黃 鈞，許晨晨，王慧艷，孫彩鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院，江蘇 常州 213000)

目前臨床骨盆內(nèi)測量中，與難產(chǎn)密切相關(guān)的坐骨棘間徑仍是測量者用手指估計，有較強的主觀性，與臨床經(jīng)驗高度相關(guān)，準確性無法保證。所以，我們需要在分娩前及分娩時能夠客觀提供難產(chǎn)的指導(dǎo)參數(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀不但可以進行骨盆內(nèi)測量，同時可以得到精確客觀的數(shù)值。我院采用以色列進口的Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀，對1 023例產(chǎn)婦進行客觀數(shù)字化的骨盆內(nèi)測量，探討坐骨棘間徑或其與雙頂徑的差值是否對產(chǎn)程中的難產(chǎn)有預(yù)測價值，為產(chǎn)科醫(yī)生判斷頭盆不稱提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月至2019年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院分娩的1 023例初產(chǎn)婦，入組標準為孕37～41+6周、單胎、頭先露、無妊娠合并癥或并發(fā)癥，排除標準為因引產(chǎn)失敗、試管嬰兒、OCT陽性、人工破膜羊水污染等未充分試產(chǎn)而剖宮產(chǎn)者。按最終分娩方式分為平產(chǎn)組880例，記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間；產(chǎn)鉗助產(chǎn)組30例，排除因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗者；經(jīng)充分試產(chǎn)后，產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組113例，排除因胎兒窘迫，繼發(fā)性宮縮乏力行剖宮產(chǎn)者。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 Laborpro 數(shù)字三維導(dǎo)航儀

Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀，運用了磁定位跟蹤器和超聲技術(shù)，可測量標記在空間中的兩點之間的距離，其準確度可達到1.0mm。通過該原理可間歇性、無創(chuàng)性測量骨盆各徑線、宮頸擴張、胎頭位置和胎方位等數(shù)據(jù)。本課題應(yīng)用其測量兩點之間距離的功能。

1.3 數(shù)據(jù)采集

經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的高年資醫(yī)師利用Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀進行坐骨棘間徑測量，反復(fù)測量3次取平均值記錄在案。具體方法為將第一個傳感器固定在孕婦米氏菱形窩上角的位置，將第二傳感器貼于檢查者右手食指指尖，行陰道指檢，觸及左側(cè)坐骨棘，在導(dǎo)航儀定位后觸及右側(cè)坐骨棘，再次定位后，即可得出精確的測量數(shù)值。

1.4 臨床觀察指標

入院待產(chǎn)后B超測量雙頂徑，Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀測量坐骨棘間徑，并追蹤其分娩方式，記錄新生兒體重、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間。根據(jù)第九版婦產(chǎn)科書，以宮口開至4～6cm作為活躍期起點，剖宮產(chǎn)指征為：經(jīng)充分試產(chǎn)后(1)活躍期停滯；(2)第二產(chǎn)程胎頭下降停滯；(3)持續(xù)性枕橫位或枕后位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 3.1 軟件進行雙人雙軌數(shù)據(jù)錄入，并采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，非正態(tài)分布定量資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示，各組間數(shù)據(jù)的差異性采取單因素ANOVA(正態(tài)資料)或Kruskai-Wallis檢驗(非正態(tài)資料)。定性資料采用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，各組間的比較采用χ2檢驗，進一步兩兩比較采用Bonferroni。對單項及聯(lián)合測量結(jié)果作圖繪成ROC曲線，計算曲線下面積。 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式孕婦一般情況比較

本研究所有孕婦的平均年齡為(27.23±3.60)歲，平均孕周為(39.36±1.15)周，平均BMI為(27.32±3.64)kg/m2。進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同分娩方式孕婦的年齡、孕周、孕婦體重之間不存在顯著性差異(P ＞0.05)，然而不同分娩方式孕婦的身高、BMI具有統(tǒng)計學(xué)差異 (F1= 12.325，F(xiàn)2= 7.681，均P＜0.001)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組的BMI均高于平產(chǎn)組和產(chǎn)鉗分娩組，見表1。

表1 不同分娩方式孕婦一般情況比較()Table 1 Comparison of general conditions of pregnant women with different delivery methods()

表1 不同分娩方式孕婦一般情況比較()Table 1 Comparison of general conditions of pregnant women with different delivery methods()

注：*與剖宮產(chǎn)進行比較，P ＜0.05.

