李 祎

造血干細胞移植后膀胱內極易出現(xiàn)彌漫性炎癥性出血，發(fā)生時間一般為術后16～95天內，其發(fā)生率約為5%～52%不等[1]。出血性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為下尿路綜合征，包括血尿、尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激性癥狀，輕者表現(xiàn)為鏡下尿血，重者會出現(xiàn)大血塊，引起尿路阻塞，甚至造成腎功能衰竭，嚴重影響患者的預后和生命健康。據報道[2]，異基因造血干細胞移植后患者出現(xiàn)出血性膀胱炎的幾率顯著高于自體移植者，其原因與免疫抑制劑造成機體免疫能力下降和移植物抗宿主疾病損傷膀胱黏膜有關。目前，出血性膀胱炎的發(fā)病機制尚不明確，一般認為，早發(fā)性出血性膀胱炎與化療藥物副作用有關[3]，而遲發(fā)性出血性膀胱炎則是由多種因素共同所致[4]。本研究探討異基因造血干細胞移植后嚴重的出血性膀胱炎危險因素及護理對策，為臨床護理提供理論參考依據，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月～2019年6月在我院完成異基因造血干細胞移植患者134例為研究對象。納入標準：接受造血干細胞移植且在移植中接受預處理方案者；意識清醒且生命體征穩(wěn)定；具備正常的交流和認知能力；臨床資料完整且可供參考；患者自愿參與該研究。排除標準：存在嚴重心、肺等器官衰竭；既往有膀胱疾病史；妊娠期或哺乳期婦女；有精神類疾病史或家族史；無法獨立完成相關問卷者；在預處理過程中死亡者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 通過查閱相關文獻及咨詢專家建議，采取自制調查問卷對異基因造血干細胞移植患者的資料進行回顧性收集和分析，包括性別、移植年齡、疾病分類、疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、ABO血型匹配、預處理藥物、巨細胞病毒(CMV)感染、多瘤病毒(BK)尿、預防移植物抗宿主病(GVHD)的藥物種類及急性GVHD程度等。

1.2.2出血性膀胱炎的分級診斷標準[5]參考世界衛(wèi)生組織關于出血性膀胱炎診斷標準：0級為無膀胱出血或刺激性癥狀；Ⅰ級為鏡下血尿、尿頻、尿急或尿痛等；Ⅱ級為有肉眼可見血尿；Ⅲ級為有小血塊隨尿排出；Ⅳ級為有大血塊，或伴有尿路阻塞，其中Ⅰ、Ⅱ級為輕度出血性膀胱炎，Ⅲ、Ⅳ級為重度出血性膀胱炎。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，相關影響因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎現(xiàn)狀

根據出血性膀胱炎診斷標準，在134例患者中，發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎15例(11.19%)，其中Ⅲ級出血性膀胱炎11例(8.21%)，Ⅳ級出血性膀胱炎4例(2.99%)；發(fā)生時間為造血干細胞移植后56～92d，平均時間(75.38±5.63)d，均為遲發(fā)性。

2.2 異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重出血性膀胱炎的單因素分析，表1

單因素分析結果顯示，性別、移植年齡、疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、ABO血型匹配、CMV感染、BK尿、預防GVHD的藥物種類及急性GVHD程度是異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重出血性膀胱炎的相關影響因素(P<0.05)。

表1 異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎的單因素分析

2.3 異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎多因素分析，表2

將異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎作為因變量，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進行多因素分析。結果顯示，疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、CMV感染及急性GVHD程度是異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重出血性膀胱炎的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 異基因造血干細胞移植后發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎的多因素分析

3 討論

出血性膀胱炎是異基因造血干細胞移植后常見的毒性反應，由于受到預處理方案、預防措施、GVHD預防藥物及移植方式等多種因素的影響，出血性膀胱炎的發(fā)病率也有較大差異(10%～60%)[6]。早期出血性膀胱炎由于預處理藥物或其它代謝產物損害膀胱黏膜造成，如大劑量環(huán)磷酰胺，晚期出血性膀胱炎則較為嚴重，認為與病毒感染及GVHD有關[7]。本研究結果顯示，在134例患者中15例(11.19%)發(fā)生嚴重的出血性膀胱炎，且均屬于遲發(fā)性出血性膀胱炎。出血性膀胱炎給患者造成極大身心痛苦的同時，也增加患者住院時間及醫(yī)療費用，因此重視和預防出血性膀胱炎發(fā)生的潛在危險因素，并采取有效的護理手段進行干預尤為關鍵[8]。

