張 舫，曲冬穎

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003)

隨著我國人口政策變化，年齡≥35歲的高齡孕婦比例逐步升高，高齡孕婦胎兒染色體異常的發(fā)生率較高，是導(dǎo)致出生缺陷的重要原因之一，因此高齡孕婦的產(chǎn)前篩查及診斷極其重要。染色體異常包括染色體數(shù)目異常及結(jié)構(gòu)異常，其中較常見的是染色體非整倍體，例如21－三體，18－三體等。最常用的傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷方法羊膜腔穿刺術(shù)，是獲取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析的有創(chuàng)性檢查,存在引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測是通過采集孕婦外周血，提取游離DNA，采用高通量測序技術(shù)，結(jié)合生物信息分析，計(jì)算得出胎兒染色體非整倍體異常的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測具有無創(chuàng)傷、無并發(fā)癥、報(bào)告時(shí)限短等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]，因此，它在臨床上的應(yīng)用逐漸增多。本文回顧性分析高齡孕婦無創(chuàng)產(chǎn)前檢測結(jié)果及染色體核型分析結(jié)果，探討無創(chuàng)產(chǎn)前檢測胎兒染色體非整倍體在高齡孕婦中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月期間在中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心就診的孕婦共 1 691例,符合如下條件：預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲，單胎自然受孕，無不良孕產(chǎn)史。其中1 425例拒絕羊水穿刺，自愿選擇無創(chuàng)產(chǎn)前檢測的孕婦作為研究組，研究組中檢測結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦經(jīng)遺傳咨詢及知情同意再進(jìn)一步行羊水穿刺；另外266例自愿選擇羊水穿刺的孕婦作為對照組。研究組孕婦平均年齡(39.66±3.17)歲，對照孕婦平均年齡(39.6±3.14)歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t = 0.24，P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)產(chǎn)前檢測

研究組經(jīng)知情同意后采集血液。抽取孕婦外周靜脈血5mL置于EDTA抗凝管中,送至我院遺傳實(shí)驗(yàn)室，于4小時(shí)內(nèi)離心,取上清液提取游離DNA,利用高通量測序技術(shù)進(jìn)行測序，通過生物信息學(xué)分析，計(jì)算胎兒染色體非整倍體異常的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，包括21－三體、18－三體、13－三體和性染色體數(shù)目異常，并出具 報(bào)告。

1.2.2 羊水細(xì)胞核型分析

研究組行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦和對照組所有孕婦經(jīng)產(chǎn)前遺傳咨詢及知情同意后，在無菌操作及超聲引導(dǎo)下，經(jīng)腹羊膜腔穿刺抽取羊水20mL，術(shù)后留觀1小時(shí)，超聲復(fù)查胎心、羊水后離院，羊水標(biāo)本送至我院遺傳實(shí)驗(yàn)室做羊水細(xì)胞培養(yǎng)、觀察、收獲、制片、常規(guī)G顯帶(320～400條帶)分析，按照國際人類細(xì)胞遺傳學(xué)命名體系(ISCN2009)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核型分析 診斷，并出具報(bào)告。

1.2.3 隨訪妊娠結(jié)局

所有研究對象電話隨訪妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局包括活產(chǎn)健康新生兒、因社會(huì)因素引產(chǎn)、因胎兒異常引產(chǎn)及自然流產(chǎn)這四類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢出率比較

研究組中檢出胎兒染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)者34例(其中21－三體25例，18－三體5例，13－三體2例，性染色體條數(shù)異常2例)，檢出率為2.39%，經(jīng)遺傳咨詢及知情同意后，進(jìn)一步行羊膜腔穿刺術(shù)，獲取羊水細(xì)胞，行染色體核型分析確定染色體非整倍體者29例(其中21－三體23例，18－三體4例，13－三體1例， 45, XO 1例)，總體陽性預(yù)測值為85.29%(其中21－三體為92.00%，18－三體為80.00%，13－三體為50.00%，性染色體數(shù)目異常為50.00%)，見表1。

對照組中檢出胎兒染色體非整倍體者6例(其中5例21－三體，1例18－三體)，檢出率為2.26%。兩組胎兒染色體非整倍體檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2= 0.02，P＞0.05)，見表2。

2.2 隨訪結(jié)果

對所有1 691例高齡孕婦進(jìn)行隨訪妊娠結(jié)局，有效隨訪1 459例，失訪232例。隨訪結(jié)果：活產(chǎn)健康新生兒1 385例、因社會(huì)因素引產(chǎn)19例、因胎兒異常引產(chǎn)32例，自然流產(chǎn)23例，見表3。

表1 研究組無創(chuàng)產(chǎn)前檢測結(jié)果與羊水穿刺結(jié)果比較Table 1 Comparison between the results from NIPT and amniocentesis

表2 研究組與對照組胎兒染色體非整倍體檢出率比較（n）Table 2 Comparison of the detection rates of chromosomal aneuploidy between the two groups(n)

