屈文濤，康亞寧，許 磊，馬 靜，蘇 潔，范麗平

西安市中醫(yī)醫(yī)院超聲科(西安 710016)

隨著人民生活水平的提高，高尿酸血癥發(fā)病率呈逐年增高趨勢，高尿酸血癥是一種代謝障礙性疾病，高尿酸血癥是心血管疾病的獨立預測因子[1]，與冠心病、房顫、心衰等具有密切相關(guān)性[2]，以往研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者的心肌結(jié)構(gòu)和功能受損[3]。心外膜脂肪覆蓋于心肌表面，能夠調(diào)節(jié)局部心肌和冠狀動脈血管，具有活躍的內(nèi)分泌功能，能夠分泌多種生物活性因子，在代謝障礙時產(chǎn)生局部炎癥反應，促進動脈粥樣硬化形成[4]。研究發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪厚度與多種代謝性疾病、心血管疾病相關(guān)[5]，高尿酸血癥患者的心外膜脂肪厚度是否與左房功能相關(guān)，是否影響了左房功能，目前尚未得知。二維斑點追蹤技術(shù)無角度依賴性，能夠反映感興趣區(qū)內(nèi)各節(jié)段心肌的形變及形變率，以往大量文獻研究證實二維斑點追蹤技術(shù)可靠，比其他超聲技術(shù)更能早期發(fā)現(xiàn)心肌功能障礙[6-7]，本文應用二維斑點追蹤技術(shù)評價高尿酸血癥患者心外膜脂肪厚度與左房功能的相關(guān)性，對早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者左房功能受損情況，預測心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院門診和住院初次診斷高尿酸血癥患者40例，其中男30例，女10例，年齡39～71歲，平均(60.33±6.92)歲。另外選取性別年齡相匹配的健康志愿者30例，男22例，女8例，年齡44～69歲，平均(59.12±7.63)歲。病例納入標準：我院初次診斷的高尿酸血癥患者，正常嘌呤飲食狀態(tài)下，2 d 2次測量血清中尿酸濃度水平男性>416 μmol/L，女性>360 μmol/L。排除標準：高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、嚴重的心律失常、心臟瓣膜病等。

2 研究方法 飛利浦philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，使用S5-1心臟超聲探頭，后處理工作站應用Qlab8.0工作軟件。檢查方法：受檢者左側(cè)臥位，同時連接胸導聯(lián)心電圖。應用二維超聲心動圖測量左室舒張末內(nèi)徑(LEVD)，室間隔厚度(IVST)，左房橫徑(LAD)，左心室射血分數(shù)(EF%)值，應用多普勒超聲測量二尖瓣口舒張早期峰值血流速度(E峰)、心房收縮期最大血流速度(A峰)，舒張早期室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)根部運動速度峰值(e’)、計算E/e’、E/A比值。采集心尖四腔切面、二腔切面的動態(tài)二維圖像，打開Qlab軟件中的SQ軟件進行應變時間-曲線形態(tài)及參數(shù)分析,并獲得心室收縮期左房整體峰值縱向應變值(LAS-s)，舒張早期左房整體縱向應變(LAS-e)、舒張晚期左房整體縱向應變值(LAS-a)。心外膜脂肪厚度(EAT)是心肌與臟層心包之間的低或無回聲區(qū)，選取胸骨旁左室長軸切面，選擇在心室收縮末期右室前壁垂直測量心外膜脂肪組織最厚處厚度，連續(xù)測量三次取其平均值。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料使用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩變量之間的關(guān)聯(lián)性采用 Pearson 相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 高尿酸血癥組與健康對照組收縮期心外膜脂肪厚度比較 與對照組比較，高尿酸血癥組心外膜脂肪厚度顯著增厚，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較 與對照組比較，高尿酸血癥組左室舒張末內(nèi)徑(LEVD)，室間隔厚度(IVST)，射血分數(shù)(EF%)，E/A比值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，左房內(nèi)徑(LAD)、E/e’比值、體重指數(shù)(BMI)增加，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1正常組與高尿酸血癥組常規(guī)臨床超聲參數(shù)比較

續(xù) 表

組 別EF(%)E/e’E/ABMI(kg/m2)EAT(mm)LAD(mm)正常對照組64.10±1.9410.16±0.170.94±3.2522.92±3.415.87±1.2733.36±2.07高尿酸血癥組64.47±2.7511.80±2.73*0.92±3.1225.52±4.02*7.75±2.12*37.52±2.72*

注：與正常對照組比較*P<0.05

3 兩組應變值參數(shù)比較與對照組比較 高尿酸血癥組心室收縮期左房整體峰值縱向應變(LAS-s)、舒張早期左房縱向應變(LAS-e)值減低，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，舒張晚期左房縱向應變(LAS-a)增加，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

