魏云鳳，張 媛，喬 娟，朱相華

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市東方人民醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科；心理科，江蘇徐州 221004)

難治性抑郁癥(treatment resistant depression,TRD)異質(zhì)性較高[1]，在醫(yī)學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)[2]，應(yīng)對這種挑戰(zhàn)的方式一是找出引起TRD的危險(xiǎn)因素，然后根據(jù)危險(xiǎn)因素分別找出有效的解決方案，到目前為止我們在識別TRD臨床癥狀和情感障礙的生物學(xué)標(biāo)記物方面及抗抑郁藥物的治療反應(yīng)方面取得了一定的進(jìn)展[3]，國內(nèi)外學(xué)者從遺傳、社會、心理、臨床特征等多方面來探索TRD的危險(xiǎn)因素，在遺傳學(xué)研究方面，5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動子區(qū)(5-hydroxytryptamine transporter-gene-linked,5-HTTLPR)與抑郁癥療效的相關(guān)性的研究較多，但是結(jié)論不太一致[4-5]。另外，鑒于TRD是多種因素共同作用的結(jié)果，單一的基因多態(tài)性與TRD的相關(guān)性較低[6]。因此本研究將5-HTTLPR與人格特征相結(jié)合來探討TRD的易感因素，以期能夠在多個(gè)方面更系統(tǒng)地找出TRD的易感因素，為臨床制定更加優(yōu)化的治療方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 兩組患者均來自于徐州市東方人民醫(yī)院住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10)中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 17項(xiàng)評分>17分；③入組前兩周內(nèi)未服用精神科藥物。其中經(jīng)2種或2種以上不同種類抗抑郁藥物足量足療程治療效果欠佳者(經(jīng)6周治療HAMD減分率<50%)入組TRD患者組。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病或其他精神疾病引起的繼發(fā)性抑郁狀態(tài)；②各種軀體疾病、精神活性物質(zhì)及各種非成癮性物質(zhì)所致精神障礙；③懷孕或準(zhǔn)備懷孕的育齡期婦女。

以上兩組均書面簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的同意，倫理批件號(2014ZL004)。TRD患者共180例，其中男性74例，女性106例，平均年齡32.3±12.8歲，受教育年限11.7±4.1年，基線HAMD分值為27.7±13.5；對照組180例，其中男性77例，女性103例，平均年齡33.1±11.8歲，受教育年限10.9±3.6年，基線HAMD分值28.3±12.4。兩組間性別、年齡、受教育年限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 試劑和儀器 德國Qiagen全血DNA提取試劑盒購自北京諾博萊德科技有限公司,PCR擴(kuò)增所采用的引物由上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司合成。主要儀器：PCR擴(kuò)增儀為廣州達(dá)安公司生產(chǎn)的DA-7300PCR分析儀，離心機(jī)為北京時(shí)代北利離心機(jī)有限公司生產(chǎn)的GTR16-2型高速冷凍離心機(jī)，電泳儀為北京六一DYCZ-20D電泳儀，凝膠成像儀為Bio-rad170-1870凝膠成像系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 量表評定: 入院第一天，由兩名經(jīng)過量表評定培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師應(yīng)用HAMD-17量表對入組患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評定，兩者評定一致性的Kappa值=0.83。采用明尼蘇達(dá)多相人格量表(MMPI)評定患者的人格特征，該量表共399項(xiàng)條目，分為10個(gè)臨床量表，包括疑病(Hypos, Hs)、抑郁(Depression, D)、癔病(Hysteria, Hy)、精神病性(Psychotic, Pd)、男性化-女性化(Male-Female, Mf)、妄想狂(Paranoia, Pa)、精神衰弱(Psychasthenia, Pt)、精神分裂(Schizophrenia, Sc)、輕躁狂(Mania, Ma)、社會內(nèi)向(Social introversion, Si)，以及4個(gè)效度量表，包括說謊分L、詐病分F、校正分K、疑問分Q。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師患者協(xié)助進(jìn)行量表評分計(jì)算工作，每名患者平均用時(shí)約1h，中間可以停頓休息，由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行量表評分計(jì)算工作。

1.3.2 樣本采集和儲存: 入院第二天，應(yīng)用EDTA抗凝管抽取入組患者清晨空腹血5ml，1h內(nèi)以4℃(3 000 r/min)對血標(biāo)本離心后，放入-70℃冰箱內(nèi)儲存，用于5-HTTLPR基因型測定。

