王 瑾，吳惠琴，陳曉冬，張學(xué)輝

西安市第一醫(yī)院眼科(西安市眼科醫(yī)院，陜西省眼科研究所)(西安710002)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是影響我國工作年齡人群首位的不可逆性致盲性眼病[1]，我國糖尿病患者中DR的患病率高達(dá)24.7%～37.5%[2]。非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)屬于DR的一種類型，此時(shí)期尚未形成視網(wǎng)膜新生血管，臨床可見眼底微血管瘤、出血、滲出等體征，目前臨床上的治療手段主要采用藥物、激光光凝以及眼內(nèi)注藥三種方案。羥苯磺酸鈣(Calcium dobesilate，CaD)能夠抗氧化應(yīng)激、減輕炎癥，抑制血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)等因子的生成，減少血管滲漏，改善微循環(huán)，因此在臨床上已被用作DR保護(hù)血管內(nèi)皮的一線用藥[3]。復(fù)方樟柳堿具有調(diào)理血管舒縮功能、有效改善眼部微循環(huán)，減少視網(wǎng)膜缺血的作用，為臨床治療DR療效確切的一種注射液[4]。由于這兩種治療藥物的作用機(jī)制不同，本研究采用口服CaD聯(lián)合注射復(fù)方樟柳堿治療NPDR，并對其治療效果進(jìn)行分析，以期為此類患者的臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月在我院眼科就診的患者中選取120例作為本次研究對象，按照平行隨機(jī)原則分為對照組(60例60眼)、觀察組(60例60眼)。對照組男性患者33例，女性患者27例；最小年齡為40歲，最大年齡為78歲，平均(58.03±10.73)歲；糖尿病病程9個(gè)月至10年，平均病程(4.99±2.71)年。觀察組男性患者30例，女性患者30例；最小年齡為42歲，最大年齡為80歲，平均(58.93±11.27)歲；糖尿病病程9個(gè)月至11年，平均病程(4.88±2.84)歲。將兩組患者的基本資料進(jìn)行對比，其性別、年齡以及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組2014年制定的《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[2]，將經(jīng)過熒光素眼底血管造影(熒光素鈉：廣西悟州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H45021477；熒光造影儀：德國海德堡Spectralis HRA)檢查單眼確診為NPDR(病變Ⅰ～Ⅲ期)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者血壓、血糖水平控制穩(wěn)定。排除精神意識障礙、患有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、合并青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜脫離等眼病，以及對本研究藥物過敏者或不能遵照醫(yī)囑堅(jiān)持用藥治療者。

2 治療方法 在藥物及飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖的基礎(chǔ)上，對照組患者口服CaD膠囊(國藥準(zhǔn)字H20140641)，服用劑量0.5 g/次，3 次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組在口服CaD的基礎(chǔ)上，加以復(fù)方樟柳堿注射液(國藥準(zhǔn)字H20000495)顳側(cè)皮下穴位注射，即在患眼的顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，每次2 ml，1次/d，2周為1個(gè)療程。每療程結(jié)束后停止注射3 d，再繼續(xù)下個(gè)療程的治療，共持續(xù)3個(gè)月。兩組患者治療3個(gè)月后評價(jià)藥物療效。

3 觀察指標(biāo) 患者常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、眼前后節(jié)檢查及熒光素眼底血管造影檢查，觀察兩組患者經(jīng)治療后的效果，記錄視力變化、眼底微動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)及出血、滲出面積大小等。分別于治療前、后用EDTA管收集患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min、4℃高速離心10 min，取上清液在-80℃凍結(jié)，凍干48 h，儲存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及內(nèi)皮素-1(ET-1)的血清水平，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后的臨床療效，分為顯效、有效和無效。顯效：視力提高≥3 行，眼底微動(dòng)脈瘤和滲出、出血、水腫病變消失或明顯改善≥2項(xiàng)；有效：視力提高≥1 行但小于3行，眼底微動(dòng)脈瘤和出血、滲出病變至少有1項(xiàng)消失或改善；無效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，視力和上述眼底病變無改善，甚至比治療前加重[5]。治療總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效對比 治療后，比較觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.00，P<0.05)。見表1。

表1兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療后視力比較 治療后，對照組與觀察組所采用的治療方案均能在一定程度上改善患者的視力，但觀察組的視力改善更為顯著，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者治療后視力比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者治療前、后熒光素眼底血管造影結(jié)果比較 治療前，兩組患者熒光素眼底血管造影結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組微血管瘤個(gè)數(shù)、出血面積、滲出面積較對照組與治療前明顯減少(P<0.05)。見表 3。

