許 靜，宋銀雪，劉彥寧，樊丹丹，陳保安，杜俊凱

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710061)

隨著國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)的進一步規(guī)范，我國住院醫(yī)師規(guī)培工作已經(jīng)穩(wěn)步推進，規(guī)培醫(yī)師成為一個特殊的群體，其心理健康狀況也備受關注[1]。有研究顯示規(guī)培醫(yī)師心理問題突出[2]。以往認為醫(yī)生職業(yè)倦怠是導致醫(yī)患關系緊張的關鍵原因之一。近年來，在醫(yī)生群體中關于職業(yè)倦怠的研究有所 增加[3-5]。更重要的是在住院醫(yī)師規(guī)培期間也存在著職業(yè)倦怠的問題。這個階段的倦怠感會在很多方面對患者的醫(yī)療護理產(chǎn)生負面影響[6-8]。但引起職業(yè)倦怠可能是多因素導致的，而且可能存在專業(yè)差異[9-10]。

急診科處于醫(yī)院的最前沿，急診科醫(yī)療人員面對的患者往往病情急重，家屬的情緒不穩(wěn)定，且期望值較高[11]，工作環(huán)境混亂嘈雜，許多因素造成急診科這一特殊的職業(yè)群體比醫(yī)院其他科室醫(yī)療人員承擔更多的身心壓力，更容易產(chǎn)生抑郁等心理問題，并由此產(chǎn)生職業(yè)倦怠感[12]，在醫(yī)療服務方面存在安全隱患。而女性住院醫(yī)師規(guī)培群體，由于其性別特殊性需要醫(yī)學教育者給予足夠的重視。但目前針對女性規(guī)培醫(yī)生的職業(yè)倦怠、心理健康關系的研究較少。本文旨在分析女性規(guī)培住院醫(yī)師在急診科工作期間的心理健康現(xiàn)狀，探討其影響因素，提出相應的對策和建議，為提高急診科規(guī)培教學水平及改善規(guī)培醫(yī)師心理健康狀況提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年12月至2019年10月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院急診科參加住院醫(yī)師規(guī)培的女性住院醫(yī)師共計124名，征得學員的知情同意后，進行電子問卷調查，共收到114份完整電子問卷，參與率為91.93%。

1.2 方法

1.2.1 職業(yè)倦怠問卷及判定標準

在參考經(jīng)典的倦怠量表基礎上，應用職業(yè)倦怠問卷量表(Maslach burnout inventory-human service survey, MBI-HSS)翻譯修訂后的量表進行調查，其共包含3個維度，22個條目，各條目采用7級評分法，對“從不”到“非常頻繁”7個等級分別計分為0～6分。

情感衰竭(emotional exhaustion, EE)是指受測個體的情感資源過度消耗，疲憊不堪，精力喪失，此維度包含9個條目；去人格化(depersonalization, DP)也稱為人格解體，是指受測個體對待服務對象的負面冷淡、過度疏遠的態(tài)度，此維度包含5個條目；個人成就感降低(personal accomplishment, PA)是指受測個體的勝任感和工作成就感下降，此維度包含8個條目。

判定標準：①參考相關文獻，由于個人成就感存在較大的個體差異，因此設定EE分值≥27分和DP分值≥ 10分定義為職業(yè)倦怠陽性[13]。②將22個條目得分加總，分別除以條目數(shù)，得到職業(yè)倦怠均分；將職業(yè)倦怠3個維度同樣求出均分。根據(jù)該量表的賦分標準，均分在≤2分視為“低度”，＞2～＜4分視為“中度”， ≥4分視為“高度”。

1.2.2 癥狀自評量表及判定標準

采用癥狀自評量表(symptom checklist 90, SCL-90)對研究對象心理狀態(tài)進行評分。量表包含90個自我評定項目，分別反映心理健康的9個癥狀因子：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。量表采用5級評分制(1～5分)，得分越高表示精神癥狀越多、心理健康水平越差。

判定標準：①總分超過160提示陽性癥狀。②陽性項目數(shù)超過43(43項2分——原始分以上)提示有問題。③因子分≥2時，2～2.9為輕度，3～3.8為中度，≥ 3.9為重度。

