向麗麗

摘要：隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，藥品、耗材加成的先后取消，醫(yī)療保險支付方式的變革以及國家對公立醫(yī)院成本核算和控制的要求等問題給公立醫(yī)院的財務(wù)管理造成了較大的影響。本文簡單分析了新醫(yī)改對我國公立醫(yī)院財務(wù)管理造成的影響，并針對這些影響，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行特點(diǎn)，從成本管控優(yōu)化、醫(yī)療保險費(fèi)用優(yōu)化、收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、內(nèi)部控制建設(shè)優(yōu)化等方面提出優(yōu)化建議，希望能改善公立醫(yī)院財務(wù)管理狀況，為我國公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;新醫(yī)改;財務(wù)管理;優(yōu)化

一、新醫(yī)改對我國公立醫(yī)院財務(wù)管理造成的影響

1.藥品、耗材加成取消，導(dǎo)致合理收入減少、運(yùn)營壓力增加

我國公立醫(yī)院的收入主要有三個來源，分別是醫(yī)療服務(wù)收入、藥品、耗材加成收入和財政補(bǔ)助收入。新醫(yī)改實(shí)施以后，藥品、耗材加成先后取消，公立醫(yī)院將不再有任何加成收入，進(jìn)一步體現(xiàn)了其作為非營利組織的公益性。與此同時，藥品、耗材加成取消相當(dāng)于減少了公立醫(yī)院一個重要的收入來源，勢必導(dǎo)致公立醫(yī)院合理收入減少，由此帶來的政策性虧損只能通過增加醫(yī)療服務(wù)收入和增加財政補(bǔ)助收入來實(shí)現(xiàn)。但就目前而言，雖然國家對醫(yī)療行業(yè)的重視程度和支持力度逐年增加，然而在公立醫(yī)院龐大的各項(xiàng)費(fèi)用和支出面前，財政撥款實(shí)在是杯水車薪，無法解決公立醫(yī)院對于資金的需求。財政補(bǔ)助收入不可控，公立醫(yī)院減少的收入只能通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格這個渠道來彌補(bǔ)，然而新醫(yī)改對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整無法一次到位，在這種情況下，如果不能盡快調(diào)整建立暢通有效的補(bǔ)償機(jī)制，那么公立醫(yī)院想要保持經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的平穩(wěn)持續(xù)，勢必面臨較大壓力。

2.醫(yī)保結(jié)算政策影響公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)

一方面，新醫(yī)改實(shí)施以來，醫(yī)療保險政策日益有利于人民群眾，醫(yī)療保險的覆蓋率不斷提高，而隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴(kuò)大，公立醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)保進(jìn)行墊付的資金比例和金額也迅速增加。醫(yī)療保險應(yīng)收款項(xiàng)急劇增加，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院之間的結(jié)算時間上存在滯后性。緩慢的回款進(jìn)度嚴(yán)重影響醫(yī)院資金的流動性和日常周轉(zhuǎn)。

另一方面，隨著我國納入醫(yī)保的人群數(shù)量不斷上升，醫(yī)?！案采w率”逐年增大，醫(yī)療保險已經(jīng)成為我國民生保障中十分重要的一部分，醫(yī)?；鹩囝~是否充足是國家和百姓心中掛念的問題之一。醫(yī)療保險的支付方式與醫(yī)保基金的使用直接相關(guān)，在現(xiàn)行的醫(yī)保基金總額預(yù)付制下，為控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都加強(qiáng)了對住院患者醫(yī)療費(fèi)用的審查力度，在這種情況下，不合理費(fèi)用出現(xiàn)的頻率便會增加，從而導(dǎo)致醫(yī)?？圪M(fèi)的發(fā)生。而醫(yī)保扣費(fèi)一旦出現(xiàn)，就會造成患者治療實(shí)際花費(fèi)的金額與醫(yī)保中心支付的金額之間出現(xiàn)差額，由此造成的損失，只能由醫(yī)院承擔(dān)。這無疑進(jìn)一步增加了醫(yī)院的成本和資金壓力。因此，加大醫(yī)?？刭M(fèi)管理迫在眉睫。

