沈 玉

慢性腎小球腎炎是一種常見的慢性腎病，臨床表現(xiàn)為血尿、水腫、蛋白尿等，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量和生命安全。血液透析是治療慢性腎小球腎炎的有效方法，可有效排出血液中毒素及代謝產(chǎn)物[1]，延長(zhǎng)患者的生存期。血液透析期間患者良好的知信行對(duì)預(yù)后十分重要。授權(quán)教育是一種獨(dú)立制定決策的健康教育模式，其強(qiáng)調(diào)以患者為中心，具有針對(duì)性、互動(dòng)性、賦權(quán)性的特點(diǎn)[2，3]。選取2018年5月～2019年5月我科收治的60例采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析的慢性腎小球腎炎患者為研究對(duì)象，探討授權(quán)教育的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～11月我科收治的慢性腎小球腎炎患者30例為對(duì)照組。 選取2018年12月～2019年5月收治的慢性腎小球腎炎患者30例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均采用血液透析治療，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；(3)年齡≥18歲，且≤75歲；(4)至少接受3個(gè)月的透析治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定；(5)均自愿參與研究；(6)意識(shí)清楚，無溝通障礙、認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭；(2)全身感染；(3)惡性腫瘤；(4)準(zhǔn)備腎移植者；(5)伴精神疾病史、心理疾病史、聽力障礙。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡36～75歲，平均(54.27±18.81)歲；體重48～80kg，平均(60.75±18.84)kg；病程1～3年，平均(2.23±1.21)年；文化程度：小學(xué)5例，中學(xué)10例，大專及以上15例。觀察組男性16例，女性14例；年齡37～75歲，平均(54.89±18.43)歲；體重50～82kg，平均(61.23±19.32)kg；病程1～3年，平均(2.18±1.25)年；文化程度：小學(xué)6例，中學(xué)11例，大專及以上13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均常規(guī)肝素抗凝，采用低鈣透析液(Ca2+濃度為1.5mmol/L)，血流量200～250ml/min，透析時(shí)間4h/次，每周3次。同時(shí)，給予抗感染、控血壓、補(bǔ)充足量維生素、磷結(jié)合劑以及必需氨基酸等。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育。觀察組采用授權(quán)教育。

1.2.1成立授權(quán)教育小組 由1名腎內(nèi)科醫(yī)師、4名從事腎內(nèi)科工作8年以上的資深護(hù)士組成。小組成立后進(jìn)行授權(quán)教育的相關(guān)培訓(xùn)，明確實(shí)施步驟、方法、內(nèi)容。對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的授權(quán)教育，每名護(hù)士負(fù)責(zé)6～7例患者。

1.2.2授權(quán)教育的開展 按照明確問題、表達(dá)情感、設(shè)置目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)效果5個(gè)步驟實(shí)施。(1)明確問題：責(zé)任護(hù)士首先與患者進(jìn)行交流，采用啟發(fā)的詢問方式收集護(hù)理問題，讓患者多思考，自己尋找原因。(2)表達(dá)情感：告知患者表達(dá)情感的重要性，引導(dǎo)其宣泄不良情緒。采用開放式提問患者在自我管理中存在的困惑，給予患者充分的表達(dá)時(shí)間，體現(xiàn)“以患者為中心”的教育理念[4]，從患者訴說的過程中發(fā)現(xiàn)能夠改進(jìn)及重點(diǎn)宣教的內(nèi)容，引導(dǎo)患者自主思考。(3)設(shè)置目標(biāo)：通過交流讓患者意識(shí)到在自我管理可以改進(jìn)問題，設(shè)定下一步的管理目標(biāo)，可分為短期目標(biāo)及長(zhǎng)期目標(biāo)，與患者簽訂契約，囑患者按照契約的內(nèi)容實(shí)施自我護(hù)理，告知患者在管理過程中護(hù)理人員會(huì)提供幫助，以完成最終目標(biāo)。(4)制定計(jì)劃：根據(jù)患者存在的可改進(jìn)問題制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，如飲食計(jì)劃、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)計(jì)劃、情緒管理計(jì)劃等。小組責(zé)任護(hù)士于患者入院行血液透析時(shí)進(jìn)行詢問、鞏固，間歇期間進(jìn)行隨訪。(5)效果評(píng)價(jià)：干預(yù)3個(gè)月后對(duì)目標(biāo)的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。若目標(biāo)未完成可引導(dǎo)患者分析原因，改變實(shí)施計(jì)劃或者調(diào)整目標(biāo)，進(jìn)入下一輪的授權(quán)教育。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1知信行情況 于干預(yù)前后采用李菁等[5]研制的《終末期腎臟病患者知信行問卷》進(jìn)行調(diào)查，該問卷包括知識(shí)(疾病知識(shí)、血透知識(shí)、內(nèi)瘺知識(shí))、態(tài)度(相關(guān)依從性方面的意愿)、行為(實(shí)際行為，如內(nèi)瘺保護(hù)、功能鍛煉、飲食管理等)三個(gè)方面，各包含12個(gè)、4個(gè)、5個(gè)條目，每題選對(duì)2分，未選1分，答錯(cuò)0分。各方面滿分為24分、8分、10分。分值越高表明健康知識(shí)掌握越好。

