李 文，代素潔，陳 虹，葉新華，康曦光，張 倩

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科，甘肅 蘭州 730000)

據(jù)相關(guān)研究報道，我國每年大約有2 000萬新生兒出生，其中10%～20%被診斷為高危兒，同時隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，其存活率明顯提高。高危兒是指已發(fā)生和可能發(fā)生危重情況的新生兒，包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒，以及存在圍產(chǎn)期窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血及新生兒高膽紅素血癥等高危因素的新生兒，這些可能影響其體格發(fā)育及智力水平，因此應(yīng)對其進行監(jiān)測、定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)育過程中的異常問題，并進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，降低高危兒后遺癥的發(fā)生率[1]。本次研究主要通過對收集到的 99例高危兒資料進行評估分析，為高危兒的保健工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月至2017年9月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒童保健科門診就診的99例高危兒，所有研究對象均符合《實用新生兒學(xué)》中的診斷標準[2]，同時排除患有先天畸形、先天性遺傳代謝病及外科疾病者，其父母身體健康并且母親有系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查者。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意，自愿配合完成本研究。99例高危兒中男57例，女42例；早產(chǎn)兒39例，低出生體重兒39例，新生兒高膽紅素血癥27例，窒息或者新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)7例，新生兒肺炎30例，顱內(nèi)出血1例，新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)4 例，支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)1 例，胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome, MAS)1例，感染性疾病(包括新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎)3例，母孕期疾病(包括其母為高齡產(chǎn)婦、貧血、妊娠期高血壓疾病等)24例，臍繞頸18例，宮內(nèi)窘迫5例，羊水問題(羊水污染、羊水過多或過少)9例，試管嬰兒4例，雙胎6例，胎位問題(包括其母骨盆狹窄、胎位不正等試產(chǎn)失敗)3例，巨大兒2例。

1.2 方法

1.2.1 體格測量

記錄納入研究的高危兒出生時及糾正月齡1月、3月、6月的身長、體重(糾正月齡 = 實際月齡-早產(chǎn)周數(shù)，早產(chǎn)周數(shù) = 足月胎齡-出生胎齡)。參照《WHO嬰兒身高體重標準表》計算身高、體重相對應(yīng)的Z值 [Z = (實測值-均值)/標準差]。體重Z評分＜-2分為低體重，身長Z評分＜-2為生長遲緩。

1.2.2 20項神經(jīng)運動檢查

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兒童保健工作人員，采用《0～1歲神經(jīng)運動檢查》[2]對納入研究的高危兒在其糾正月齡1、2、3、4月時分別進行20項神經(jīng)運動檢查，其內(nèi)容包括：對聲音的反應(yīng)、對于人臉追蹤、對紅球的追蹤、持續(xù)手握拳、非對稱性緊張性頸反射、圍巾征、內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位抬頭和手支撐、獨坐、手主動抓握、翻身、膝反射、側(cè)面支撐反應(yīng)、立位懸垂反應(yīng)、俯臥位懸垂反應(yīng)等。結(jié)果記錄時每項分為正?；蛘弋惓＃l(fā)現(xiàn)≥2項異常者則為篩查異常。

1.2.3 Gesell發(fā)育量表

由有資質(zhì)的兒童保健工作人員采用Gesell 發(fā)育量表[2]對納入研究的高危兒在其糾正月齡6月進行粗動作、精細動作、應(yīng)物能、言語、應(yīng)人能五個方面的測試，記錄其發(fā)育商(DQ)。DQ值≥76為正常，≤75為輕度發(fā)育遲緩，≤54為中度發(fā)育遲緩，≤39為重度發(fā)育 遲緩，＜25為極重度發(fā)育遲緩。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組間均數(shù)差異比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間均數(shù)差異比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用多組率比較的卡方檢驗；多因素分析采用多因素線性回歸進行統(tǒng)計學(xué)處理。以P ＜0.05為差異有 統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各月齡高危兒體重、身長Z 評分

99例高危兒出生胎齡中位數(shù)為38周，出生平均體重為(2.71±0.81)kg。其糾正月齡1月、3月時體重、身長Z評分值均數(shù)均小于0；矯正月齡6月時，體重、身長Z評分值均數(shù)均大于0，見表1。

表1 高危兒糾正月齡1月、3月、6月時體重、身長Z評分()Table 1 Z-score of body weight and body length at the correct first month, the third month and the sixth month of the high-risk infants()

表1 高危兒糾正月齡1月、3月、6月時體重、身長Z評分()Table 1 Z-score of body weight and body length at the correct first month, the third month and the sixth month of the high-risk infants()

