劉海波,盧 佩,李春夢，朱兵兵,白 妮

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗科(西安 710032)； 3.西安市中心醫(yī)院檢驗科(西安 710004)

慢性腎臟疾病的特點是進(jìn)行性腎功能減退，已成為一個重大的全球健康問題，2012年的一項中國調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 成人慢性腎臟疾病的總體患病率約為10.8%，給醫(yī)療資源帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[1-2]。腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是臨床常見的腎臟疾病，是以大量蛋白尿，低血清白蛋白血癥，水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征，抗凝血物質(zhì)的流失、血小板功能異常、高脂血癥、血液粘稠度的增加，以及臨床治療中利尿劑的使用引起腎病綜合征患者血液高凝性，存在血栓栓塞的風(fēng)險[3]。腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有研究表明由于腎病綜合征患者有效血容量的減少，以及高脂血癥會導(dǎo)致血液粘稠度增加；肝臟脂蛋白合成增加，并且外周組織利用及分解減少而蓄積在體內(nèi)，導(dǎo)致脂代謝異常[4]；并且腎病綜合征時，腎小球濾過膜電荷屏障和分子屏障功能受損，蛋白通透性增加，大量蛋白尿形成，蛋白質(zhì)流失，血清白蛋白減低，以及肝臟合成蛋白能力代償性增加，會導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的失衡，從而導(dǎo)致患者的血液經(jīng)常處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，早期發(fā)現(xiàn)凝血傾向并及時糾正，對預(yù)防臨床并發(fā)癥有重要意義[5-6]。本研究通過回顧性分析陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科確診的腎病綜合征患者D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物[Fibrin(proto)degradation products,FDP]、纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thrombin time,APTT)這五項凝血指標(biāo)水平，探討其與腎病綜合征的聯(lián)系，以及其在腎病綜合征診治與預(yù)后療效評估中的價值。

資科與方法

1 一般資料 選擇2018年8月至2019年6月我院腎內(nèi)科確診的腎病綜合征患者138例為觀察組(男72例、女66例)，平均年齡(53±9)歲；腎小球腎炎患者130例(男69例、女61例)，平均年齡(38±6)歲；對照組136例均來自我院體檢健康者，男70例，女66例，平均年齡(51±6)歲，三組之間一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 檢測方法 分別采集各組患者和體檢者的空腹靜脈血置于血凝專用負(fù)壓采血管，充分混勻，3400 r/min，離心10 min，用上清液(血漿)檢測，要求2 h內(nèi)完成，各項指標(biāo)參考范圍：D-二聚體為0～1.40 μg/ml 、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物為0～5.00 μg/ml 、纖維蛋白原為2.00～4.00 g/L 、凝血酶原時間為11.00～14.50 s、活化部分凝血活酶時間為26.00～40.00 s，其中D-二聚體和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物高于參考范圍上限則判斷為陽性[7]。

3 儀器與試劑 法國stago全自動血凝分析儀(STA-R Evolution)及其配套的原裝進(jìn)口試劑[8- 9]。

結(jié) 果

1 腎病綜合征組與對照組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測結(jié)果比較 腎病綜合征組的D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和纖維蛋白原結(jié)果高于對照組(P<0.05)；腎病綜合征患者的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間結(jié)果低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2 腎病綜合征組與腎小球腎炎組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測結(jié)果比較 腎病綜合征組的D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和纖維蛋白原檢測結(jié)果高于腎小球腎炎組(P<0.05)；腎病綜合征患者的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間結(jié)果低于腎小球腎炎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1腎病綜合征組與對照組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測結(jié)果比較

注：與對照組相比*P<0.05

表2腎病綜合征組與腎小球腎炎組D-二聚體等血凝指標(biāo)檢測結(jié)果比較

注：與腎小球腎炎組相比*P<0.05

3 三組受檢者D-二聚體陽性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較 腎病綜合征組D-二聚體陽性率高于腎小球腎炎組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3三組受檢者D-二聚體陽性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較[例(%)]

注：與腎小球腎炎和對照組相比*P<0.05

4 三組受檢者纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)陽性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較 腎病綜合征組FDP陽性率高于腎小球腎炎組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4三組受檢者纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)陽性例數(shù)和陰性例數(shù)及百分比比較[例(%)]

