張 冰,張麗娜，尚琳琳

河南省漯河市中醫(yī)院(漯河 462000)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是以免疫介導(dǎo)是血小板減少、皮膚或內(nèi)臟出血等為臨床特征的一種獲得性器官特異性自身免疫疾病，一般多發(fā)于青少年人群，女性多于男性，嚴(yán)重影響患者的健康狀況[1-2]。目前，ITP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但可以肯定的是該病與自身免疫因素密切相關(guān)[3]。臨床治療上，西醫(yī)主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白等進(jìn)行治療，但由于部分患者不耐受而導(dǎo)致臨床療效不佳。近年來，隨著中醫(yī)在臨床治療ITP的廣泛應(yīng)用及進(jìn)展，已成為臨床治療ITP的重要手段[4-5]。 本研究探討了滋陰益腎法結(jié)合西藥治療ITP的療效及對(duì)患者血清IL-4、IL-6、TNF-α及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年10月至2019年4月期間收治的ITP患者84例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床檢查確診《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中ITP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)≤30×109/L，年齡10歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他疾病導(dǎo)致的PLT減少，合并其他嚴(yán)重性疾病，肝腎功能障礙，藥物治療禁忌及過敏體質(zhì)，妊娠及哺乳期婦女，精神疾病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組男15例，女27例；年齡15～60歲，平均年齡(26.63±5.27)歲；病程5個(gè)月至6年，平均病程(2.76±1.23)年；PLT(21.25±4.47)×109/L。觀察組男17例，女25例；年齡13～60歲，平均年齡(25.16±5.41)歲；病程5個(gè)月至6年，平均病程(2.46±1.32)年；PLT(21.05±4.17)×109/L。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用口服醋酸潑尼松片(國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021207)，30～60 mg/d，由醫(yī)生根據(jù)患者病情及PLT變化情況進(jìn)行酌量增減，兒童服用劑量減半。

2.2 觀察組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予滋陰益腎法治療，方劑組成：雞血藤 30 g，何首烏、石斛、熟地黃各 20 g，白芍、黃精、旱蓮草各 12 g，巴戟天、山茱萸、雞內(nèi)金、女貞子各10 g，兒童減半。常規(guī)水煎煮法煎至400 ml，分早晚各服用1次(200 ml)，1劑/d，兩組患者均連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分情況：主癥(無：0分、輕度：2分、中度：4分、重度：4分)，次癥(無：0分、輕度：1分、中度：2分、重度：3分)，主癥積分加次癥積分為最終中醫(yī)證候積分。觀察患者治療前后患者血小板(PLT)計(jì)數(shù)水平及血小板相關(guān)抗體(PAIgG)表達(dá)水平情況。分別于治療前后取患者外周血肘靜脈血 5 ml，分兩支試管保存，其中一支加肝素抗凝用于外周血T淋巴亞群的檢測(cè)，另一支用于細(xì)胞因子檢測(cè)。①采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)兩組治療前后血清細(xì)胞白介素-4(IL-4)、細(xì)胞白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；②采用CytoFLEX 全自動(dòng)流式細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特公司)檢測(cè)兩組治療前后外周血T淋巴亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。本研究中IL-4、IL-6、TNF-α等試劑盒及相關(guān)檢測(cè)試劑均由南京卡米洛生物公司提供，檢驗(yàn)操作步驟均嚴(yán)格按照說明書指示下進(jìn)行。檢測(cè)兩組治療前后血清IgM、IgA、IgG水平測(cè)定，通過單向瓊脂擴(kuò)散法測(cè)定，相關(guān)試劑盒由上海生物制品研究所提供。觀察兩組患者血小板變化以及臨床出血癥狀控制情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，基本治愈：治療后未出現(xiàn)出血癥狀，PLT恢復(fù)正常或基本恢復(fù)正常，且停藥后持續(xù)時(shí)間在12周以上；顯效：治療后出血癥狀顯著減少，PLT恢復(fù)到50×109/L以上或較治療前上升30×109/L，持續(xù)8周以上；進(jìn)步：治療后PLT較治療上升水平小于30×109/L或未達(dá)到50×109/L以上；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前后兩組中醫(yī)癥候積分情況 見表1。兩組治療后中醫(yī)癥候積分明顯降低，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組臨床療效情況 見表2。觀察組有效治療率95.24%明顯高于對(duì)照組78.57%(P<0.05)。