月齡 體重Z 值 身長Z 值糾正月齡1 月 -0.65±1.39 -0.63±1.73糾正月齡3 月 -0.08±1.19 -0.15±1.39糾正月齡6 月 0.12±1.11 0.13±1.18

2.2 不同出生胎齡的高危兒體格發(fā)育評價結(jié)果比較

本研究中，＜37周胎齡兒和≥37周胎齡兒分別為30例、69例。早產(chǎn)兒至矯正月齡1月、3月、6月時體重、身長Z 評分均值均小于足月兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.01)，早產(chǎn)兒糾正月齡1月、3月、6月時體重Z評分均數(shù)均大于身長Z評分均數(shù)，見表2。早產(chǎn)兒體重、身長Z評分均數(shù)于糾正月齡1月至3月增長速度較快，而足月兒體重、身長Z評分均數(shù)增長相對平穩(wěn)，與總體高危兒Z評分均數(shù)變化基本一致，見圖1、圖2。

表2 早產(chǎn)兒、足月兒糾正月齡1月、3月、6月時體重、身長Z評分結(jié)果比較()Table 2 Comparison of the results of Z score of body weight and length in the correct first, third and sixth months of the preterm and full-term infants()

表2 早產(chǎn)兒、足月兒糾正月齡1月、3月、6月時體重、身長Z評分結(jié)果比較()Table 2 Comparison of the results of Z score of body weight and length in the correct first, third and sixth months of the preterm and full-term infants()

體重Z 值身長Z 值糾正月齡t P t P＜37 周(n=30) ≥37 周(n=69) ＜37 周(n=30) ≥37 周(n=69)1 月 -1.85±0.84 0.12±1.10 -9.525 ＜0.01 -2.11±1.27 0.33±1.24 -9.500 ＜0.01 3 月 -0.93±0.85 0.46±1.06 -6.863 ＜0.01 -1.21±1.09 0.53±1.11 -7.665 ＜0.01 6 月 -0.68±0.71 0.64±1.02 -7.640 ＜0.01 -0.79±0.84 0.74±0.96 -8.190 ＜0.01

圖1 體重變化Fig.1 Changes in weight

圖2 身長變化Fig.2 Changes is height

2.3 20 項神經(jīng)運動評估

20項神經(jīng)運動評估結(jié)果顯示，在糾正月齡1月時，99例高危兒中未通過例數(shù)85例(占85.9%)。在其首次篩選發(fā)現(xiàn)異常時，積極對其進行康復(fù)訓(xùn)練，包括對視覺、聲音的刺激，進行撫觸，改善異常姿勢，降低肌張力、增高肌張力的訓(xùn)練，手主動抓握訓(xùn)練等一系列指導(dǎo)訓(xùn)練。在糾正月齡2月、3月、4月時未通過者分別為62例、44例、17例，未通過率分別為62.6%、44.4%、17.2%，其比例逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 100.377， P＜0.01)，見表3。

2.4 Gesell 量表中各項DQ 情況

本研究中，糾正月齡6月左右時進行Gesell發(fā)育量表評價的高危兒在粗動作、精細動作、語言行為、適應(yīng)性行為能、個人—社會行為五個能區(qū)的DQ值平均分別為(87.06±16.40)、(84.66±16.50)、(85.55±17.58)、(89.56±16.31)、(87.02±16.41)，性別間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

不同胎齡、不同出生體重的高危兒糾正月齡6月時粗動作、精細動作、適應(yīng)性行為、語言行為、個人—社會行為方面DQ值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜ 0.01)，見表4、表5。

表3 不同糾正月齡20項神經(jīng)運動篩查結(jié)果比較[n(%)]Table 3 Comparison of 20 neuromotor screening results at different corrected months[n(%)]

表4 不同胎齡糾正月齡6月時Gesell發(fā)育量表中的DQ值比較()Table 4 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different gestational ages()

表4 不同胎齡糾正月齡6月時Gesell發(fā)育量表中的DQ值比較()Table 4 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different gestational ages()

胎齡 例數(shù)(n) 粗動作 精細動作 適應(yīng)性 語言 個人—社會＜34 周 18 72.2±19.7 68.6±22.0 67.3±23.2 73.5±21.8 70.7±22.8 34 ～37 周 21 83.2±18.3 79.8±16.8 81.2±18.9 87.1±17.2 83.0±17.3≥37 周 60 92.8±10.7 91.1±9.2 92.4±8.9 94.9±8.9 93.3±8.3 F 14.900 19.380 20.946 16.506 19.053 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 不同出生體重糾正月齡6月時發(fā)育量表中的DQ值比較()Table 5 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different birth weight()