3.國家對公立醫(yī)院的精細(xì)化管理提出要求

近兩年，國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)文件要求我國公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要求加強(qiáng)三級公立醫(yī)院的績效考核工作。多次強(qiáng)調(diào)財務(wù)管理的重要性，要求公立醫(yī)院逐步加強(qiáng)成本核算和控制，實(shí)行醫(yī)院全成本核算。國家對于公立醫(yī)院績效考核十分重視，將其結(jié)果作為公立醫(yī)院項(xiàng)目審批、課題申請、上級部門支持、醫(yī)療保險政策調(diào)整等事項(xiàng)的重要依據(jù)。不僅如此，績效考核結(jié)果在很大程度上也是公立醫(yī)院評審、項(xiàng)目評價等評優(yōu)評先工作中的一個重要組成部分，甚至于與選拔任用公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)班子的工作緊密結(jié)合。這些政策和準(zhǔn)則的頒布對公立醫(yī)院精細(xì)化管理提出了更高的要求。

二、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院財務(wù)管理優(yōu)化建議

1.優(yōu)化成本管控，實(shí)行精細(xì)化管理

為應(yīng)對藥品及耗材加成取消帶來的收入減少，醫(yī)院必須進(jìn)一步提升成本管理水平，降低醫(yī)療成本，控制各項(xiàng)支出，避免資金浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。

醫(yī)院需結(jié)合自身藥品及耗材流通、使用管理等情況“量身定做”管理方案，從采購、保管、使用、監(jiān)管四個方面全方位介入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、藥品費(fèi)用控制、衛(wèi)生材料控制、可控成本管理、運(yùn)營成本降低的目標(biāo)。

（1）進(jìn)一步完善藥品、耗材采購機(jī)制，充分應(yīng)用談判采購、帶量采購、政府采購等方式，降低采購成本，提升采購效率。

（2）優(yōu)化保管流程，通過減少配送流轉(zhuǎn)次數(shù)、縮減庫存甚至零庫存等方式，減少藥品和耗材在流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的消耗，從而降低人員配備和倉儲成本，以達(dá)到壓縮保存成本，提高保管效率的目的。

（3）加強(qiáng)對藥品和耗材在采購和使用環(huán)節(jié)的控制，結(jié)合臨床規(guī)范對新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管，科學(xué)減少藥品、耗材的使用量，監(jiān)控藥品、耗材的使用情況，特別是高值耗材的使用，杜絕不合理用藥、濫用耗材現(xiàn)象的發(fā)生。

（4）加強(qiáng)對藥品和耗材使用的監(jiān)管力度，明確各臨床科室的藥品、耗材使用強(qiáng)度、比例，做好處方點(diǎn)評與醫(yī)囑審核，并將上述結(jié)果與個人績效掛鉤，以此強(qiáng)化管理效果。

2.優(yōu)化醫(yī)療保險費(fèi)用控制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

隨著醫(yī)改的不斷深化和國家對公立醫(yī)院考核的日益嚴(yán)格，社會保險機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康委、物價局等部門全方面對公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)督。新醫(yī)改的主要要求之一是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，想要做到這一點(diǎn)，對醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行控制則是必不可少的關(guān)鍵一步。

（1）增設(shè)專職的醫(yī)保控費(fèi)審核人員，負(fù)責(zé)審核醫(yī)保費(fèi)用、進(jìn)行醫(yī)保回款對賬等工作，收集、整理醫(yī)院醫(yī)保資金使用、醫(yī)院墊付資金、未達(dá)醫(yī)保基金金額等數(shù)據(jù)，對臨床醫(yī)療收費(fèi)情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析并定期上報財務(wù)部門，以便財務(wù)部門隨時掌握醫(yī)院醫(yī)保資金的使用情況，為醫(yī)保資金使用和支付保駕護(hù)航。

（2）轉(zhuǎn)變管理方式，運(yùn)用信息技術(shù)手段加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的控制審核。通過實(shí)時監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用、及時提醒相關(guān)科室等手段及時有效的控制醫(yī)保費(fèi)用使用，同時可以減少不合理費(fèi)用的產(chǎn)生，保證醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂梅蠂壹罢咭?，從而降低醫(yī)保中心的拒付費(fèi)用，最終減少醫(yī)院因醫(yī)保墊付資金無法收回而負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失。