1.3.3 基因多態(tài)性檢測: 利用全血DNA提取試劑盒進(jìn)行DNA提取，嚴(yán)格按說明進(jìn)行。PCR擴(kuò)增所采用的引物為：正向5’-ATGCCAGCACCTAACCCCTAATGT-3’，反向5’-GGACCGCAAGGTGGGCGGGA-3’。采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增目的DNA片段，PCR反應(yīng)體系容量為20μl，反應(yīng)體系含50 ng基因組DNA，10 pmol引物，1U TaqDNA酶，10×Buffer緩沖液2μl，200 μmol/L dNTPs。PCR反應(yīng)條件：94℃預(yù)變性2min，繼94℃變性60s，60℃退火2min，72℃延伸2 min，共35個(gè)循環(huán)，72℃延伸4min，然后降至4℃，4℃冰箱保存待檢?；蛐丸b定運(yùn)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和限制性片段長度多態(tài)性(RFLP)技術(shù)進(jìn)行。將PCR產(chǎn)物于3g/dl瓊脂糖凝膠中電泳分離30 min，在紫外光下檢測各條帶，以100 bpDNA ladder marker為標(biāo)準(zhǔn)物檢查各個(gè)片段大小。發(fā)現(xiàn)3種基因型：只有375bp片段的為SS基因型；有375bp,419bp 2種基因型片段的為SL基因型；只有419bp的片段為LL基因型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，我們采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算Hardy-Weinberg(H-W)平衡(P>0.05被認(rèn)為各基因型的分布符合H-W平衡)，兩組中的基因型及等位基因頻率分布差異通過χ2檢驗(yàn)分析。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組患者M(jìn)MPI得分的差異，單因素方差分析(ANOVA)用于比較不同基因型患者的MMPI得分差異，兩組患者等位基因間MMPI的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，以是否為TRD患者作為因變量，以基因型、MMPI因子分、以及兩者之間的交互作用作為自變量，做Logistic回歸分析，分析基因型、人格特征及兩者交互作用對TRD的影響，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)樣本的群體代表性分析 5-HTTLPR位點(diǎn)在患者組(χ2=0.562，P=0.237)與對照組(χ2=0.366，P=0.289)基因型頻率分布均符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05)，說明5-HTTLPR基因型頻率具有群體代表性。

2.2 難治性抑郁癥患者與非難治性抑郁癥患者基因型及等位基因分布 見表1。兩組基因型多態(tài)性分布存在差異(P<0.05)，其中TRD患者組SS基因型所占比例高于nTRD組(P<0.05),LS和LL型頻率分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者S等位基因和L等位基因的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 5-HTTlLPR基因型及等位基因在患者組和對照組中的分布[n(%)]

2.3 難治性抑郁癥患者與非難治性抑郁癥患者M(jìn)MPI因子分差異 見表2。兩組收回有效問卷各180份，兩組比較，TRD患者組疑病因子Hs分(t=3.94,P=0.001)、抑郁因子D分(t=3.87,P=0.004)、社會內(nèi)向Si分(t=3.87,P=0.003)高于nTRD患者組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余因子分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 兩組患者不同基因型之間人格特征的差異 見表3，表4。nTRD組患者與TRD組患者不同基因型及等位基因之間MMPI各因子變量之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者M(jìn)MPI的比較

注：MMPI臨床量表名稱：疑病(Hypos, Hs)、抑郁(Depression, D)、癔病(Hysteria, Hy)、精神病性(Psychotic, Pd)、男性化-女性化(Male-Female, Mf)、妄想狂(Paranoia, Pa)、精神衰弱(Psychasthenia, Pt)、精神分裂(Schizophrenia, Sc)、輕躁狂(Mania, Ma)、社會內(nèi)向(Social introversion, Si)。

2.5 Logistic回歸分析 見表5。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)SS基因型與疑病、抑郁、內(nèi)向因子量表的交互作用進(jìn)入難治性抑郁癥的回歸方程，與SL及LL基因型相比，SS基因型與疑病、抑郁、內(nèi)向因子的相互作用更易引起難治性抑郁癥的發(fā)生(OR=2.574,95%CI:1.109～4.937;OR=1.388,95%CI:1.048～4.811;OR=2.724，95%CI:1.134～5.873)。