表5 不同出生體重糾正月齡6月時發(fā)育量表中的DQ值比較()Table 5 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different birth weight()

體重 例數(shù)(n) 粗動作 精細動作 適應(yīng)性 語言 個人—社會＜1 500g 9 64.8±21.0 59.8±18.8 56.5±17.2 67.8±18.2 63.3±18.5 1 500 ～1 999g 9 80.3±16.4 76.4±22.2 78.3±24.2 80.6±25.6 78.0±25.8 2 000 ～2 499g 21 83.1±18.2 80.3±17.0 80.3±18.4 86.8±17.0 83.0±16.8≥2 500g 60 92.7±10.7 91.1±9.2 92.7±8.8 94.7±9.0 93.3±8.2 F 11.658 16.197 20.025 11.480 15.077 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 糾正月齡6 月時高危兒體格發(fā)育及DQ 值的多因素分析

本次研究中，高危兒于糾正月齡6 月時，出生體重與體重、身長及Gesell 評分量表中五個能區(qū)均呈顯著正相關(guān)(均P ＜0.05)，見表6。在體重方面，與母孕期疾病呈負相關(guān)(P ＜0.001)；在粗動作、適應(yīng)性行為方面，與新生兒高膽紅素血癥呈顯著負相關(guān) (P ＜0.001)；在精細動作、語言、個人—社會行為方面，與出生體重、圍生期疾病及新生兒疾病等方面均未見相關(guān)性。與此同時，糾正胎齡6月時體格發(fā)育與Gesell各項DQ值進行典型相關(guān)分析，兩者之間存在線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.471。

表6 糾正月齡6月時高危兒體格發(fā)育及DQ值的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of physical development and DQ value of high-risk infants at the correct sixth month of age

3 討論

3.1 高危兒各月齡體格發(fā)育情況

本次研究采用WHO兒童體格生長發(fā)育標準[3]，并用標準離差法Z評分法進行體格生長發(fā)育評價。在本次研究的99例高危兒中，早產(chǎn)兒各糾正月齡體重、身長Z評分值均小于足月兒，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，且本次研究分組中的早產(chǎn)兒在不同糾正月齡時，體重Z評分值均大于身長Z評分值，提示早產(chǎn)兒體重生長優(yōu)于身長生長，可能由于體重是反映近期營養(yǎng)狀況的重要指標，而身長則與長期的營養(yǎng)狀況有關(guān)[4]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒各個器官發(fā)育尚不成熟，存在與其胎齡相關(guān)的短期、長期并發(fā)癥的風(fēng)險，如呼吸窘迫、體溫不穩(wěn)定、低血糖、黃疸、感染和喂養(yǎng)問題等，最終導(dǎo)致生長發(fā)育落后[5]。但作為早期生長受限的補償機制，早產(chǎn)兒更有可能經(jīng)歷快速的產(chǎn)后生長，這種補償性的產(chǎn)后增長，稱為趕超生長，是早產(chǎn)兒以達到正常最終體重和身高的個體的關(guān)鍵生理過程[6]。同時，本次研究也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒體重、身長Z評分均數(shù)于糾正月齡1月至3月增長速度較快。Cooke[7]認為，出院后至糾正月齡3個月期間是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，利用好這個關(guān)鍵期，能更早實現(xiàn)追趕性生長。茹喜芳等[8]研究通過對239例早產(chǎn)兒的體重增長動態(tài)評估得出結(jié)論：早產(chǎn)兒在糾正月齡3個月內(nèi)追趕性生長最顯著，本次研究結(jié)果與國內(nèi)外研究基本一致。但是過度的追趕生長可能導(dǎo)致成年期疾病(包括肥胖、心血管疾病及糖尿病等)發(fā)生率增加[9]。因此，應(yīng)定期到社區(qū)或?qū)I(yè)保健中心進行監(jiān)測，并進行科學(xué)的指導(dǎo)是非常有必要的。

