譚雙運(yùn) 程趙群 張斯來(lái)

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使我國(guó)可開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)呈現(xiàn)出難度、創(chuàng)新性的快速進(jìn)展，而高難度手術(shù)所致的手術(shù)與麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中低血壓、低體溫等問(wèn)題，又使術(shù)中壓瘡呈現(xiàn)高發(fā)性趨勢(shì)[1]，使手術(shù)患者在享有手術(shù)益處的同時(shí)又需承受術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)與傷害。徐艷等[2]研究指出，高達(dá)45%～55%的術(shù)中壓瘡案例可通過(guò)有效預(yù)防加以規(guī)避，但現(xiàn)階段術(shù)中壓瘡管理現(xiàn)實(shí)仍以壓瘡形成后的針對(duì)性護(hù)理為主，積極有效的早期預(yù)防行為顯著不足[3]，探討具備較高見(jiàn)效度的術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理模式勢(shì)在必行。留痕管理法是指借助于圖片與文字、檔案與實(shí)物等資料的保留使所有管理行為都形成可供日后查證的痕跡，是一種對(duì)已發(fā)生活動(dòng)的有效復(fù)原式查證管理方式[4]。壓瘡認(rèn)可度誤差、 護(hù)理人員壓瘡預(yù)防護(hù)理焦慮、皮膚交接部位及大小認(rèn)可度誤差等是急需解決的術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理問(wèn)題[5]。我科嘗試采用留痕管理法進(jìn)行手術(shù)高危壓瘡患者管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年1月于我院行手術(shù)治療的高危壓瘡患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):全麻、連續(xù)硬膜外麻醉加手術(shù)總耗時(shí)≥2h，年齡≥60歲，高度水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、極度消瘦因手術(shù)體位要求致手術(shù)部位處于相對(duì)受擠壓狀態(tài)，術(shù)后難免性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已存在壓瘡患者。其中，男性50例，女性40例，平均年齡 (68.35±7.18) 歲；平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(3.47±1.19)h；平臥、側(cè)臥、俯臥手術(shù)體位患者分別為48例、27例、15例。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理管理。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用留痕管理法。

1.2.1術(shù)前留痕 (1)術(shù)前一日:手術(shù)室護(hù)士行術(shù)前訪視，至病區(qū)后先行病案查閱，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士溝通，對(duì)患者行皮膚評(píng)估，并記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的皮膚問(wèn)題。于術(shù)日晨會(huì)交班時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)交接，給出皮膚保護(hù)建議，存在特殊皮膚護(hù)理問(wèn)題行全科討論，制定周密預(yù)防措施并做出警示標(biāo)記。重點(diǎn)疑難皮膚問(wèn)題組織護(hù)理查房，必要時(shí)由醫(yī)院傷口護(hù)理專家進(jìn)行會(huì)診。(2)手術(shù)當(dāng)日：對(duì)于術(shù)前訪視確認(rèn)為難免性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，接患者前與責(zé)任護(hù)士共同拍照留存用于術(shù)后對(duì)比。巡回護(hù)士、主管醫(yī)師共同核對(duì)并向患者及家屬行專項(xiàng)溝通，相關(guān)事項(xiàng)與溝通結(jié)果記錄于高危壓瘡交接單術(shù)前欄內(nèi)。巡回護(hù)士、病區(qū)護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)師、患者、家屬簽字確認(rèn)。

