龔 瑾，張 娟，范禮英，蔣進(jìn)英

(湖南省婦幼保健院新生兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因，由于其機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，導(dǎo)致幼兒的環(huán)境適應(yīng)能力及免疫力較差。臨床上早產(chǎn)兒多伴有營養(yǎng)不良、貧血、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅幼兒生命健康[1-2]。母乳因富含多種營養(yǎng)因子，能夠維持早產(chǎn)兒健康的同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體免疫力，進(jìn)而預(yù)防感染的發(fā)生，尤其以NEC為主，因而母乳是早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求的首選食物[3-4]。然而臨床上由于新生媽媽的母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)不足并缺乏系統(tǒng)化健康管理理念，導(dǎo)致早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率極低[5]。因此，有效提升早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率在降低因營養(yǎng)不足導(dǎo)致其免疫力下降繼而誘發(fā)多種并發(fā)癥，威脅生命健康尤為重要。長(zhǎng)期以來，湖南省婦幼保健院堅(jiān)持并鼓勵(lì)早產(chǎn)兒采用母乳喂養(yǎng)，并逐步建立和完善以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度，旨在有效改善早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率進(jìn)而提升其健康指數(shù)。本研究擬探討以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度在NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)過程中的臨床效果，為臨床推廣提供理論依據(jù)與改進(jìn)措施。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取湖南省婦幼保健院2017年5至8月份期間188名母乳喂養(yǎng)的NICU早產(chǎn)兒為本次研究對(duì)象。將上述早產(chǎn)兒依據(jù)出生日期編號(hào)，隨后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組94名。兩組早產(chǎn)兒均采用母乳喂養(yǎng)，對(duì)照組采用常規(guī)健康管理制度，觀察組采用以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度。所有研究對(duì)象均符合早產(chǎn)兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎齡在32～35周之間，家屬均知情同意，且排除先天性心臟病、先天性遺傳代謝病、先天性心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、住院期間因其他相關(guān)并發(fā)癥需放棄治療、死亡或需進(jìn)行外科手術(shù)治療等疾病患兒。兩組早產(chǎn)兒的平均體重、胎齡、觀察初期的平均住院時(shí)間及有無其他疾病癥狀等一般資料比較均無顯著性差異 (均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組母乳喂養(yǎng)過程中采用常規(guī)健康管理制度，即在保證早產(chǎn)兒具備舒適衛(wèi)生的生長(zhǎng)環(huán)境的前提下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)密切觀察早產(chǎn)兒的生命體征并對(duì)早產(chǎn)兒所處空間進(jìn)行定期消毒處理，同時(shí)將早產(chǎn)兒與外界環(huán)境隔離，避免除家屬以外等不相關(guān)人員及噪聲的影響；此外，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)或者是腸內(nèi)喂養(yǎng)[6-7]。

1.2.2 觀察組

觀察組母乳喂養(yǎng)過程中采用以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度，具體實(shí)施方案如下：①成立系統(tǒng)化健康宣教小組并制定系統(tǒng)化健康管理制度。由我院負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒健康管理的NICU組成員組成健康宣教小組并制定早產(chǎn)兒系統(tǒng)化健康管理制度，由NICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。②對(duì)早產(chǎn)兒的健康管理。健康宣教小組人員應(yīng)制定早產(chǎn)兒每日母乳喂養(yǎng)計(jì)劃量表，對(duì)早產(chǎn)兒每日母乳喂養(yǎng)數(shù)量、時(shí)間、次數(shù)和送乳量等信息進(jìn)行記錄并及時(shí)與其家屬溝通，針對(duì)送乳量較少的家庭進(jìn)行問題分析和指導(dǎo)，以便于提高家屬堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的積極性[8]。 ③對(duì)早產(chǎn)兒母親的健康管理宣教。由于新生媽媽的母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)護(hù)健康宣教小組人員應(yīng)及時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒母親進(jìn)行母乳收集、儲(chǔ)存和和運(yùn)輸?shù)确矫嫘?，以保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量和數(shù)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在早產(chǎn)兒入院后為其母親制定吸乳時(shí)間量表，并對(duì)其母親進(jìn)行吸乳方法及目標(biāo)的宣講，確保早產(chǎn)兒每日母乳喂養(yǎng)次數(shù)為10～12次，且夜間至少保證1次母乳喂養(yǎng)。吸乳時(shí)間量表的制定有利于醫(yī)護(hù)人員定期查看并了解早產(chǎn)兒的母乳吸收量、喂養(yǎng)次數(shù)和泌乳量，同時(shí)增強(qiáng)早產(chǎn)兒母親堅(jiān)持吸乳的信心[9]。④對(duì)早產(chǎn)兒家庭的健康管理宣教。健康宣教小組人員在早產(chǎn)兒入院后建立早產(chǎn)兒家庭健康宣教微信平臺(tái)，將早產(chǎn)兒每日吸乳量和生命體征指數(shù)發(fā)往微信平臺(tái)以便于家屬及其母親對(duì)早產(chǎn)兒身體狀況進(jìn)行及時(shí)了解，同時(shí)針對(duì)早產(chǎn)兒吸乳情況與家屬商量并制定最佳哺乳時(shí)間，并進(jìn)一步鼓勵(lì)家屬或母親堅(jiān)持對(duì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[10]。⑤對(duì)早產(chǎn)兒與其家屬親密接觸與互動(dòng)的宣教。健康宣教小組人員應(yīng)制定早產(chǎn)兒與其家屬定期探視計(jì)劃，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下讓家屬與早產(chǎn)兒進(jìn)行撫摸、親自母乳喂養(yǎng)及身體清潔等多種互動(dòng)，增加早產(chǎn)兒與父母之間的感情和互動(dòng)，增強(qiáng)家屬母乳喂養(yǎng)的動(dòng)力和信息[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組早產(chǎn)兒的純母乳喂養(yǎng)率、母乳+配方奶喂養(yǎng)率、母乳喂養(yǎng)的適應(yīng)性、早產(chǎn)兒日均體重增長(zhǎng)量和平均住院時(shí)間等指標(biāo)，同時(shí)比較兩組早產(chǎn)兒發(fā)生母乳喂養(yǎng)不耐受、貧血、NEC及院內(nèi)感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，兩組計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示；兩組計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較

兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較[n(%),]Table 1 Comparison of general data between preterm infants in both groups [n(%),]

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較[n(%),]Table 1 Comparison of general data between preterm infants in both groups [n(%),]

組別 例數(shù)(n) 性別 胎齡(周) 體重(g) 住院時(shí)間(d)男女觀察組 94 56(59.57) 38(40.43) 34.17±1.38 704.47±475.29 42.64±13.46對(duì)照組 94 58(61.70) 36(38.30) 33.48±1.47 703.84±475.52 43.26±12.95 χ2/ t 0.163 0.184 0.253 0.725 0.326 P 0.254 0.362 0.329 0.477 0.293

2.2 兩組早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組的總母乳喂養(yǎng)率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of breastfeeding status in preterm infants between the two groups [n(%)]

2.3 兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性比較

與對(duì)照組相比，觀察組母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性比較[n(%)]Table 3 Comparison of adaptability of breastfeeding methods in premature infants between the two groups [n(%)]

2.4 兩組早產(chǎn)兒日均體重增長(zhǎng)量和平均住院時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組日均體重增長(zhǎng)量明顯較高，且平均住院時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＜0.05)，見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒日均體重增長(zhǎng)量和平均住院時(shí)間比較()Table 4 Comparison of daily average weight gain and average length of hospital stay in preterm infants()

表4 兩組早產(chǎn)兒日均體重增長(zhǎng)量和平均住院時(shí)間比較()Table 4 Comparison of daily average weight gain and average length of hospital stay in preterm infants()

組別 例數(shù)(n) 日均體重增長(zhǎng)(g·kg-1·d-1) 平均住院時(shí)間(d)觀察組 94 18.34±2.48 12.36±0.35對(duì)照組 94 13.46±2.67 19.73±0.46 t 9.653 10.736 P 0.021 0.019

2.5 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不耐受、貧血、NEC及院內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications in preterm infants between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 兩組早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)情況

早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。由于孕期后3個(gè)月是胎兒重要器官發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，早產(chǎn)兒自身臟器發(fā)育不成熟，各器官功能及機(jī)體免疫力與足月兒相比明顯降低，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育甚至生存造成嚴(yán)重威脅。母乳是早產(chǎn)兒的首選營養(yǎng)食物，因其含有豐富的表皮生長(zhǎng)因子、核苷酸、谷氨酰胺、微量元素、多種維生素、胡蘿卜素和谷胱甘肽和低聚糖等營養(yǎng)物質(zhì)，能夠促進(jìn)腸道發(fā)育的同時(shí)減輕氧化應(yīng)激[13-14]。此外，Gidrewicz等[15]和Quitadamo等[16]研究表明母乳中因富含高濃度分泌型免疫球蛋白A(IgA)、雙歧因子、乳鐵蛋白等抗炎物質(zhì)，能夠在確保新生兒營養(yǎng)充足、保證患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，改善早產(chǎn)兒腸道屏障功能，增強(qiáng)其免疫系統(tǒng)功能，有效抵抗早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)過程中可能伴發(fā)的腸道感染，保護(hù)消化道黏膜，提高其機(jī)體自身免疫力等，尤其可降低NEC及院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果表明，觀察組采用以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度后總母乳喂養(yǎng)率(包括純母乳喂養(yǎng)率和母乳+配方奶喂養(yǎng)率)為59.57%，較對(duì)照組總母乳喂養(yǎng)率30.85%明顯增高 (P ＜0.05)，提示采用家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度能夠增加早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率。