3.2 高危兒的20 項神經(jīng)運動檢查

本研究中采用20項神經(jīng)運動檢查法，對存在高危因素的新生兒在其出生后進行定期隨訪監(jiān)測，以便早期篩查出腦損傷患兒。高危兒腦損傷的主要臨床特征是運動方面的明顯損害，運動發(fā)育落后是相較其他系統(tǒng)發(fā)育落后的最早標志[10]。20項神經(jīng)運動檢查是一種早期篩查腦癱的較好方法，可以發(fā)現(xiàn)嬰兒早期運動發(fā)育、姿勢及感知覺是否異常[11]。本次研究中通過早期篩查出可疑異常85例，并對其進行強化操、調(diào)整肌張力、物理康復(fù)等預(yù)防性指導(dǎo)訓(xùn)練。4月齡時仍沿用20項神經(jīng)運動檢查進行評估，85例可疑患兒進行干預(yù)后有效康復(fù)率達80%。20項神經(jīng)運動檢查不僅可以對具有高危因素的嬰兒進行重點篩查，還可了解嬰兒神經(jīng)運動發(fā)育過程，及早發(fā)現(xiàn)在發(fā)育過程中的異常表現(xiàn)，從而做出客觀準確的判斷。0～3歲是兒童早期發(fā)展的重要階段[12],這段時期是人類大腦發(fā)育最快的時期，也是可塑性最強的時期，如果這個時期出現(xiàn)明顯的運動異常，到了幼兒期運動發(fā)育遲緩仍無明顯改善，可能存在終身運動異常。系統(tǒng)干預(yù)管理有助于促進腦損傷高危兒神經(jīng)發(fā)育、提高智力發(fā)育水平，降低腦癱發(fā)生率。因此應(yīng)早期篩查并發(fā)現(xiàn)其異常，同時針對性地進行管理、指導(dǎo)訓(xùn)練，減少其預(yù)后不良的風(fēng)險。

3.3 高危兒的神經(jīng)心理發(fā)育

Gesell測試是診斷性的兒童心理評估方法，目前已經(jīng)成為國際國內(nèi)公認的一種兒童心理檢測方法。通過Gesell檢測得到的DQ可以作為心理發(fā)育遲緩的判斷指標。本次研究中，胎齡＜34周和體重＜1 500g的高危兒在粗動作、精細動作、適應(yīng)性、語言及個人—社會行為方面DQ值均低于≥34周和≥1 500g的嬰兒，尤其是精細動作和語言方面，與其他研究結(jié)果一致[13-14]。因此，應(yīng)該密切關(guān)注此類人群發(fā)育情況，并針對有發(fā)育落后的嬰兒進行早期干預(yù)。Cheong等[15]認為中晚期早產(chǎn)兒2歲時認知、語言和運動與同齡兒比較均落后，語言領(lǐng)域最為明顯。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)早產(chǎn)兒生后24月齡的大運動、精細運動已達到足月兒水平，但語言、個人社交和適應(yīng)性的發(fā)育仍落后于足月兒[16]，與國外基本一致。在Tian等人[17]的一項對高危兒神經(jīng)心理發(fā)育的隨訪研究中，在其第一次隨訪(2個月以內(nèi)的高危兒)時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒在運動、認知、語言和社會領(lǐng)域發(fā)育異常的風(fēng)險率分別比足月高危嬰兒高出21.4%、17%、24.3%和17.9%；在9個月時，早產(chǎn)兒發(fā)育異常的發(fā)生率下降，但和足月高危兒每個區(qū)域發(fā)育異常的發(fā)生率仍為10%。另有長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在嬰兒時期各項行為落后的早產(chǎn)兒，隨著其年齡的增長，其感知、語言、思維等方面的障礙可能逐漸降低，在成年時期與同齡足月兒無明顯區(qū)別。本文未對其進行更深的縱向追蹤研究，需進一步完善。

3.4 高危因素的相關(guān)分析

本次研究中發(fā)現(xiàn)，在高危兒的多種高危因素中，出生體重分別與糾正月齡6月時體重、身長及Gesell評分量表中五個能區(qū)呈正相關(guān)。出生體重越低，高危兒體格發(fā)育及智力發(fā)育會相對落后。除了出生體重與體格發(fā)育、智力發(fā)育成正相關(guān)外，其某些高危因素中，如新生兒高膽紅素血癥、母孕期疾病等也是影響其體格、智力發(fā)育落后的危險因素。這提示應(yīng)加強圍生期疾病的防控，進行密切監(jiān)測、干預(yù)，盡可能減少早產(chǎn)兒或者低出生體重兒的發(fā)生，降低其預(yù)后不良的發(fā)生率。有研究得出窒息或者新生兒缺氧性腦病也是主要危險因素[18]，而本研究未能得出與此一致結(jié)論，考慮樣本量不足所致，后續(xù)研究中應(yīng)增加樣本量。另有研究認為嬰兒體格發(fā)育與精神發(fā)育無相關(guān)性，而本研究結(jié)果認為嬰兒體格發(fā)育與精神發(fā)育存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.471，與桑田等[19]在極低出生體質(zhì)量兒體格發(fā)育與神經(jīng)發(fā)育的研究中結(jié)果基本一致。因此，在針對高危兒的長期保健工作中，應(yīng)該重視體格與智力發(fā)育的共同發(fā)展，保障其身心健康。