1.2.2術(shù)中留痕 巡回護(hù)士以術(shù)前評(píng)估(手術(shù)體位、 麻醉與手術(shù)方式、麻醉與手術(shù)預(yù)計(jì)耗時(shí)、基本病種病情、營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、皮膚情況等)為據(jù)制定術(shù)中壓瘡護(hù)理預(yù)防計(jì)劃加以落實(shí)，記錄于高危壓瘡患者交接表的術(shù)中欄內(nèi)。主要預(yù)防措施：(1)使用具備身體各局部壓力分散功效的減壓用具，如減壓敷料、減壓床墊、體位墊等。(2)合理擺放、調(diào)節(jié)舒適手術(shù)體位，充分利用多功能手術(shù)床完成體位的合理舒適擺放。移動(dòng)患者時(shí)由兩名護(hù)理人員合力同步提起床單來(lái)完成，規(guī)避拉拽等行為所形成的剪切力，支撐物、襯墊物等合理有效使用。(3)擺放體位后行再評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：皮膚受壓?jiǎn)栴}、完整問(wèn)題，正確的手術(shù)功能位，呼吸功能等良好維持狀態(tài)。(4)術(shù)中持續(xù)嚴(yán)密觀察，觀察內(nèi)容包括：生命指征，血氧與血糖，局部皮膚受壓，潮濕及剪切力問(wèn)題等，及時(shí)處置異常問(wèn)題。(5)體位適時(shí)更換，在確保可滿足手術(shù)正常運(yùn)行的條件下，每小時(shí)行手術(shù)床合理小幅度調(diào)整，如左側(cè)/右側(cè)調(diào)整、頭低/頭高 10～15°調(diào)整等。

1.2.3術(shù)后留痕 術(shù)畢，巡回護(hù)士與經(jīng)管醫(yī)師行患者皮膚聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)有皮膚壓紅壓痕、水皰甚至更嚴(yán)重情況，采用點(diǎn)狀線性標(biāo)記法標(biāo)記范圍，以方便術(shù)后交接觀察對(duì)比，同時(shí)將皮膚情況記錄于高危壓瘡患者交接表的術(shù)后欄內(nèi)。護(hù)送患者返回至病區(qū)后，巡回護(hù)士與病區(qū)接患者護(hù)士行皮膚及標(biāo)記范圍的雙人核對(duì)，皮膚情況拍照留底，于交接單術(shù)后欄內(nèi)做好記錄與簽名并復(fù)印留底。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1術(shù)中壓瘡發(fā)生率 由巡回護(hù)士于術(shù)后72h行皮膚壓瘡情況隨訪，壓瘡評(píng)定以2007 年美國(guó)壓瘡協(xié)會(huì)( NPUAP)[6]確定的分期標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

1.3.2護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡預(yù)防管理模式認(rèn)可度評(píng)價(jià) 參考孔愛(ài)華[7]的相關(guān)研究成果，自行設(shè)計(jì)術(shù)中壓瘡預(yù)防管理認(rèn)可度調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象包括手術(shù)室護(hù)理人員、手術(shù)科室護(hù)理人員共100人。調(diào)查內(nèi)容包括省時(shí)性、交接追溯便捷性、交接可靠性3個(gè)維度，分值范圍0～10分，分值越高表明護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡預(yù)防管理模式的認(rèn)可度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率的比較，表1