4 兩組患者治療前、后血清VEGF、ET-1水平比較 治療前，兩組患者 VEGF、ET-1的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者VEGF、ET-1水平較對照組與治療前明顯降低(P<0.05)。見表 4。

表3兩組患者治療前、后熒光素眼底血管造影結(jié)果比較

注：與同一組治療前比較，*P<0.05

表4兩組患者治療前、后血清VEGF、ET-1水平比較(pg/ml)

注：與同一組治療前比較，*P<0.05

討 論

DR是糖尿病并發(fā)的常見致盲性眼病，我國糖尿病人群居世界第一，隨著人民生活水平的提高，此病的發(fā)病率不斷攀升，因此DR的發(fā)生率也逐年升高。慢性高血糖引起氧化應(yīng)激、炎癥，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血管周細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮細(xì)胞增殖，血管通透性增加，進(jìn)而損傷血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致微血管滲漏，VEGF、ET-1等促血管生成因子大量釋放促進(jìn)新生血管生成，最終導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離威脅患者視力[6-9]。在治療效果和視力改善方面，本研究發(fā)現(xiàn)對照組與觀察組所采用的治療方案均有一定的療效，且都能在一定程度上改善患者的視力，提示CaD治療3個(gè)月對NPDR患者有效，與以下國內(nèi)外研究結(jié)果一致。有國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，對于NPDR患者，CaD治療8個(gè)月眼底恢復(fù)的總有效率高達(dá)96.3%，顯著優(yōu)于對照組的70.3%。兩組患者基線視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組視力均有所恢復(fù)，但CaD治療組的效果更好[10]。歐洲8個(gè)中心開展的一項(xiàng)針對DR治療的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，CaD治療24個(gè)月，該組患者的ETDRS分級均值顯著低于安慰劑組，且DR分級水平有所改善；而安慰劑治療24個(gè)月，DR分級水平則惡化，提示CaD可以明顯延緩DR的進(jìn)展[11]。一項(xiàng)納入221項(xiàng)研究的Meta分析也得出結(jié)論，CaD治療可以顯著改善NPDR患者的視力[12]。

在減輕視網(wǎng)膜病變方面，本研究提示，CaD治療3個(gè)月，對照組與觀察組所采用的治療方案均能在一定程度上減少微動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)、視網(wǎng)膜出血和滲出面積，提示CaD對改善NPDR的眼底病變具有顯著療效，與國內(nèi)外研究報(bào)道相符[10-13]。例如，歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用CaD可以顯著延緩眼底微動(dòng)脈瘤生成并減少視網(wǎng)膜出血[11]。其他國內(nèi)研究也證實(shí)，CaD可顯著改善視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤和眼底滲出等視網(wǎng)膜病變情況[10,12]。針對CaD改善視網(wǎng)膜病變的作用機(jī)制，據(jù)報(bào)道認(rèn)為該藥具有穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障，改善微循環(huán)的作用。治療后CaD組患者的后玻璃體穿透率(PVPR，反映血視網(wǎng)膜屏障通透性的重要指標(biāo))明顯低于安慰劑組的平均改變，其中CaD組PVPR較基線降低13.2%，而安慰劑組較基線升高7.3%，提示早期DR患者長期應(yīng)用該藥物可以顯著降低PVPR，降低血管通透性，穩(wěn)定視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，延緩DR進(jìn)展[11]。另外，此研究還同時(shí)顯示，對于早期DR患者，無論血糖控制如何，加用CaD均可改善PVPR，即該藥物對PVPR的改善作用獨(dú)立于血糖控制[11]。早期使用CaD治療能夠顯著減少眼部微血管瘤，抑制出血及滲出，使患者視力水平獲得改善。