3.2 兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性

盡管臨床上針對(duì)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持及環(huán)境保障，已經(jīng)采取了積極有效的管理制度和措施，以降低早產(chǎn)兒死亡率，增加早產(chǎn)兒生命質(zhì)量和存活率。劉科瑩 等[17]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臨床使用的大多管理制度和措施使得早產(chǎn)兒與母親及其他家屬分離，進(jìn)而導(dǎo)致臨床早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率仍較處于較低水平。Alrifai等[18]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒由于胃腸系統(tǒng)較為敏感，極易發(fā)生NEC等并發(fā)癥，母乳喂養(yǎng)則在很大程度上降低因早產(chǎn)兒自身消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟導(dǎo)致的多種并發(fā)癥，因母乳中含有的特殊營養(yǎng)及抗炎成分，能夠降低早產(chǎn)兒胃液的pH值，增強(qiáng)其腸蠕動(dòng)，降低上皮通透性，改變菌群。但是，由于臨床上缺乏系統(tǒng)的針對(duì)早產(chǎn)兒母親及其他家屬的母乳喂養(yǎng)健康管理理念和制度，同時(shí)由于早產(chǎn)兒母親及其家屬缺乏母乳喂養(yǎng)的理念和意識(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率長(zhǎng)期處于較低水平[19]。因此，建立有效的系統(tǒng)化健康管理制度對(duì)提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性尤為重要。本研究結(jié)果表明，觀察組采用本院制定的以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度后，總母乳喂養(yǎng)適應(yīng)率為73.40%，較對(duì)照組的51.06%明顯增高(P ＜0.05)，提示采用家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度能夠上調(diào)早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性。

3.3 兩組早產(chǎn)兒日均體重增長(zhǎng)量和平均住院時(shí)間

早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)適應(yīng)性較差而導(dǎo)致其日均體重增長(zhǎng)較慢且平均住院時(shí)間大幅延長(zhǎng)。醫(yī)護(hù)人員通過制定早產(chǎn)兒與其父母互動(dòng)時(shí)間量表，鼓勵(lì)早產(chǎn)兒父母對(duì)其孩兒進(jìn)行愛撫、擁抱和親自進(jìn)行母乳喂養(yǎng)以增進(jìn)其感情，并進(jìn)一步鼓勵(lì)其父母堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的決心和動(dòng)力，以期通過增強(qiáng)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)適應(yīng)性促進(jìn)其體重增加和縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果表明，觀察組采用本院制定的以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度后早產(chǎn)兒的日均體重增長(zhǎng)較對(duì)照組明顯增加(P ＜0.05)，提示有效改善早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性能夠大大增加早產(chǎn)兒日均體重同時(shí)縮短住院時(shí)間。

3.4 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率

臨床上針對(duì)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不耐受及NEC等嚴(yán)重并發(fā)癥主要通過對(duì)早產(chǎn)兒及其母親的產(chǎn)后護(hù)理加以改善，上述護(hù)理模式由于缺乏系統(tǒng)化宣教和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)母嬰互動(dòng)環(huán)節(jié)而常常導(dǎo)致母嬰分離，并未有效改善早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性[20-21]。長(zhǎng)期以來，我院NICU醫(yī)護(hù)人員通過制定早產(chǎn)兒吸乳記錄量表、母乳喂養(yǎng)計(jì)劃量表的同時(shí)，建立早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)微信交流平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)每日母喂養(yǎng)情況及早產(chǎn)兒母乳情況進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄并密切，并監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒生命體征，及時(shí)與早產(chǎn)兒家屬進(jìn)行交流和溝通，通過對(duì)母乳喂養(yǎng)次數(shù)較少或母乳保存和運(yùn)輸質(zhì)量不合格家屬進(jìn)行健康宣教以提高母乳喂養(yǎng)數(shù)量和質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，觀察組采用以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度后母乳喂養(yǎng)不耐受、貧血、NEC及院內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05)，提示有效提升早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性能夠降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)過程中采用以家庭為中心的系統(tǒng)化健康管理制度不僅能夠有效緩解早產(chǎn)兒母親的心理壓力，提高其泌乳量，加強(qiáng)早產(chǎn)兒母親堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的信心和動(dòng)力，還可增強(qiáng)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)適應(yīng)性，為其生長(zhǎng)提供充足營養(yǎng)使其達(dá)到正常生長(zhǎng)速率而健康成長(zhǎng)；同時(shí)能夠降低早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不耐受、貧血及NEC和院內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間，值得臨床大力推廣應(yīng)用。