分娩方式測量指標P 平產(chǎn) 產(chǎn)鉗分娩 剖宮產(chǎn)孕婦年齡(歲) 27.71±3.61 27.73±3.43 27.84±3.59 0.940孕周(周) 39.35±1.17 39.30±0.99 39.45±1.03 0.662孕婦身高(cm) 162.14±5.22* 161.70±4.94* 159.59±5.08 ＜0.001孕婦體重(kg) 71.45±9.74 69.79±9.20 72.79±10.69 0.202 BMI(kg/m2) 27.19±3.63* 26.58±3.28* 28.53±3.30 ＜0.001

2.2 不同分娩方式中坐骨棘間徑測量指標比較

平產(chǎn)組、產(chǎn)鉗組和剖宮產(chǎn)組的坐骨棘間徑的中位數(shù)(四分位間距)分別為10.30(10.00～10.70)cm、9.86(9.70～10.20)cm和9.80(9.60～10.00)cm。采用Kruskai-Wallis檢驗比較三組間坐骨棘間徑間的差異，發(fā)現(xiàn)不同分娩方式中坐骨棘間徑具有統(tǒng)計學(xué)差異 (H = 130.248，P ＜0.001)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，與平產(chǎn)組相比，產(chǎn)鉗組和剖宮產(chǎn)組的坐骨棘間徑均較小。

2.3 不同坐骨棘間徑區(qū)間中分娩方式的差異

不同坐骨棘間徑區(qū)間中分娩方式差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 156.455，P ＜0.001)。采用Bonferroni法多重比較發(fā)現(xiàn)，在坐骨棘間徑 ≤9.0cm、～≤9.5cm、～≤ 10.0cm區(qū)間中，產(chǎn)鉗組和剖宮產(chǎn)組的構(gòu)成比明顯高于平產(chǎn)組，在坐骨棘間徑～≤10.5cm、＞10.5cm組中，剖宮產(chǎn)組的構(gòu)成比低于平產(chǎn)組，見表2。

2.4 雙頂徑、坐骨棘間徑、坐骨棘間徑與雙頂徑之差在難產(chǎn)中的預(yù)測價值分析

比較發(fā)現(xiàn)坐骨棘間徑ROC曲線下面積及95%CI為0.80(0.76～0.84)。雙頂徑值ROC 曲線下面積為0.68(0.64～0.73)。坐骨棘間徑與雙頂徑之差ROC曲線下面積為0.86(0.82～0.89)。綜上所述，坐骨棘間徑與雙頂徑之差預(yù)測難產(chǎn)最佳，對應(yīng)的最佳預(yù)測值為0.45，如圖1。

表2 不同坐骨棘間徑區(qū)間中分娩方式構(gòu)成比差異分析[n(%)]Table 2 Difference analysis of composition ratio of delivery mode in different ischial spine intervals [n(%)]

圖1 雙頂徑、坐骨棘間徑、坐骨棘間徑與雙頂徑之差的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of the double top diameter, ischial spine diameter, and the difference between ischial spine diameter and double top diameter

3 討論

3.1 Laborpro 數(shù)字三維導(dǎo)航儀

Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀的基本原理是磁場跟蹤定位技術(shù)。磁場跟蹤定位技術(shù)在醫(yī)學(xué)上主要應(yīng)用于消化道診治膠囊的定位、腦血管瘤的治療、人體運動跟蹤等領(lǐng)域。將其應(yīng)用于產(chǎn)科的骨盆測量及產(chǎn)程監(jiān)測是新的突破。因為其有三個電磁傳感器，第一個傳感器固定在孕婦米氏菱形窩上角的位置，即第五腰椎棘突，為“參考位置傳感器”；第二個傳感器非常小，可以固定在檢查者的指尖上，在系統(tǒng)中可以實時讀取并標記空間兩點間位置，為“自由體位傳感器”。該方法被稱為“數(shù)字化的手指”；第三個傳感器連接于B超探頭之上，可以識別出空間的每個超聲像素的精確三維位置和方向，3D重構(gòu)頭—盆圖像，動態(tài)顯示頭—盆關(guān)系，可實現(xiàn)指導(dǎo)分娩決策和連續(xù)產(chǎn)程監(jiān)測。Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀可以精確測量骨盆內(nèi)徑，得到客觀的數(shù)據(jù)，這在骨盆內(nèi)測量中的作用尤為重要。覃亦偉[1]應(yīng)用產(chǎn)程三維導(dǎo)航儀觀察足月單胎陰道試產(chǎn)產(chǎn)程的臨床意義，認為產(chǎn)程三維導(dǎo)航儀可提供客觀數(shù)字化的產(chǎn)程監(jiān)護，有利于臨床醫(yī)師判斷產(chǎn)程進展，在判斷胎方位、減少陰檢、肛查及降低產(chǎn)褥感染等方面優(yōu)于傳統(tǒng)產(chǎn)程監(jiān)護手段。石琪等[2]研究產(chǎn)程三維導(dǎo)航系統(tǒng)在產(chǎn)程研究及規(guī)范產(chǎn)程管理中的應(yīng)用價值，認為三維導(dǎo)航系統(tǒng)有助于深入研究產(chǎn)程，準確評估內(nèi)骨盆徑線。本研究利用Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀測量了1 023例待產(chǎn)孕婦的骨盆徑線，得到骨盆內(nèi)測量的精確數(shù)值，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)鉗組和剖宮產(chǎn)組的坐骨棘間徑明顯小于平產(chǎn)組，結(jié)果與傳統(tǒng)內(nèi)測量估計法一致。