1.3.2急診透析率 統(tǒng)計(jì)患者在干預(yù)的3個(gè)月內(nèi)因飲食、飲水控制不佳而來院急診透析的情況。

1.3.3內(nèi)瘺失功[6]比較兩組干預(yù)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生完全失功(內(nèi)瘺部位出現(xiàn)血栓，需要再次行內(nèi)瘺手術(shù))和不完全失功(內(nèi)瘺部位出現(xiàn)血栓，但經(jīng)溶栓能夠保證足夠的血容量，無需再次行內(nèi)瘺手術(shù))的情況。

1.3.4健康教育滿意度 采用《慢性病患者健康教育滿意度問卷》[7]對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括健康教育知識(shí)、教育方式及教育效果，每個(gè)方面按照滿意度評(píng)分1～5分(非常不滿意～非常滿意)總分3～15分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組知信行評(píng)分的比較，表1

表1 兩組知信行評(píng)分的比較 (分，

2.2 兩組急診透析率、內(nèi)瘺失功率以及健康教育滿意度的比較，表2

組別例數(shù)急診透析 內(nèi)瘺失功 健康教育滿意度(分)觀察組301(3.3)1(3.3)14.23±0.56對(duì)照組309(30.0)8(26.7)13.72±0.75χ2/t值5.8804.7062.984P值0.0150.0300.004

3 討論

慢性腎小球腎炎隨著病情的進(jìn)展可最終發(fā)展為腎功能衰竭。血液透析治療是維持終末期腎臟病患者的重要手段之一，治療過程復(fù)雜而漫長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道[8]，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者存在身體機(jī)能喪失以及生活質(zhì)量下降的現(xiàn)象，而與其相關(guān)的一個(gè)重要原因是大部分患者的知信行水平不高。血液透析患者對(duì)飲食、飲水、藥物治療、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的依從性下降，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥的一個(gè)影響因素[9]。健康教育是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，屬于慢性病預(yù)防和治療的重要手段，其不僅能夠增加患者的認(rèn)知，而且還能發(fā)揮心理護(hù)理作用。健康教育在維持性血液透析的治療中占有重要地位，研究報(bào)道[10]，維持性血液透析患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度直接影響生活質(zhì)量。有效的健康教育對(duì)于增加患者對(duì)疾病、透析的了解，建立良好的自我管理行為有積極意義。但常規(guī)健康教育多采用語言、文字資料的方式，隨機(jī)性大、缺乏系統(tǒng)性及計(jì)劃性，對(duì)宣教經(jīng)驗(yàn)的依賴性強(qiáng)，導(dǎo)致效果不理想。

授權(quán)教育是以患者為主題的一種新型健康教育模式[11]，該健康教育由患者及護(hù)理人員組成伙伴和朋友關(guān)系，共同設(shè)置目標(biāo)、制定計(jì)劃。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血液透析知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。衛(wèi)生保健知識(shí)是健康行為的基礎(chǔ)，態(tài)度和信念是健康行為的動(dòng)力。授權(quán)教育通過幫助患者明確護(hù)理問題，促進(jìn)患者表達(dá)情感訴求，根據(jù)患者自身的知識(shí)、能力、意愿制定自我管理的目標(biāo)，護(hù)患相互協(xié)助，幫助患者更好地應(yīng)對(duì)生活及疾病[12]。該護(hù)理模式轉(zhuǎn)變了護(hù)患間的權(quán)利，將自我管理責(zé)任交還給患者，改變了傳統(tǒng)健康教育中患者處于被動(dòng)依從的局面，使患者在整個(gè)過程中掌握疾病的管理必要的知識(shí)和技能，有利于提高患者執(zhí)行方案的依從性，達(dá)到全能共享。同時(shí)，授權(quán)管理中突出了患者的地位，讓患者的個(gè)人權(quán)能或潛在權(quán)能得以激發(fā)，積極的參與到知識(shí)學(xué)習(xí)中，提高自我效能感，將外在學(xué)習(xí)的知識(shí)內(nèi)化為健康行為。鄺炎輝[13]報(bào)道，授權(quán)教育能夠提高慢性腎功能衰竭患者的疾病知識(shí)水平和自我管理能力。李嬋等[14]認(rèn)為，授權(quán)教育有利于提高血液透析患者的心理健康水平，促進(jìn)患者自主改變行為。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組急性透析率、內(nèi)瘺失功發(fā)生率低于對(duì)照組，健康教育滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。表明急性透析率、內(nèi)瘺失功率低與患者的知信行改善有關(guān)，患者擁有良好的知信行，最大限度的參與自我管理疾病，保持良好的飲食、液體攝入、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)瘺保護(hù)等行為。授權(quán)教育的實(shí)施改善了患者對(duì)健康教育的體驗(yàn)，患者在護(hù)理人員的協(xié)助下，通過自身發(fā)現(xiàn)問題、學(xué)習(xí)問題、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)等過程，不僅減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，而且隨著目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，患者的自我效能感得到提高，對(duì)健康教育的滿意度提高。

綜上所述，授權(quán)教育能夠提高慢性腎小球腎炎血液透析患者的知信行，促進(jìn)內(nèi)瘺的正常使用，提高健康教育滿意度。