表1 兩組干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率的比較

注：χ2=4.050， P<0.05

2.2 護(hù)理人員對(duì)兩組認(rèn)可度評(píng)分的比較，表2

表2 護(hù)理人員對(duì)兩組認(rèn)可度評(píng)分的比較 (分，

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)中被迫體位、應(yīng)手術(shù)需要體位更換等均可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[8]。術(shù)中壓瘡發(fā)生后直接影響手術(shù)見(jiàn)效度與康復(fù)進(jìn)程，壓瘡防護(hù)系圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容[9]，2017 年《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)》將壓瘡列入意外傷害防范與減少范疇[10]。高危壓瘡患者是需要重點(diǎn)關(guān)注的壓瘡預(yù)防管理群體，該類群體的壓瘡預(yù)防應(yīng)始于術(shù)前、持續(xù)于術(shù)中并延續(xù)于術(shù)后，存在鮮明的動(dòng)態(tài)化、連續(xù)性、多科室多層次護(hù)理協(xié)作性特點(diǎn)。但由于處于不同能級(jí)層次的護(hù)理人員對(duì)于壓瘡的識(shí)別與劃分存在主觀判斷差異性，在常規(guī)的交接模式中，手術(shù)室與手術(shù)科室間、同科室不同護(hù)理人員間對(duì)患者皮膚現(xiàn)狀、異常皮膚問(wèn)題、異常皮膚面積大小等的交接因無(wú)直觀資料可做前后對(duì)比而常出現(xiàn)爭(zhēng)議與交接缺陷，不利于術(shù)中壓瘡的連續(xù)性預(yù)防管理。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后術(shù)中壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因：在術(shù)前訪視環(huán)節(jié)開(kāi)展手術(shù)室、手術(shù)科室護(hù)理人員的聯(lián)合術(shù)前皮膚評(píng)估并留評(píng)估結(jié)果痕跡，對(duì)術(shù)前皮膚問(wèn)題達(dá)成一致性意見(jiàn)。對(duì)高危壓瘡患者形成統(tǒng)一的警覺(jué)意識(shí)，術(shù)日晨由術(shù)前訪視護(hù)士對(duì)術(shù)中重點(diǎn)皮膚問(wèn)題的患者情況進(jìn)行全面匯報(bào)、提示與預(yù)防建議，引導(dǎo)負(fù)責(zé)該患者手術(shù)的護(hù)理人員做好充分準(zhǔn)備。疑難皮膚護(hù)理問(wèn)題開(kāi)展全科討論與傷口專家會(huì)診，形成高度實(shí)用有效的預(yù)防方案并加以落實(shí)。術(shù)后手術(shù)室護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)師通過(guò)聯(lián)合評(píng)估確認(rèn)存在皮膚問(wèn)題的患者，并對(duì)其異常皮膚行統(tǒng)一點(diǎn)狀線性范圍標(biāo)記，拍照留底，實(shí)現(xiàn)了壓瘡術(shù)后交接的直觀化、可查證性。病區(qū)接患者的護(hù)理人員可以線性范圍為據(jù)做好壓瘡轉(zhuǎn)歸評(píng)判，隨訪者亦可以此為據(jù)制定與實(shí)施隨訪計(jì)劃，使患者的壓瘡圍術(shù)期防控管理活動(dòng)呈現(xiàn)高度的規(guī)范統(tǒng)一同質(zhì)化特點(diǎn)，所有被評(píng)估確認(rèn)的皮膚問(wèn)題均記錄于專用的高危壓瘡手術(shù)患者交接記錄單。隨患者位置流轉(zhuǎn)于不同科室與區(qū)域之間，皮膚問(wèn)題與處置、發(fā)展情況一目了然，痕跡清晰，既便于統(tǒng)一管理，又利于實(shí)現(xiàn)皮膚護(hù)理的連續(xù)性。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)理人員對(duì)留痕管理法認(rèn)可度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)皮膚問(wèn)題的圍術(shù)期文字描述、照片拍攝、點(diǎn)狀線性標(biāo)記等留痕式管理，直觀顯示皮膚問(wèn)題現(xiàn)狀，前后對(duì)比便捷可得，無(wú)需反復(fù)口頭交接描述、回顧追憶，降低護(hù)護(hù)間意見(jiàn)差異性，省時(shí)且具備高度的交接可靠性。通過(guò)一張專用交接記錄單的有效流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了高危壓瘡手術(shù)患者無(wú)縫隙交接，問(wèn)題皮膚范圍的點(diǎn)狀線性標(biāo)記，清晰明確地展示壓瘡發(fā)展與恢復(fù)進(jìn)展，利于科學(xué)合理壓瘡防控策略的制定落實(shí)。留痕管理法對(duì)患者圍術(shù)期壓瘡資料的完整記錄，還可形成具備高度回顧性分析討論的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料，有利于推動(dòng)科室整體壓瘡管理能力與體系的發(fā)展進(jìn)程，故而護(hù)理人員普遍對(duì)留痕管理法的認(rèn)同度高于常規(guī)管理法。