各因子得分≥2分者可考慮篩選陽性，需要進一步檢查。同時，將本次調查女性規(guī)培學員的各項因子得分與全國成人常模進行比較。

1.2.3 調查方法

通過問卷星平臺發(fā)放問卷，填寫之前與調查對象充分交流，詳細說明填寫問卷的要求。每位被調查者只能提交一份問卷。問卷的內(nèi)容包括一般情況、MBIHSS問卷量表和SCL-90量表。

1.3 統(tǒng)計學方法

從問卷星中導出數(shù)據(jù)，使用Epi Data 3.0建立數(shù)據(jù)庫，所有資料均雙人雙遍錄入。采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差 ()表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般情況

調查對象年齡為23～32歲，平均年齡為(27.41±2.69)歲，其中27歲以上占64.04%(73/114)；內(nèi)科專業(yè)占71.93%(82/114)，外科專業(yè)占28.07%(32/114)；二年級學員占66.67%(76/114)，三年級學員占33.33%(38/114)；已婚者占30.70%(35/114)，哺乳期者占3.51%(4/114)，目前妊娠者占4.39%(5/114)；研究生學歷占59.65%(68/114)，本科學歷占40.35%(46/114)。

2.2 職業(yè)倦怠的調查情況

根據(jù)判定標準，經(jīng)過MBI-HSS 問卷量表檢測陽性者，EE 分值≥27 分合計46 人(40.35%)，DP 分 值≥10分合計43人(37.72%)。

分別根據(jù)年齡、學歷、專業(yè)和所在規(guī)培年級的不同，對調查對象的MBI-HSS評分進行比較，結果顯 示，≥27歲組其情感衰竭(t = 2.074，P = 0.040)和個人成就感降低(t = 1.997，P = 0.049)維度的評分明顯 高于＜27歲組，差異均具有統(tǒng)計學意義；通過不同學歷的比較，結果顯示，去人格化評分在研究生組明顯高于本科生組(t = 2.134，P = 0.035)，差異具有統(tǒng)計學意義；不同專業(yè)和不同規(guī)培年級之間3個維度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 女性住院醫(yī)師急診科MBI-HSS問卷量表調查結果()Table 1 Investigation results of MBI-HSS questionnaire survey for female residents in emergency department ()

表1 女性住院醫(yī)師急診科MBI-HSS問卷量表調查結果()Table 1 Investigation results of MBI-HSS questionnaire survey for female residents in emergency department ()

注：#與年齡＜27歲比較P ＜0.05 ；*與本科生組比較P ＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 情感衰竭 去人格化 個人成就感降低年齡(歲)≥27 41 28.98±7.12# 11.58±2.89 29.58±7.02#＜27 73 26.23±6.58 10.78±4.33 27.00±6.36學歷研究生 68 28.37±6.71 11.85±3.38* 29.21±6.92本科生 46 26.44±6.92 10.46±3.49 27.83±6.79專業(yè)內(nèi)科 82 29.19±7.00 11.52±3.14 29.33±6.98外科 32 26.45±6.71 10.69±4.23 26.91±6.38年級二年級 76 26.93±6.96 11.37±3.79 28.47±6.95三年級 38 27.29±6.76 11.13±2.80 29.00±6.81

同時，根據(jù)MBI-HSS問卷量表的3個維度均為區(qū)分不同程度的職業(yè)倦怠情況，女性規(guī)培醫(yī)師在急診科期間，3個維度中低度倦怠占到近半數(shù)，其中情感衰竭維度低度倦怠為59.65%(68/114)；去人格化維度低度倦怠為62.28%(71/114)；個人成就感降低維度低度倦怠占45.61%(52/114)；而個人成就感降低的中重度倦怠比例相對較高，分別為29.82%(34/114)和24.56%(28/114)，見表2。

表2 女性住院醫(yī)師急診科MBI-HSS問卷量表維度分布情況[n=114,n(%)]Table 2 Dimensional distribution of MBI-HSS questionnaire survey for female residents in emergency department [n=114, n(%)]

2.3 癥狀自評量表的調查情況

2.3.1 SCL-90因子陽性檢出情況

在114 位調查對象中，心理健康問題總檢出率為41.23%(47/114)。SCL-90各因子陽性癥狀檢出比例由高到低依次為：強迫癥28.07%(32/114)，抑郁21.93%(25/114)，人際關系敏感20.18%(23/114)，焦慮20.18%(23/114)，敵對18.42%(21/114)，偏執(zhí)16.67%(19/114)，軀體化15.79%(18/114)，精神病性14.91%(17/114)，恐怖13.16%(15/114)。