4 心外膜脂肪厚度與左房功能相關(guān)分析 顯示心外膜脂肪厚度與心室收縮期左房整體峰值縱向應變(LAS-s)、舒張早期左房縱向應變(LAS-e)值呈負相關(guān)(r=-0.63，r=-0.56，P均<0.05)，與舒張晚期左房縱向應變(LAS-a)無明顯相關(guān)性(P>0.05)，心外膜脂肪厚度與體重指數(shù)呈正相關(guān)性(r=0.51，P<0.05)。

表2正常組與高尿酸血癥組左房應變值比較

注：與正常對照組比較*P<0.05

討 論

血尿酸水平的增高是心血管疾病的獨立預測因子[8]，高尿酸血癥是由于嘌呤代謝障礙，血液中尿酸濃度增高，促進了低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)沉積，氧自由基生成增加，參與炎性反應，加速了心血管動脈粥樣硬化的形成[9]，與心血管疾病的不良預后密切相關(guān)[10]，張曉潔等[11]通過三維斑點追究技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者的左室收縮期心肌應變值減低，左室心肌功能受損，李清清等[12]研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者左室舒張功能受損，心室充盈壓增高。心外膜脂肪厚度代表內(nèi)臟脂肪的一部分，與內(nèi)臟脂肪的變化具有密切相關(guān)性，本文研究發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪厚度與體重指數(shù)正相關(guān)，心外膜脂肪組織大多位于右心室周圍，與心肌組織相互間在功能和解剖關(guān)系方面存在密切的相關(guān)性。它是一種具有分泌功能的特殊脂肪組織，可通過脂肪浸潤、促纖維化和炎性反應等多種機制與心肌發(fā)生相互作用，心外膜脂肪分泌的多種細胞因子及激素，產(chǎn)生局部炎癥反應，炎癥介質(zhì)滲透到心肌纖維之間，對心肌細胞產(chǎn)生損害，與冠心病、心衰、房顫等發(fā)生風險密切相關(guān)[13]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比較，高尿酸血癥組的心外膜脂肪厚度增厚，高尿酸血癥組收縮期左房整體縱向應變值減低，舒張早期應變值也減低，這可能由于高尿酸血癥組由于嘌呤代謝障礙機制，在尿酸水平增高時，黃嘌呤氧化酶活性增高，分泌了更多的炎癥介質(zhì)，比如白介素-lb、白介素-6、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)等[14]，從而導致了血管內(nèi)皮細胞損傷，纖維蛋白原表達增加，引起心房肌細胞的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，導致左房心肌細胞增生肥大以及間質(zhì)纖維化。從而導致了左房收縮期存儲器功能、舒張期早期管道功能受損，其應變值減低，二維斑點追蹤技術(shù)比其他超聲心動圖指標更能敏感的早期發(fā)現(xiàn)亞臨床心肌功能受損。同時本文研究發(fā)現(xiàn)其舒張晚期縱向應變值增高，說明高尿酸血癥組左房舒張晚期輔助泵功能增強，這可能是左心房對左心室具有潛在的調(diào)控作用，由于左室充盈壓力增高，當血流動力學發(fā)生變化時，左心房能夠代償性的增強其輔泵功能，平衡其左心室充盈壓力。同時研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥組心外膜脂肪厚度與收縮期左房整體峰值縱向應變(LAS-s)、舒張早期左房縱向應變(LAS-e)值負相關(guān)，心外膜脂肪厚度越厚，其心室收縮期左房整體峰值縱向應變(LAS-s)、舒張早期左房縱向應變(LAS-e)值減低更為顯著，這可能是心外膜脂肪厚度的增厚加重了高尿酸血癥患者的代謝障礙，由于心外膜的脂肪細胞滲透到心肌纖維內(nèi)，脂肪細胞分泌各種炎癥介質(zhì)，心外膜脂肪厚度越厚，分泌炎性物質(zhì)越多，促進了動脈粥樣硬化炎性反應和周圍血管平滑肌的增生，引起心肌功能受損，加重了左心房的心肌纖維化程度，其左房心肌功能受損更為嚴重?？梢姼吣蛩嵫Y患者心外膜脂肪厚度越厚，左房心肌受損更顯著，二者協(xié)同作用進一步加重了心肌損傷。

二維斑點追蹤技術(shù)能夠?qū)崟r動態(tài)的追蹤心肌內(nèi)膜組織，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床局部心肌功能受損[15]，以往研究也證實二維斑點追蹤技術(shù)在冠心病、高血壓、代謝綜合征等疾病中對心臟結(jié)構(gòu)和功能的評估具有較高的臨床價值[16]，高尿酸血癥患者心外膜脂肪厚度與左房心肌功能具有密切相關(guān)性，超聲測量心外膜脂肪厚度簡易，可重復性高，心外膜脂肪厚度能夠作為一項新的臨床參考指標，能夠直觀的反映高尿酸血癥患者左心房功能狀態(tài)，對心血管病的預測具有重要的臨床意義。