3 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)及血小板相關(guān)抗體情況 見表3。兩組治療后PLT計(jì)數(shù)均明顯升高、PAIgG表達(dá)水平降低(P<0.05)，觀察組治療后PLT計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組、PAIgG表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組治療前后血清IL-4、IL-6及TNF-α變化情況 見表4。治療前，兩組血清IL-4、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-4、IL-6及TNF-α水平均降低(P<0.05)；觀察組治療后血清IL-4、IL-6及TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組中醫(yī)癥候積分情況比較(分)

注：與本組治療前比較,▲P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表2 兩組臨床療效情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較,△P<0.05

表3 兩組治療前后PLT計(jì)數(shù)及PAIgG表達(dá)水平比較

注：與本組治療前比較,▲P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

5 兩組治療前后外周血T細(xì)胞亞群變化情況 見表5。治療前，兩組外周血T細(xì)胞亞群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均升高，CD8+均降低(P<0.05)；觀察組治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清IL-4、IL-6及TNF-α變化比較

注：與本組治療前比較,▲P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表5 兩組治療前后外周血T細(xì)胞亞群變化比較(%)

注：與本組治療前比較,▲P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

6 兩組治療前后的血清Ig水平變化 見表6。治療前兩組患者的血清IgM、IgA以及IgG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組的血清IgA和IgG水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而血清IgM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組治療前后的血清Ig水平變化(g/L)

注：與本組治療前比較,▲P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

7 兩組患者用藥不良反應(yīng)情況比較 觀察患者治療期間出現(xiàn)2例感染，2例嘔吐，總不良率為9.52%；對(duì)照組出現(xiàn)3例感染，2例嘔吐，總不良率為11.90%，兩組均未出現(xiàn)血壓及肝腎功能異常等，兩組不良反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及大劑量丙球蛋血漿置換等是西醫(yī)治療ITP的常用手段，大量臨床實(shí)踐證明，西醫(yī)對(duì)ITP的預(yù)后療效較差，副作用大，患者停藥后復(fù)發(fā)率較高，因此，探尋一種療效好且安全性高的治療方法具有重要臨床意義[7]。目前，ITP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但臨床一致認(rèn)為該病與自身免疫反應(yīng)機(jī)制有關(guān)，血液中抗BLT抗體通過與PLT特異性抗原結(jié)合后，接著通過PLT復(fù)合體中FC片段與巨噬細(xì)胞受體結(jié)合，導(dǎo)致PLT被吞噬和破壞，造成PLT減少，從而引發(fā)ITP[8-9]。慢性ITP一般病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，同時(shí)患者還常表現(xiàn)出陰血不足、身體虛弱等狀態(tài)。根據(jù)ITP臨床表現(xiàn)，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將ITP歸屬于中醫(yī)學(xué)中“紫斑”、“血證”、“肌衄”等范疇，明代李中梓撰《病機(jī)沙篆》中有云：“人體中血之源頭在乎腎，而腎乃先天之本，藏精主骨生髓”[10-12]。先天不足則導(dǎo)致腎陰虧虛，精血不生，出現(xiàn)血小板減少現(xiàn)象。因此，ITP治療重在滋陰補(bǔ)腎。

本研究滋陰益腎法中，雞血藤補(bǔ)血行血；何首烏、熟地黃及黃精補(bǔ)陰益腎，填精養(yǎng)血；石斛、白芍、旱蓮草及女貞子滋陰清熱，此外，旱蓮草及女貞子還具有涼血止血之功效；山茱萸補(bǔ)精，巴戟天補(bǔ)腎，兩者溫而不燥，同助陽滋陰，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭；雞內(nèi)金運(yùn)脾消食，調(diào)和諸藥。以上諸藥同奏，具有清熱涼血、養(yǎng)血止血、滋陰益腎之功[13-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率95.24%高于對(duì)照組78.57%。結(jié)果提示，滋陰益腎法對(duì)ITP的療效顯著。ITP發(fā)病機(jī)制中既存在體液免疫，又存在細(xì)胞免疫。IL-4、IL-6為Th2分泌的促抗體因子，又稱為B細(xì)胞生長(zhǎng)因子，主要作用是促進(jìn)抗體產(chǎn)生，參加體液免疫應(yīng)答[16-18]；而TNF-α直接影響IL-4、IL-6分化，促進(jìn)免疫球蛋白分泌，從而使得ITP患者血漿中PLT抗體增加，促進(jìn)PLT破壞[19-20]。徐旻等[21]研究表明，ITP患者存在嚴(yán)重T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)紊亂現(xiàn)象，ITP患者血漿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常健康人群。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，IL-4、IL-6、TNF-α及CD8+低于對(duì)照組。

綜上所述，滋陰益腎法可顯著降低ITP患者血清IL-4、IL-6等因子水平，提高T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+表達(dá)，臨床療效顯著。