2.3.2 調查對象各SCL-90因子得分與全國常模的比較情況

調查對象的軀體化、強迫癥、抑郁、焦慮和恐怖的因子得分均顯著高于國內(nèi)成人正常水平，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P ＜0.05)，其余4個因子得分與全國常模相比差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表3。

表3 女性住院醫(yī)師SCL-90各因子與國內(nèi)常模得分的比較結果(分,)Table 3 Comparison between SCL-90 scores of female residents in emergency department and domestic norm ()

表3 女性住院醫(yī)師SCL-90各因子與國內(nèi)常模得分的比較結果(分,)Table 3 Comparison between SCL-90 scores of female residents in emergency department and domestic norm ()

因子 調查對象(n=114)全國常模(n=1 388) t P軀體化 1.48±0.52 1.37±0.48 2.336 0.019強迫癥 1.78±0.68 1.62±0.58 2.792 0.005人際關系敏感 1.67±0.58 1.65±0.61 0.337 0.735抑郁 1.65±0.69 1.50±0.59 2.574 0.010焦慮 1.49±0.62 1.39±0.43 2.295 0.022敵對 1.54±0.66 1.48±0.56 1.084 0.278恐怖 1.32±0.56 1.23±0.41 2.183 0.029偏執(zhí) 1.45±0.64 1.43±0.57 0.357 0.721精神病性 1.35±0.45 1.29±0.42 1.458 0.145

3 討論

職業(yè)倦怠的概念最早是由美國著名心理學家Jackson和Maslach于1984年共同提出的。Maslach于2001年總結提出“職業(yè)倦怠”指人們在長期工作壓力狀態(tài)下出現(xiàn)的一種以身心消耗過度、精力衰竭為主要表現(xiàn)的綜合癥候群。有研究顯示在醫(yī)生群體中出現(xiàn)職業(yè)倦怠與精力耗竭的比例很高，對于保證醫(yī)療質量及醫(yī)生個人的職業(yè)發(fā)展均有不同程度的消極影響[14]。醫(yī)生的職業(yè)倦怠也將會給社會帶來很多負面的影響[3,6,15-16]。

自國家實行住院醫(yī)師規(guī)培工作開始，規(guī)培醫(yī)師逐漸成為三級甲等醫(yī)院年輕醫(yī)師的主體。規(guī)培醫(yī)師的工作倦怠狀態(tài)會影響到其自身健康和發(fā)展，有可能因此增加諸如睡眠障礙、高血壓、心肌梗死、甚至自殺等幾率，也會造成諸如患者就診滿意度降低、醫(yī)患糾紛增加、醫(yī)務工作者流失，離職等嚴重負面的社會影響。研究職業(yè)倦怠的影響因素，減輕與消除醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠是醫(yī)院管理者及醫(yī)學院校教師的重要課題。作為占較大比例的女性規(guī)培住院醫(yī)師，由于其自身性別所特有的生理和心理上的弱勢，在高強度的規(guī)培工作中可能更容易出現(xiàn)嚴重的心理問題，因此需要更多地關注女性規(guī)培醫(yī)師這一特殊群體，對其職業(yè)倦怠及心理健康給予足夠的重視。

3.1 女性住院醫(yī)師在急診科規(guī)培工作過程中職業(yè)倦怠原因分析

3.1.1 個人因素

女性規(guī)培醫(yī)師在急診規(guī)培期間，多以內(nèi)科專業(yè)為主(本研究中占71.93%)，工作的主要場所是急診搶救區(qū)和重癥區(qū)，該區(qū)患者情況往往比較緊急，家屬情緒容易急躁。在急診科規(guī)培工作期間，相比較其他科室而言，時間更為緊迫，需要高度集中工作注意力，體能消耗更大；另外還需要面對許多突發(fā)的負性事件，如患者病情高度不確定性，患者的高死亡風險，家屬激動情緒所導致的潛在暴力事件等。由于自身的身體和心理的弱勢，女性規(guī)培醫(yī)師更容易發(fā)生心身疾病，情緒衰竭及軀體疲勞等情況。長期高強度的搶救急救工作也會導致職業(yè)倦怠的發(fā)生，潛在影響女性規(guī)培醫(yī)師的身心健康和工作狀態(tài)，易造成醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛隱患，也會對整個規(guī)培醫(yī)師群體產(chǎn)生不良影響。