3.1 疾病狀態(tài)與出血性膀胱炎的關聯(lián)

本研究單因素分析結果顯示，疾病狀態(tài)是影響異基因造血干細胞移植后嚴重出血性膀胱炎的相關因素；多因素分析結果顯示，疾病狀態(tài)是影響異基因血干細胞移植后嚴重的出血性膀胱炎發(fā)生的獨立因素(P<0.05)。分析原因：可能是在預處理藥物劑量增加時，相應的毒副作用同樣增加，使免疫重建時間延長，機體免疫能力下降，出現(xiàn)嚴重的出血性膀胱炎[9]。針對高危病情狀態(tài)的患者，應更加注重和關心患者自身的主訴，明確其病情程度及身體不適原因，尤其是尿色、量及性質等尿路刺激癥狀應密切觀察，定時進行檢測和處理，最大限度降低用藥后的不良反應[10]。

3.2 HLA匹配程度與出血性膀胱炎的關聯(lián)

相關研究顯示[11]，HLA不相合與出血性膀胱炎有著密切相關的聯(lián)系。本研究多因素分析結果顯示，HLA匹配程度是影響異基因造血干細胞移植后嚴重出血性膀胱炎發(fā)生的獨立因素(P<0.05)。分析原因：可能在預處理過程中增加了藥物種類(ATG)，從而導致患者免疫功能重建時間的延后，增加病毒性感染幾率，如腺病毒、CMV等感染或激活[12]。因此，應在移植前要確保選擇HLA高分辯位點全相合的同胞，加強出血性膀胱炎的預防措施，充分水化和強迫利尿，同時遵醫(yī)囑進行靜脈滴注美司鈉、碳酸氫鈉等，維持尿液酸堿平衡及尿量。

3.3 CMV感染與出血性膀胱炎的關聯(lián)

異基因造血干細胞移植前期患者需進行大劑量的放療或化療預處理，導致患者機體免疫機能顯著下降，極易造成外界病毒入侵或體內病毒被激活的情況發(fā)生，對膀胱黏膜造成極大損害。本研究多因素分析結果顯示，CMV感染是影響異基因造血干細胞移植后嚴重出血性膀胱炎發(fā)生的獨立因素(P<0.05)。因此應著重關注其病毒拷貝數、血尿及血常規(guī)情況，必要時可給予抗病毒治療，尤其是在移植后病毒拷貝數不斷上升，應及時給予更昔洛韋注射，若患者合并腎功能損傷或粒細胞缺乏時應加用膦甲酸鈉。

3.4 急性GVHD程度與出血性膀胱炎的關聯(lián)

研究表明[13]，GVHD陽性是出血性膀胱炎的獨立危險因素，尤其是GVHD嚴重程度較高者。本研究多因素分析結果顯示，急性GVHD程度是影響異基因造血干細胞移植后嚴重出血性膀胱炎發(fā)生的獨立因素(P<0.05)，與唐飛龍等[13]報道結果一致。分析原因：可能是急性GVHD造成多器官的損傷，而膀胱是其中最為重要的一個靶向器官，同時大量的免疫抑制劑使用，極易造成病毒性感染，嚴重損傷膀胱黏膜增加出血性膀胱炎的幾率[14]。因此，應嚴格遵醫(yī)囑進行各類藥物治療(甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯)，并密切關注用藥后的各種反應和記錄；同時密切觀察患者病情變化情況、皮膚黏膜及兩便情況，以便及時進行早期干預和治療，護理過程中嚴格遵守無菌操作原則，降低病毒感染風險。

綜上所述，疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、CMV感染以及急性GVHD程度是異基因造血干細胞移植后嚴重的出血性膀胱炎發(fā)生的獨立危險因素。