3.2 坐骨棘間徑測量

目前國內(nèi)外研究認為骨盆外測量的結(jié)果與分娩方式之間無必然聯(lián)系[3]，第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》明確提出了無需常規(guī)骨盆外測量[4]。但骨盆內(nèi)測量在難產(chǎn)預(yù)測中的價值依然重要。傳統(tǒng)骨盆內(nèi)測量依靠檢查者的經(jīng)驗和主觀估計，缺乏準確性。Harper等[5]使用X線檢查對426例產(chǎn)婦的中骨盆進行了掃描測量，應(yīng)用中骨盆前后徑、坐骨棘間徑和中骨盆周長來預(yù)測分娩方式，認為X線檢查能夠預(yù)測難產(chǎn)，協(xié)助分娩方式的選擇。但因有輻射，不易為孕婦接受。Liao等[6]利用MRI三維重建成像技術(shù)研究骨盆內(nèi)徑。Perlman等[7]通過計算機三維斷層技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，未孕婦女的恥骨弓角、坐骨棘間徑、產(chǎn)科結(jié)合徑在預(yù)測難產(chǎn)中有密切關(guān)系。Gleason等[8]利用微軟3D照相機技術(shù)研究了頭盆不稱時骨盆各徑線。雖然這些方法測量骨盆各徑線精確全面，但由于費用高，成像時間長，難以在產(chǎn)程中預(yù)測難產(chǎn)而普及。Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀利用磁場操作，對孕婦無輻射，相對于CT和MRI體積小，操作方便，成本較低，可得到精確客觀的數(shù)值，且在分娩前及分娩過程中均可進行測量。本研究通過對分娩前孕婦的坐骨棘間徑進行精確測量，結(jié)合B超測量雙頂徑值，根據(jù)兩者之差的ROC曲線分析，其預(yù)測難產(chǎn)比單一雙頂徑值及坐骨棘間徑更有優(yōu)勢。準確的數(shù)值可增加分娩的信心，助產(chǎn)士在導(dǎo)樂分娩時有更充分的說服力，避免產(chǎn)婦主觀因素對產(chǎn)程產(chǎn)生負面心態(tài)，亦可指導(dǎo)醫(yī)生觀察產(chǎn)程進展情況。

本研究提倡排除骨盆絕對性狹窄、胎兒過大、明顯頭盆不稱、肩先露或臀先露尤其是足先露者，給所有產(chǎn)婦試產(chǎn)的機會。但在產(chǎn)程異常時，結(jié)合Laborpro數(shù)字三維導(dǎo)航儀精確的坐骨棘間徑及雙頂徑測量結(jié)果，及早做出難產(chǎn)的準確判斷，減少母兒并發(fā)癥的風險，為臨床醫(yī)生和助產(chǎn)士產(chǎn)程管理提供客觀依據(jù)。本研究納入的產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例數(shù)較少，仍需進一步多中心、大樣本的研究。下一步，對于在產(chǎn)程中胎頭下降至坐骨棘水平及以下，活躍期后期及第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程的孕婦，陰道檢查已無法觸及坐骨棘時，我們將利用Laborpro系統(tǒng)通過肛查精確測量坐骨棘間徑，預(yù)測難產(chǎn)的價值會更高。