè))進(jìn)行操作。采用血清學(xué)凝集試驗(yàn)對(duì)分離菌株進(jìn)行確診及血清學(xué)分型，對(duì)疑似菌落采用德國(guó)Bruker基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(matrixassisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry, MALDI-TOF MS)進(jìn)行鑒定。

1.2.2 血清學(xué)分型試驗(yàn)

根據(jù)沙門菌群(A～F)抗原、菌體(O)抗原及鞭毛(H)抗原的不同使用商業(yè)化試劑(寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)對(duì)沙門菌進(jìn)行血清型鑒定。依據(jù)說(shuō)明書確定分離菌株的血清型型別。

1.2.3 藥敏試驗(yàn)

采用BD Phoenix?-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)革蘭陰性菌鑒定板條對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢唑林、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南、莫西沙星、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、派拉西林/他唑巴坦進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。采用改良Hodge試驗(yàn)確認(rèn)碳青霉烯類耐藥菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨檢中心。按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(The Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2017年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Whonet 5.6分析細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 沙門菌檢測(cè)情況

在2 037例臨床檢測(cè)標(biāo)本中，SBG液增菌前檢測(cè)21株沙門菌陽(yáng)性(其中有5株腸炎沙門菌、3株鼠傷寒沙門菌、3株豬霍亂沙門菌、2株波茨坦沙門菌、2株雞沙門菌、2株斯坦利沙門菌、2株嬰兒沙門菌、1株圣保羅沙門菌、1株爪哇那沙門菌)，陽(yáng)性率占1.03%；SBG增菌后檢測(cè)124株沙門菌陽(yáng)性，陽(yáng)性率為6.09%；增菌前檢測(cè)陽(yáng)性菌株，增菌后也為陽(yáng)性。按照不同季節(jié)比較，沙門菌的分離率在冬季(1—3月)為2.03%(8/394)，春季(4—6月)為7.33%(42/573)，夏季(7—9月)為7.83%(44/562)，秋季(10—12月)為5.91%(30/508)，夏季分離率高于其他季節(jié)，不同季節(jié)沙門菌分離率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 15.902，P＜0.05)。

2.2 沙門菌血清分型情況

在124株沙門菌中鑒定出12種血清型。腸炎沙門菌30株，占24.19%；鼠傷寒沙門菌26株，占20.97%，為主要沙門菌株；其他包括波茨坦15株(12.10%)、雞沙門菌12株(9.68%)、豬霍亂沙門菌10株(8.06%)、斯坦利沙門菌7株(5.65%)、嬰兒沙門菌6株(4.84%)、圣保羅沙門菌5株(4.03%)、爪哇那沙門菌5株(4.03%)、紐蘭沙門菌4 株(3.23%)、乙型副傷寒沙門菌3 株(2.42%)、阿哥納沙門菌1株(0.81%)。

2.3 藥敏試驗(yàn)情況

沙門菌對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥率較高，其中頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)31.45%、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率均＞20.00%，喹諾酮類抗生素中對(duì)左氧氟沙星耐藥率為72.58%，環(huán)丙沙星耐藥率高達(dá)93.55%，見(jiàn)表1。不同血清型沙門菌對(duì)藥物耐藥率有所不同，腸炎沙門菌喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高于其他沙門菌，而氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和派拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于其他沙門菌，見(jiàn)表2。

表1 124株沙門菌主要藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果(n=124)Table 1 Results of some drug sensitivity test of 124 strains of Salmonellae(n=124)

表2 抗菌藥物在不同血清型沙門菌中的耐藥結(jié)果[n(%)]Table 2 Drug resistance results of different serotypes of Salmonella to antibacterial drugs [n(%)]

