梁映渝，吳春輝，梁梓賢，張漫萍，黃政豪，陳艷紅

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東 廣州 510182；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510150)

子癇前期(preeclampsia, PE)是指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg 和(或)舒張壓≥90mmHg 伴蛋白尿≥0.30g/24h，或隨機尿蛋白(+)。據(jù)報道，在國外，子癇前期發(fā)病率為2%～8%[1]，我國發(fā)病率為2%～3%[2]。子癇前期是妊娠期特有的疾病，重度子癇前期常引發(fā)胎盤早剝、心力衰竭、肺水腫，以及胎兒生長受限、早產(chǎn)、低出生體重兒等一系列不良妊娠結(jié)局，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一[3]。 本研究回顧性分析177例重度子癇前期孕產(chǎn)婦的臨床資料，旨在提高本病的預(yù)防，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象與分組

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年7月1日至2018年6月30日收治的重度子癇前期孕產(chǎn)婦177例作為研究對象，按照中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[4]、第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者資料特點，根據(jù)產(chǎn)前血壓將研究對象分為高血壓1組(n = 89)、高血壓2組(n = 88)，分組標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 血壓水平的分組Table 1 Group division of the patients according to their blood pressure level

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

符合第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)下述任何一種不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高，即收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機蛋白尿≥(++)；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常，即谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)或谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)水平升高；⑥腎臟功能異常，即少尿(24小時尿量＜400mL或每小時尿量＜17mL)或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常，即血小板持續(xù)性下降并低于100×109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；? 早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。除符合診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需臨床病歷資料齊全；無抽煙、喝酒，飲食與生活習(xí)慣無特殊；單胎妊娠；無慢性高血壓病史；無糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進等基礎(chǔ)疾病。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

病史資料中重度子癇前期診斷依據(jù)不足者，臨床資料不全者，雙胎或多胎妊娠，住院期間合并慢性感染性疾病，其他情況引起的胎兒生長發(fā)育與孕周不符，慢性高血壓疾病，慢性腎臟疾病，自身免疫疾病，妊娠期糖尿病，冠心病，甲狀腺功能亢進等基礎(chǔ)疾病，以及嚴(yán)重的個人、家庭或精神病病史。

1.4 研究方法

回顧性分析兩組患者臨床資料，包括患者一般資料[年齡、妊娠前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕次、產(chǎn)次、發(fā)病孕周、分娩孕周、產(chǎn)前最高收縮壓、產(chǎn)前最高舒張壓]、妊娠結(jié)局(HELLP綜合征、胎盤早剝、心力衰竭、肺水腫、剖宮產(chǎn)率)、圍產(chǎn)兒一般資料(出生體重、Apgar評分)、圍產(chǎn)兒結(jié)局[早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，對連續(xù)型變量進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的應(yīng)用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的應(yīng)用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，應(yīng)用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

高血壓2組重度子癇前期患者發(fā)病孕周、分娩孕周均顯著早于高血壓1組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.05)。年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般情況比較()Table 2 Comparison of general situation of the patients between the two groups()

表2 兩組患者一般情況比較()Table 2 Comparison of general situation of the patients between the two groups()

項目 高血壓1 組(n=89) 高血壓2 組(n=88) t/Z P年齡(歲) 31.61±5.64 32.17±5.44 -0.68 0.50孕次(次) 2.30±1.16 2.37±1.26 -0.32 0.75產(chǎn)次(次) 1.43±0.72 1.52±0.76 -0.87 0.39 BMI(kg/m2) 24.38±4.86 23.63±3.64 1.07 0.29發(fā)病孕周(周) 30.76±4.69 29.20±4.94 2.14 0.03分娩孕周(周) 33.22±3.80 31.55±3.50 3.06 0.00收縮壓(mmHg) 166.81±4.98 176.88±15.10 -5.01 0.00舒張壓(mmHg) 100.61±6.53 115.13±8.38 -10.75 0.00

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

高血壓2組HELLP綜合征發(fā)生率均顯著高于高血壓1組(P ＜0.05)，胎盤早剝、心力衰竭、肺水腫發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05)，見表3。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

高血壓2 組孕產(chǎn)婦的胎兒早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒、轉(zhuǎn)NICU 發(fā)生率顯著高于高血壓1 組 (P＜0.05)。胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率及新生兒死亡率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes of the patients between the two groups[n(%)]

表4 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]Table 4 Comparison of perinatal outcomes between two groups[n(%)]