注：與腎小球腎炎和對照組相比*P<0.05

討 論

腎病綜合征患者，腎小球濾過膜電荷屏障和分子屏障受損，血漿中蛋白通透性增加，大量蛋白隨尿液排出，形成蛋白尿，但大分子蛋白如纖維蛋白原等無法通過腎小球濾過膜，隨尿液排出低于機(jī)體合成，導(dǎo)致纖維蛋白原含量增加。纖維蛋白原在凝血酶作用下生成更多的纖維蛋白，促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏度等，從而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能的異常[10- 11]。血栓栓塞風(fēng)險的增加是公認(rèn)的腎病綜合征并發(fā)癥，有研究報道深靜脈血栓形成大約10%～30%來自肺栓塞，25%～37%來自腎靜脈血栓，腎病綜合征血液高凝狀態(tài)與抗凝血酶Ⅲ的流失、肝促凝劑合成增加(纖維蛋白原，因子Ⅴ，因子Ⅷ)[12]，血小板活化增加以及纖維蛋白溶解活性降低等因素有關(guān)[13]，與其他腎小球疾病比較，膜性腎病血栓發(fā)病率更高，本組資料顯示腎病綜合征組患者的D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、纖維蛋白原結(jié)果均高于腎小球腎炎患者組，與之相符。

凝血酶原時間是指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織凝血活酶和鈣離子，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時間[14]，是外源性凝血系統(tǒng)功能有無障礙的篩選指標(biāo)，也是抗凝治療的重要監(jiān)測指標(biāo)，并且能夠反映外源性凝血因子水平?；罨糠帜蠲笗r間是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有無障礙的篩選指標(biāo)，能夠反映內(nèi)源性凝血因子水平[15]。二者縮短常常提示患者處于高凝或血栓形成狀態(tài)。有研究報道凝血功能的檢測指標(biāo)變化與腎病綜合征患者的病情密切相關(guān)[16]。本研究腎病綜合征實驗組與腎小球腎炎組和對照組相比，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均縮短，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[17- 18]，但本研究資料三組間凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間這兩個血凝指標(biāo)的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與檢測環(huán)境和患者的治療有關(guān)。PT和APTT這兩個血凝指標(biāo)對腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)評價以及血栓風(fēng)險預(yù)防的價值不高。

纖維蛋白原是血栓形成的前提物質(zhì)，其含量降低或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙，纖維蛋白原含量的增高能夠促進(jìn)腎小球內(nèi)微血栓形成，并且加速腎小球病變[19-20]，有研究報道纖維蛋白含量升高是腎病綜合征患者的重要特征[21]。當(dāng)凝血酶和纖溶酶活性增高時，纖維蛋白原降解，生成纖維蛋白原降解產(chǎn)物，在腎臟疾病時可見升高。血漿纖維蛋白原由肝臟合成，是凝血過程和血栓形成過程中的重要物質(zhì)，血漿纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可能通過刺激平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管硬化,導(dǎo)致血栓栓塞[22]，血漿纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平能夠提示機(jī)體凝血功能的異常狀態(tài)。本組資料顯示腎病綜合征組纖維蛋白原和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物含量高于腎小球腎炎組和對照組(P<0.05)，反映腎病綜合征患者存在高凝狀態(tài)。腎病綜合征組FDP陽性率(68.1%)也是高于腎小球腎炎組和對照組(3.8%和0.7%)，能夠提示腎病綜合征患者血栓風(fēng)險性比腎小球腎炎患者和健康人群更高。

D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物，其可對機(jī)體的纖溶過程進(jìn)行直接反映。正常情況下，血液中D-二聚體含量較低，其在血液中的含量升高，能夠反映凝血纖溶系統(tǒng)激活和纖溶亢進(jìn)的情況。本組資料對腎病綜合征、腎小球腎炎、對照組這三組的D-二聚體水平進(jìn)行比較，腎病綜合征組的D-二聚體水平高于腎小球腎炎組和對照組，而腎小球腎炎組的D-二聚體水平與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于腎病綜合征患者血清白蛋白減低，肝臟合成蛋白能力代償性增加，血液凝集性增強，患者的病情越嚴(yán)重，血液粘稠度越高，易形成血栓。本組資料腎病綜合征組D-二聚體陽性率高達(dá)87.0%，明顯高于腎小球腎炎組和對照組(6.2%和2.2%)，提示腎病綜合征患者的血栓風(fēng)險要高于腎小球腎炎患者。

總之，D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物和纖維蛋白原的水平可以對腎病綜合征患者的血液高凝狀態(tài)進(jìn)行反映，預(yù)測血栓傾向，對這三項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，有利于患者診治與預(yù)后療效評估。