3 討論

抑郁癥是一種多基因遺傳病，每個(gè)基因所起的作用不同[7]。5-HTTLPR基因多態(tài)性是抑郁癥遺傳學(xué)研究中最熱門的基因之一，到目前為止，關(guān)于5-HTTLPR基因多態(tài)性與抑郁癥關(guān)系的研究結(jié)果仍不一致[5-6]。在藥物療效方面，大部分的研究集中在SSRI類藥物上，少部分集中在SNRI類藥物上，研究發(fā)現(xiàn)LL基因型與更好的抗抑郁療效有關(guān)，特別是在高加索人群的研究中[8-10]，在亞洲人群中卻又有一系列不一致的結(jié)果，有研究認(rèn)為SS基因型與抗抑郁劑療效相關(guān)，還有研究得到的結(jié)果是陰性的，認(rèn)為5-HTTLPR基因多態(tài)性與抗抑郁劑療效沒有相關(guān)性[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TRD患者SS基因型頻率高于nTRD患者，說明SS基因型與TRD的易感性有關(guān)，這也間接驗(yàn)證了SS基因型與抗抑郁療效欠佳有關(guān)，這與在亞洲人群中研究的結(jié)果相同。除了人種之外，選取藥物的差異與抑郁癥本身的異質(zhì)性均會導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致，本研究沒有限定藥物的種類，對兩組患者癥狀的異質(zhì)性沒有進(jìn)行匹配，可能會對結(jié)果造成一定的影響。

表3非難治性抑郁癥患者不同基因型及等位基因MMPI的差異

表4 難治性抑郁癥患者不同基因型及等位基因MMPI的差異

表5 Logistics回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)TRD患者M(jìn)MPI中內(nèi)向性、疑病、抑郁的分值明顯高于nTRD患者，說明TRD患者與nTRD患者比，部分人格障礙的程度明顯重于nTRD患者，既往很多學(xué)者研究認(rèn)為:伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療預(yù)后更差，癥狀更加復(fù)雜，說明關(guān)于人格問題有可能是TRD患者的特殊屬性[13-14]。關(guān)于人格障礙與抑郁癥的關(guān)系，國內(nèi)外的研究各有不同：武文珺等[15]研究提示，TRD患者M(jìn)MPI較nTRD偏執(zhí)分值較高。國外LEVENSON等[16]研究發(fā)現(xiàn)人格障礙的嚴(yán)重程度越高，抑郁癥患者趨向臨床緩解的時(shí)間越長，Meta 分析也發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與外向性、神經(jīng)質(zhì)、宜人性、責(zé)任感及開放性改變有關(guān)[17]，以上結(jié)論支持本研究的結(jié)果，因此不管是出于對預(yù)后還是對抑郁癥治療的考慮，都要評估抑郁癥病人的人格特征。國內(nèi)外出現(xiàn)結(jié)果不一致的原因，一部分可能與東西方文化差異有關(guān)，另一部分也可能與使用的評定工具不一致有關(guān)，本研究使用的是MMPI，而有的研究中使用的是艾森克人格問卷。

影響TRD患者易感性的因素較多，單純的遺傳因素或人格特征均不能獨(dú)立的預(yù)測TRD的易感性。我們的研究發(fā)現(xiàn)TRD與nTRD患者5-HTTLPR不同基因多態(tài)性之間人格特征差異沒有顯著性，這說明在不同療效的抑郁癥患者中，5-HTTLPR基因多態(tài)性對人格特征的影響沒有差異。

本研究進(jìn)一步將遺傳學(xué)與人格特征相結(jié)合來探討影響抑郁癥療效的易感因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5-HTTLPR基因多態(tài)性中SS基因型與MMPI中內(nèi)向、疑病、抑郁的交互作用是TRD患者的易感因素。關(guān)于5-HTTLPR基因多態(tài)性與人格特征的相互作用對抗抑郁療效的影響方面的研究很少，既往的研究大多集中在基因與應(yīng)激事件的交互作用上[18-21]，而抑郁癥患者對負(fù)性刺激較敏感，長期對應(yīng)激事件適應(yīng)不良會引起人格特征的變化，繼而病理性人格會加重抑郁癥狀，抑郁癥患者常伴有長期情緒低下、無力感、自卑等特征[22]，這可能是在遺傳因素的基礎(chǔ)上長期的應(yīng)激導(dǎo)致患者人格特征的變化，因此，我們推測5-HTTLPR基因多態(tài)性與人格特征之間可能存在相互作用。

本研究中的發(fā)現(xiàn)建立在小樣本的基礎(chǔ)上，今后還要在大樣本中繼續(xù)驗(yàn)證，另外鑒于抑郁癥的癥狀的異質(zhì)性，今后研究中還要對抑郁癥的癥狀亞型進(jìn)一步的細(xì)化，因本研究只是橫斷面研究，不能反映基因與人格的交互作用對抑郁癥患者療效和預(yù)后的影響，因此，下一步的研究中，應(yīng)進(jìn)一步的收集臨床資料，結(jié)合更多的臨床指標(biāo)，更詳細(xì)地探討TRD患者的客觀生物學(xué)指標(biāo)，為臨床指導(dǎo)提供理論依據(jù)。