（3）積極申請?jiān)黾俞t(yī)保定額，減少醫(yī)保超支產(chǎn)生的拒付費(fèi)用。目前的醫(yī)保支付方式主要是總額預(yù)付制，即“以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費(fèi)用總額”。在這種支付制度下，公立醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、輻射區(qū)域面積、人口密度、年服務(wù)量增長等情況，向各級社保部門申請適當(dāng)增加定額。對于按單病種執(zhí)行結(jié)算的特殊疾病，通過優(yōu)化治療路徑，積極研究新技術(shù)等方式，在保證治療效果不打折扣的基礎(chǔ)上縮減治療成本，從而在按病種定額進(jìn)行結(jié)算時占據(jù)優(yōu)勢。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，積極探索DRGS付費(fèi)模式的核算，以適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革創(chuàng)新。通過以上措施，盡量彌補(bǔ)醫(yī)院因醫(yī)保超支產(chǎn)生拒付費(fèi)用而承擔(dān)的成本。

3.轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

新醫(yī)改要求取消藥品、耗材加成，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，并提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的服務(wù)項(xiàng)目價格，如手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)、會診費(fèi)、治療費(fèi)等，以此來補(bǔ)償因?yàn)槿∠幤?、耗材加成和大型設(shè)備檢查收費(fèi)降低而導(dǎo)致的醫(yī)院總收入減少。對患者來說，他的藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用減少了，檢查費(fèi)用降低了，與此同時，手術(shù)費(fèi)、會診費(fèi)等需要醫(yī)務(wù)人員勞動投入型的項(xiàng)目即體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項(xiàng)目費(fèi)用增加了。綜合來看，患者的醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上有所下降，而與之相對的，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性也得到了提升。

針對該變化，公立醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)揮新醫(yī)改的引導(dǎo)作用，進(jìn)一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，結(jié)合臨床規(guī)范，通過提升診療水平和治療手段，由“粗放型”逐步過渡到“精細(xì)型”，同時轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，多開展能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)，減少“資源消耗型”醫(yī)療服務(wù)的開展，并建立相應(yīng)考核體系，在促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的同時提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，降低患者負(fù)擔(dān)。

4.優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，有效規(guī)避財務(wù)風(fēng)險

根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件要求，“到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系。”在新醫(yī)改的形勢下，為加強(qiáng)醫(yī)院資金管理，防范財務(wù)風(fēng)險，為醫(yī)院發(fā)展算好賬、服好務(wù)，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步對內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行優(yōu)化。

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)流程控制。要認(rèn)識到流程控制在內(nèi)部控制中的決定作用，設(shè)計安全無漏洞的流程并保證其有效實(shí)施是控制風(fēng)險的重要手段。在建設(shè)內(nèi)部控制系統(tǒng)時，除了系統(tǒng)的制度之外，還需要通過過程的規(guī)范、流程的改進(jìn)、準(zhǔn)確的實(shí)施等手段來保證內(nèi)部控制各個環(huán)節(jié)有效銜接，安全運(yùn)行。要加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計，審計部門要立足全院，做好本職工作，通過對各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的全過程追蹤，有效監(jiān)督財務(wù)運(yùn)行。

三、結(jié)語

新醫(yī)改對公立醫(yī)院財務(wù)管理工作造成巨大影響，提高財務(wù)管理能力已經(jīng)成為影響公立醫(yī)院整體競爭力的關(guān)鍵要素，更是平衡醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會效益、釋放發(fā)展活力的重要一環(huán)。只有加強(qiáng)對財務(wù)工作各個環(huán)節(jié)的管理、追蹤與監(jiān)控，開源節(jié)流，優(yōu)化資源配置，在醫(yī)院的層面上統(tǒng)籌財務(wù)工作，將財務(wù)管理與業(yè)務(wù)管理相融合，才能更好地配合新醫(yī)改各項(xiàng)政策，保證醫(yī)院的各項(xiàng)職能正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

（責(zé)任編輯：劉海琳）