表3 胎兒染色體非整倍體妊娠結(jié)局隨訪(n)Table 3 Follow-up of fetal chromosomal aneuploidy(n)

3 討論

3.1 高齡孕婦增多的現(xiàn)狀

隨著我國人口政策的變化，高齡孕婦的比例逐年升高，胎兒染色體異常的發(fā)生率也隨之升高，對高齡孕婦的產(chǎn)前篩查及診斷極其重要，染色體異常中較常見的是染色體非整倍體，例如21－三體等。絨毛活檢、羊水穿刺、胎兒臍靜脈穿刺等這些傳統(tǒng)的產(chǎn)前診斷方法，對操作技術(shù)要求高，屬于有創(chuàng)檢查，存在引起流產(chǎn)或感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此其推廣受到醫(yī)院設(shè)施、醫(yī)療人員技術(shù)、患者接受程度等多方面的影響，不能滿足目前高齡孕婦驟然增多的現(xiàn)狀，針對高齡孕婦，減少不必要的有創(chuàng)產(chǎn)前診斷操作，進(jìn)行安全、高效的產(chǎn)前篩查及診斷方案具有積極的意義。

3.2 無創(chuàng)產(chǎn)前檢測的應(yīng)用結(jié)果分析

本研究中行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測高齡孕婦1 425 例，檢出胎兒染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)者34例，檢出率為2.39%，行羊膜腔穿刺的266例孕婦染色體非整倍體檢出率為2.26%，兩組檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05)，兩組年齡比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可以排除年齡的影響。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測高風(fēng)險(xiǎn)的34例孕婦，經(jīng)遺傳咨詢及知情同意后，進(jìn)一步行羊膜腔穿刺術(shù)，染色體核型分析確定異常者29例。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測胎兒染色體非整倍體陽性預(yù)測值為85.29%，分類計(jì)算，21－三體的陽性預(yù)測值為92.00%，18－三體為80.00%，13－三體為50.00%，性染色體數(shù)目異常為50.00%。此結(jié)果說明針對胎兒染色體非整倍體，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測是高效的產(chǎn)前篩查方法，應(yīng)用于高齡孕婦，有助于減少有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷方法所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，是降低出生缺陷的有效方法。

3.3 無創(chuàng)產(chǎn)前檢測的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景

以無創(chuàng)產(chǎn)前檢測為代表的高通量測序技術(shù)具有高檢出率，無創(chuàng)傷及并發(fā)癥，報(bào)告時(shí)限短等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用逐漸增多，特別是在檢測胎兒染色體非整倍體如21－、18－和13－三體綜合征及性染色體數(shù)目異常的臨床應(yīng)用中，檢出率較高。有研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)產(chǎn)前檢測高齡孕婦的21－三體綜合征，診斷的靈敏度或者特異度等均可達(dá)95%以上，與羊水穿刺對高齡孕婦產(chǎn)前21－三體綜合征的篩查結(jié)果具有較高的一致性，在高危因素越多或者年齡越大的孕婦中，靈敏度越高，漏診率越低，其診斷的一致性越理想[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)產(chǎn)前檢測與傳統(tǒng)唐氏篩查相比，檢出率可升高數(shù)十倍，可顯著減少因唐氏篩查假陽性導(dǎo)致的有創(chuàng)性羊水穿刺，避免穿刺帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有效降低胎兒染色體數(shù)目異常的漏診率，提高檢出率[4-5]。近年來，有學(xué)者主張對沒有高危因素的高齡孕婦，在其知情同意的情況下使用無創(chuàng)產(chǎn)前檢測進(jìn)行產(chǎn)前篩查[6]。目前，高通量測序技術(shù)不斷發(fā)展,已開始應(yīng)用于更多染色體疾病的檢測，例如應(yīng)用該技術(shù)在產(chǎn)前篩查β－地中海貧血等。在產(chǎn)前篩查及診斷工作中，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測具有巨大的發(fā)展及應(yīng)用前景，針對我國現(xiàn)狀，有必要制定相應(yīng)的指南對無創(chuàng)產(chǎn)前檢測的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)，在無創(chuàng)產(chǎn)前檢測廣泛應(yīng)用于臨床前，有必要進(jìn)行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測與現(xiàn)行產(chǎn)前篩查手段不同組合的模型研究、充分的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及臨床效應(yīng)的分析，只有這樣，才能確保其臨床和社會(huì)效應(yīng)[7]。

3.4 結(jié)論

無創(chuàng)產(chǎn)前檢測篩查胎兒染色體非整倍體如21－三體、18－三體、13－三體綜合征及性染色體數(shù)目異常，檢出率較高，臨床應(yīng)用于高齡孕婦的產(chǎn)前篩查，特別是有介入性產(chǎn)前診斷禁忌的高齡孕婦，可以減少介入性產(chǎn)前診斷操作引起的流產(chǎn)、感染等風(fēng)險(xiǎn)，是安全、高效的產(chǎn)前篩查方法。