3.1.2 工作因素

在急診科，參與規(guī)培的住院醫(yī)師從事高壓力、高強度的醫(yī)療工作，長期超負荷緊張工作和長時間面對患者家屬的過高期望及不理解，都是規(guī)培醫(yī)師背負巨大生理和心理壓力的原因，也是女性規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠發(fā)生的主要原因。在急診科就診患者的疾病一般具有危急性，導致很多時候診斷和檢查不明確的情況下，一線醫(yī)師需要與患者密切接觸，直接參與搶救患者，存在受感染的高風險，處于妊娠哺乳期的女性規(guī)培醫(yī)師中由于對胎兒及家中幼兒考慮較多，可能會對工作的排斥心理更強。急診工作在搶救危重患者的同時，隨時需要和其家屬溝通病情，還需要適當安慰家屬情緒。在此復雜工作環(huán)境中，患者或家屬因病情引發(fā)的言語行為暴力也成為了女性住院規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠的另一主要原因。本研究對在急診科接受培訓的女性規(guī)培醫(yī)師群體通過量表評估發(fā)現(xiàn)，不同專業(yè)和不同規(guī)培年級之間，職業(yè)倦怠的情況評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)，這與國外的研究結果相似[17]，但是從評分仍然可以看出，內(nèi)科專業(yè)及高年級規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)倦怠評分偏高。這也與急診科的工作狀態(tài)及女性規(guī)培醫(yī)師自身的性格差異有一定的關聯(lián)。

3.1.3 心理－社會因素

在高度緊張的醫(yī)患關系現(xiàn)實背景下，女性規(guī)培醫(yī)師急診工作期間常常感到身心疲憊。急診工作環(huán)境非常嘈雜，無論是患者還是家屬都處于高度焦慮狀態(tài)，與之直接互動的一線規(guī)培醫(yī)師尤其是女性規(guī)培醫(yī)師，極容易受到消極影響。加上不可避免會面對全力以赴搶救仍然失敗帶來的無力和挫敗，使得其經(jīng)常處于急躁易怒、緊張、焦慮、內(nèi)疚等負性情緒中[18]。

本研究對女性規(guī)培醫(yī)師職業(yè)倦怠的3 個維度通過不同年齡、不同學歷比較后發(fā)現(xiàn)，女性規(guī)培住院 醫(yī)師≥27歲組情緒衰竭評分較＜27歲組有顯著性增高，提示隨年齡增加規(guī)培住院醫(yī)師面臨更為嚴重的情感障礙。同時，研究生組3個維度的評分均高于本科生組，這也與該人群對未來職業(yè)的期望值偏高、現(xiàn)實落差較大有關，職業(yè)倦怠的發(fā)生情況更為嚴重。本研究進一步通過SCL-90量表進行調查發(fā)現(xiàn)，與全國常模比較，女性規(guī)培住院醫(yī)師群體在軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮均有顯著性增高，這是多方面因素共同作用的結果，一方面與女性群體自身生理、心理狀態(tài)及急診科工作的特殊性有關，另一方面急診科高強度、高風險及超快節(jié)奏的醫(yī)療工作使得規(guī)培住院醫(yī)師需要承受高負荷的身心壓力[19]，加之在急診科需處理更為復雜的醫(yī)患關系，因此很容易導致工作熱忱逐漸消退，進而產(chǎn)生職業(yè)倦怠。

3.2 對女性規(guī)培住院醫(yī)師群體心理狀態(tài)和職業(yè)倦怠的應對措施

3.2.1 心理應對措施

作為臨床低年資規(guī)培醫(yī)師，首先要正確認識職業(yè)倦怠，了解其可能導致的嚴重后果，并在工作中時刻提醒自己；其次應該提高自己的心理適應能力，合理減壓。高強度、高要求的工作特點使醫(yī)務人員的精神狀態(tài)時刻處于緊張之中，容易造成倦怠。所以在工作之余，規(guī)培學員要學會減壓，釋放自己，可以通過培養(yǎng)自己廣泛的興趣愛好來打破這種疲憊乏味的狀態(tài)，同時應提高自己的交流溝通、語言表達能力，減少與患者之間矛盾誤會的發(fā)生。