細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步揭示了CaD的分子機(jī)制。一項(xiàng)細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，高糖處理人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞可引起內(nèi)皮因子(VEGF，VEGFR-2，內(nèi)皮細(xì)胞特異分子-1 endocan)和炎癥因子(ICAM-1，MCP-1，PTX3)的基因和蛋白水平增加，而CaD能夠抑制高糖引起的這些內(nèi)皮因子和炎癥因子水平升高。VEGF是具有肝素結(jié)合活性的二聚體糖蛋白，能夠降低血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接，增加血管通透性。血液中游離的VEGF可結(jié)合到具有生物活性的乙酰肝素片段上，進(jìn)而與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的VEGF受體結(jié)合，使VEGF的作用增加，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能。CaD可以阻斷這一過程，從而減輕VEGF的作用，保護(hù)內(nèi)皮功能。進(jìn)而發(fā)現(xiàn)，CaD可抑制高糖引起的內(nèi)皮細(xì)胞遷移、滲透性增加?？傊J(rèn)為CaD具有血管保護(hù)作用，并保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減輕高糖誘發(fā)的炎癥反應(yīng)[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的研究也獲得了類似的結(jié)果，給予糖尿病小鼠CaD治療12周，可有效降低DR的毛細(xì)血管面積密度，并且使VEGF表達(dá)水平下降，有效抑制新生血管生成，延緩DR的發(fā)生發(fā)展[15]。除VEGF外，糖尿病患者體內(nèi)的ET-1水平增加，可加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和氧化應(yīng)激[16]。ET具有強(qiáng)大的收縮血管功能，其受體主要存在于視網(wǎng)膜微血管的外膜細(xì)胞，糖尿病患者長期的高水平ET可持續(xù)收縮視網(wǎng)膜微血管或造成痙攣，使視網(wǎng)膜缺血缺氧，引起微血管病變并逐漸加重[17]。服用CaD 3個(gè)月可明顯降低非增殖性或增殖性DR患者的血清ET-1濃度，從而改善這些患者的內(nèi)皮功能[18]。本研究結(jié)果顯示，CaD及CaD聯(lián)合復(fù)方樟柳堿治療NPDR 3個(gè)月后，血清中VEGF和ET-1均較治療前明顯降低，VEGF和ET-1的活性被抑制后可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、降低血管通透性，從而減少視網(wǎng)膜新生血管生成，防止疾病向增殖期轉(zhuǎn)變，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。許多臨床研究觀察了增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)患者玻璃體和血清中與血管生成相關(guān)的生長因子水平，包括VEGF，并發(fā)現(xiàn)PDR患者玻璃體內(nèi)VEGF濃度明顯高于無DR的非糖尿病對照者，證實(shí)VEGF直接參與了PDR的病理過程[19-21]。不過，有研究發(fā)現(xiàn)PDR患者玻璃體中VEGF水平明顯高于其血漿水平，且玻璃體內(nèi)濃度與血清濃度并無明顯的相關(guān)性，認(rèn)為玻璃體內(nèi)VEGF水平升高主要是眼內(nèi)產(chǎn)生所致[20]。而本研究只檢測了患者血清中VEGF和ET-1的濃度，不能代表其眼內(nèi)的真實(shí)水平，因此還需要進(jìn)一步利用玻璃體液觀察CaD對這些因子的實(shí)際影響。

DR眼底病變與血流動(dòng)力學(xué)異常密切相關(guān)，通常伴有微循環(huán)異常，因此增加眼底血供、改善微循環(huán)是治療該類疾病的重要手段。復(fù)方樟柳堿是從茄科植物中提取的一種生物堿，通過局部注射可改善組織供血，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出的吸收，達(dá)到改善視網(wǎng)膜功能的治療作用。復(fù)方樟柳堿注射液的主要成分氫溴酸樟柳堿，具有開放受損閉鎖的微動(dòng)脈與前毛細(xì)血管括約肌、穩(wěn)定血管內(nèi)活性物質(zhì)的正常水平、恢復(fù)微血管自律運(yùn)動(dòng)的功能，從而有效改善眼組織缺血狀態(tài)[22-24]。

通過對患者進(jìn)行穴位注射復(fù)方樟柳堿注射液，刺激顳淺植物神經(jīng)末梢，進(jìn)而調(diào)理患者脈絡(luò)膜植物神經(jīng)活動(dòng)，調(diào)整血管舒縮功能，能有效改善眼部微循環(huán)，減少視網(wǎng)膜缺血及視網(wǎng)膜內(nèi)循環(huán)異常，可縮短DR患者病程，促進(jìn)疾病康復(fù)[25]。針對復(fù)方樟柳堿的作用機(jī)制，有研究表明復(fù)方樟柳堿能影響生物膜上的鈣離子活性，對調(diào)節(jié)高級神經(jīng)活動(dòng)有良好的作用；此外還具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可有效抑制患者ET的異常升高，從而維持血管正常緊張度及血流量[4,17]。目前，CaD被推薦為治療DR的一線藥物，鑒于復(fù)方樟柳堿不同于CaD的作用機(jī)制，本研究將二者聯(lián)合使用，與CaD單獨(dú)使用的臨床療效進(jìn)行了對比。結(jié)果顯示，CaD聯(lián)合復(fù)方樟柳堿治療NPDR較單獨(dú)使用CaD治療能獲得更好地臨床效果、更佳的視力改善，能顯著減輕微血管瘤、出血及滲出等視網(wǎng)膜病變，抑制血管活性因子VEGF、ET-1的釋放和功能。