3 討論

3.1 細(xì)菌性腹瀉發(fā)生率的概況

腹瀉是最常見(jiàn)的疾病之一，沙門菌是引起細(xì)菌性腸胃炎最常見(jiàn)的食源性病原體之一[2]。Zhang等[6]的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明：小兒腹瀉腸道病原體中沙門菌屬發(fā)病率最高，是導(dǎo)致兒童腹瀉的主要腸道病原體，嚴(yán)重地?fù)p害兒童的健康。沙門菌血清型繁多，目前已明確分離出2 600多個(gè)血清型[7]，我國(guó)也已發(fā)現(xiàn)322個(gè)血清型[8]，其中200多個(gè)血清型菌株對(duì)人有致病性，可表現(xiàn)為胃腸炎、傷寒、敗血癥及局部化膿性感染等多種疾病形式[9]。本研究檢出12個(gè)沙門菌血清型，腸炎沙門菌是本地區(qū)沙門菌感染的最常見(jiàn)血清型，占24.19%(30/124)，其次是鼠傷寒沙門菌，占20.97%(26/124)；其他血清型呈現(xiàn)散發(fā)情況，與本地區(qū)疾控部門的監(jiān)測(cè)相近[10]。本研究顯示，不同季節(jié)沙門菌分離率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中夏季最高，提示沙門菌的感染陽(yáng)性率與季節(jié)有密切關(guān)聯(lián)。

3.2 沙門菌細(xì)菌性腹瀉耐藥性分析

細(xì)菌耐藥是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的重大問(wèn)題。過(guò)度治療與抗生素的濫用導(dǎo)致病原菌耐藥現(xiàn)象日益 嚴(yán)重[11]。沙門菌耐藥是個(gè)全球問(wèn)題，20世紀(jì)90年代早期沙門菌耐藥率為20%～30%，而21世紀(jì)有些國(guó)家已上升至70%左右[12]。本研究藥敏測(cè)試結(jié)果顯示，本院沙門菌屬耐藥問(wèn)題比較嚴(yán)重，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率分別達(dá)到了79.84%、87.90%和93.55%，提示此類藥物已不適合我院用于治療沙門菌細(xì)菌性腹瀉患兒。本研究中腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌對(duì)于環(huán)丙沙星的耐藥率分別為96.67%和96.15%，遠(yuǎn)高于胡付品等[13]2016年全國(guó)耐藥檢測(cè)結(jié)果顯示腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率(4.4%和11.3%)。這可能與本地區(qū)用藥習(xí)慣及兒童作為一個(gè)特殊群體免疫力低下相關(guān)。加拿大研究者于2005年首次發(fā)現(xiàn)耐環(huán)丙沙星的肯塔基沙門菌，耐藥率為22%，2008至2009年間耐藥率顯著增加到57%[14]。有研究表明，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)豬霍亂沙門菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率從2001至2004年的80%上升到了2006至2011年的100%[15]。本研究中共檢出10株豬霍亂沙門菌，環(huán)丙沙星全部耐藥。本研究中對(duì)兒童臨床常用藥物三、四代頭孢類耐藥率達(dá)到20.97%～31.45%，明顯高于國(guó)內(nèi)之前的同類 研究[16]。本研究共檢出3株耐碳?xì)涿赶╊愃幬?亞胺培南、美羅培南)沙門菌株，應(yīng)引起臨床高度警惕。

3.3 沙門菌細(xì)菌性腹瀉的預(yù)防治療

對(duì)兒童沙門菌感染目前主要使用的頭孢菌素耐藥給臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療重癥感染帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)性[4]，抗生素治療盡量避免選用氨芐西林及環(huán)丙沙星。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)飲食與環(huán)境衛(wèi)生、加強(qiáng)護(hù)理、切斷傳播途徑是預(yù)防兒童感染性腹瀉的重要手段。持續(xù)監(jiān)測(cè)沙門菌的流行病學(xué)和抗菌藥物耐藥情況，進(jìn)一步評(píng)估沙門菌感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，從源頭控制沙門菌感染。對(duì)腹瀉病的監(jiān)測(cè)除掌握菌群、菌型變遷動(dòng)態(tài)外，更應(yīng)注意對(duì)流行因素和臨床療效的研究[17]。