3.2.2 保障女性規(guī)培住院醫(yī)師的正當權益

根據(jù)國家勞動法，結合各級有關規(guī)培考核的文件規(guī)定，應全面保證女性規(guī)培醫(yī)師的正當權益，尤其是產(chǎn)假及哺乳時間等，需要給予優(yōu)先考慮；在不影響規(guī)培計劃和規(guī)培任務的前提下，將其安排在工作強度相對趨于穩(wěn)定的留觀區(qū)或重病區(qū)，也可在很大程度上減輕該人群職業(yè)倦怠情緒的產(chǎn)生，以及因此產(chǎn)生自身軀體化癥狀的出現(xiàn)或者加重，這也是規(guī)培工作人性化管理和人文關懷的重要體現(xiàn)。

3.2.3 人性化管理和人文關懷

在住院醫(yī)師規(guī)培過程中，住院醫(yī)師有很多困惑往往得不到應有的重視，例如，醫(yī)療糾紛的困境、執(zhí)業(yè)環(huán)境的困惑、職業(yè)認同感和歸屬感的下降、對前途的迷茫心理等。本調查結果也顯示SCL-90中抑郁和焦慮高發(fā)。因此，有必要對該人群采取包括社會、組織、個人等多方面合理的干預及預防措施。醫(yī)院可以鼓勵規(guī)培醫(yī)師提升自我素質，提高專業(yè)技能，并保證其福利及工作獎勵，力求公平、公正、公開[20]，同時醫(yī)院應結合組織目標和個人目標、物質激勵和精神激勵等，制定合理的薪酬制度、激勵體制、工作安排等，充分激發(fā)規(guī)培學員的潛能[21]。

作為規(guī)培教員，對于規(guī)培醫(yī)師的管理和教育不能僅限于規(guī)培計劃中的技能操作，還應該對規(guī)培醫(yī)師進行人文關懷和心理疏導，引導其正確對待實際臨床工作中的困難、挫折和個人成就感下降的問題；尤其是針對女性規(guī)培住院醫(yī)師，要充分考慮到性別差異對于急診工作和急診突發(fā)狀況的不同反應，尊重女性住院醫(yī)師在培訓中的主體地位，考慮其個性差異，關心其個體需求，激發(fā)其主動性、積極性、創(chuàng)造性，避免負性情緒，減少職業(yè)倦怠的發(fā)生。

規(guī)培的人性化管理不僅體現(xiàn)在改善工作環(huán)境，培養(yǎng)醫(yī)院、科室文化，創(chuàng)造溝通渠道，通過心理宣泄及輔導，使其情緒得到有效管理，合理宣泄抑郁、焦慮負面情緒，改善職業(yè)倦怠狀況；還要綜合考慮學員的性別差異，制定科學的工作計劃，合理分配工作量，將工作內(nèi)容、工作質量、工作效率、工作強度作為評價項目整合管理，有效地調動規(guī)培學員的積極性，降低職業(yè)倦怠。醫(yī)院方面應該多關注女性規(guī)培醫(yī)師的心理健康，發(fā)現(xiàn)問題并及時采取解決方法。當規(guī)培醫(yī)師遇到困難時，醫(yī)院和科室有責任、有義務幫其進行疏導，緩解其壓力，減少和避免職業(yè)倦怠的發(fā)生。做好規(guī)培醫(yī)師崗前培訓，培訓突發(fā)事件的應急處理辦法，合理安排實習輪轉和工作計劃，指導老師認真帶教，鼓勵和肯定規(guī)培學員在急診一線的辛苦付出，不僅能夠提高工作效率還可有效防止職業(yè)倦怠。

綜上所述，目前國家醫(yī)師培養(yǎng)形勢下，參加規(guī)培的住院醫(yī)師作為醫(yī)務人員中的年輕群體，尤其是身心均處于弱勢的女性規(guī)培醫(yī)師群體，是工作倦怠的高危群體，社會各界應高度重視，并采取有效措施預防和減少工作倦怠的發(fā)生，改善該人群心理健康狀態(tài)，其對提高醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)患糾紛、促進醫(yī)患和諧具有重要意義。