3 討論

3.1 重度子癇前期概述

重度子癇前期是妊娠期特有疾病，以高血壓和蛋白尿為主要臨床癥狀，發(fā)病機制尚未完全闡明。該病的基本病理生理變化為全身小血管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，小血管痙攣引起各組織、器官的缺血、缺氧，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦各個系統(tǒng)及多個臟器功能障礙，從而造成心力衰竭、高血壓腦病、急性肺水腫、急性腎衰竭等，其中任何一種都可能危及生命；它甚至引起胎盤血流灌注下降，使胎盤功能下降，影響胎兒的生長發(fā)育，從而導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)等；若胎盤床血管破裂可導(dǎo)致胎盤早剝，嚴(yán)重時引起母兒死亡。

3.2 產(chǎn)前血壓與孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局

本組數(shù)據(jù)顯示，高血壓2組患者發(fā)病孕周及分娩孕周均顯著早于高血壓1組(P ＜0.05)，表明產(chǎn)前血壓越高，發(fā)病孕周和終止妊娠時間越早。分析原因可能是產(chǎn)前血壓越高，對孕產(chǎn)婦臟器的損害越明顯，首發(fā)癥狀如蛋白尿、頭暈等出現(xiàn)時間越早；且產(chǎn)前血壓越高，孕產(chǎn)婦和胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高，為了保障孕產(chǎn)婦和胎兒的安全，應(yīng)適當(dāng)提前分娩孕周。秦利[5]報道稱重度子癇前期患者發(fā)病孕周和分娩孕周隨著血壓升高而提前，與本研究結(jié)果一致。

研究顯示兩組間HELLP綜合征發(fā)生率比較有顯著性差異(P ＜0.05)，其發(fā)病率隨著血壓升高而增加，兩組間剖宮產(chǎn)率及胎盤早剝、心力衰竭、肺水腫發(fā)生率組間比較無顯著性差異(均P＞0.05)。分析原因可能是產(chǎn)前血壓越高，全身小血管痙攣程度越嚴(yán)重，孕產(chǎn)婦器官缺血、缺氧情況更明顯，導(dǎo)致各個系統(tǒng)及多個臟器功能障礙，例如血液系統(tǒng)、肝臟等。剖宮產(chǎn)的優(yōu)點是能使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，降低產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒窒息等風(fēng)險。Weiner等[6]報道稱HELLP綜合征的發(fā)生率隨著血壓升高而增加，與本研究結(jié)果一致。von Schmidt auf Altenstadt等[7]、Melchiorre等[8]、Wardhana等[9]報道稱，胎盤早剝、心力衰竭及肺水腫的發(fā)生率隨著血壓升高而增加，與本研究結(jié)果略有差異。上述差異可能是由于東西方人胎盤早剝、心力衰竭及肺水腫的發(fā)生率存在差異，或者每家醫(yī)院收治的患者人群不一樣。但從理論上講，血壓越高，底蛻膜螺旋小動脈痙攣程度越嚴(yán)重，更容易引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，致使胎盤與子宮壁分離。血壓異常增高會引起肺毛細(xì)血管楔壓升高，從而導(dǎo)致肺水腫，甚至?xí)又匦呐K負(fù)擔(dān)，極易誘發(fā)急性心力衰竭。

3.3 產(chǎn)前血壓與圍產(chǎn)兒結(jié)局

本研究結(jié)果表明，兩組間早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒及新生兒轉(zhuǎn)NICU發(fā)生率比較均有顯著性差異(均P ＜0.05)，新生兒重度窒息、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡的發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05)，提示隨著產(chǎn)前血壓的升高，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率增加。當(dāng)孕產(chǎn)婦血壓升高時，子宮螺旋動脈痙攣、血流異常，胎盤灌流下降，臍動脈供血不足，導(dǎo)致胎兒—胎盤循環(huán)障礙，不能滿足胎兒正常的血液供應(yīng)及生長發(fā)育的需求，以致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺血缺氧，從而引起胎兒各個系統(tǒng)及多個臟器功能障礙，產(chǎn)生一系列不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒等。Li等[10]、Borges等[11]報道稱胎兒生長受限、低出生體重兒發(fā)生率隨著產(chǎn)前血壓升高而增加，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，重度子癇前期患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率隨著產(chǎn)前血壓升高而增加，臨床上應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測孕產(chǎn)婦的血壓，適時選擇降血壓藥物，維持血壓穩(wěn)定，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。