張麗紅 劉曉龍 李 璐 李曉瑜 陳月芹 王林省

(1濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，濟寧 272011；2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

梅尼埃病(Meniere's disease，MD)是一種常見的內(nèi)耳疾病，癥狀多表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性感音神經(jīng)耳聾及耳鳴，嚴重影響患者的工作及生活。膜迷路積水(亦稱內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水)是其主要的病理改變[1]。但由于膜迷路位置深在、結構精細復雜，傳統(tǒng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等常規(guī)的檢查手段無法明確膜迷路積水的存在，只能依靠典型的臨床癥狀及相關耳科學檢查間接推測膜迷路積水可能[2]。

直到最近幾年，鼓室內(nèi)注射釓造影劑后外淋巴間隙釓成像技術的出現(xiàn)，這個難題才被攻克[3]。經(jīng)鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射釓劑(intratympanic gadolinium，IT-Gd)雖然為有創(chuàng)操作，但因其技術成熟、安全可靠、成功率高、顯影效果好而被廣泛接受。目前，國內(nèi)外對于外淋巴間隙釓成像用于MD診斷的應用已有不少報道，但病例數(shù)均較少且對于內(nèi)淋巴積水評估方法不盡相同，不利于該技術的推廣及結果的互認[4]?；谏鲜鲈颍狙芯繉?5例單側MD患者在IT-Gd 24h后行三維快速液體衰減反轉恢復(three dimensional fluid attenuated inversion recovery，3D-FLAIR)序列MRI掃描，比較單側MD患者健、患側耳外淋巴間隙的增強顯影情況并進行主觀評分及前庭外淋巴間隙范圍的測量，進一步探討IT-Gd 3D-FLAIR成像對MD的診斷價值及內(nèi)淋巴積水的評估方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會于2006年制定的梅尼埃病診斷標準[5]，收集2017年9月至2019年10月經(jīng)臨床診斷的單側MD患者35例。其中男16例，女19例；左側20例，右側15例；年齡17～57歲，平均年齡32歲；病程3個月～23.0年，平均病程2.5年。全部患者均自愿接受IT-Gd及內(nèi)耳MRI掃描，簽署知情同意書，并獲得本單位倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1對比劑注射 對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液(廣州先靈藥業(yè)有限公司)用生理鹽水按1∶7稀釋后，通過23 G針頭在外耳道內(nèi)窺鏡引導下經(jīng)鼓膜穿刺注射到受檢者雙側中耳鼓室內(nèi)。注射時患者取仰臥位頭向對側偏45°，鼓室內(nèi)注入Gd-DTPA稀釋液約1.0ml，注射后變?yōu)榻o藥側朝上的側臥位保持30min。采用同樣方法進行對側給藥。

1.2.2MR掃描 采用Verio 3.0T超導MR掃描儀(德國西門子公司)，8通道相控陣頭線圈。在IT-Gd前及24h后行雙側內(nèi)耳3D-FLAIR和三維穩(wěn)態(tài)進動結構相干(three dimensional constructive inference in steady state，3D-CISS)MR掃描成像。3D-CISS掃描參數(shù)：TR 5.69ms，TE 2.51ms，反轉角34°，回波鏈95，矩陣384×384，層厚0.5mm，間隔0mm，層數(shù)60，F(xiàn)OV 160mm×160mm，像素0.5mm×0.5mm×0.5mm，采集次數(shù)2。3D-FLAIR掃描參數(shù)：TR 13300ms，TE 97ms，TI 2830.4ms，反轉角150°，矩陣448×448，層厚1.0mm，間隔0mm，層數(shù)50，F(xiàn)OV 250mm×250mm，像素0.6mm×0.6mm×0.6mm，采集次數(shù)2，加速因子2。

1.3 評分及測量方法

由2位MR診斷醫(yī)師對IT-Gd 3D-FLAIR圖像中雙側內(nèi)耳外淋巴間隙顯影情況參考方哲明等[6]制定的標準進行主觀性評分(詳見表1)；當兩者評分出現(xiàn)不一致時，經(jīng)商議后確定。同時，由1位MR診斷醫(yī)師在不知道患者臨床診斷的情況下測值IT-Gd 3D-FLAIR圖像中雙側前庭內(nèi)外淋巴間隙的最大顯影面積，重復測量3次后取平均值。

表1 MR外淋巴間隙顯影情況評分表(分)

注：a當前庭階面積小于鼓階時，為1分；b當前庭內(nèi)無低信號或低信號區(qū)局限于水平半規(guī)管下緣平面以上；c當前庭內(nèi)低信號區(qū)向下超過水平半規(guī)管下緣平面。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對于內(nèi)耳外淋巴間隙顯影情況評分采用Wilcoxon秩和檢驗，對于前庭外淋巴間隙顯影面積測量值采用獨立樣本t檢驗。應用MedCal 15.22軟件分析兩種方法的ROC曲線，得到兩種方法的最佳診斷界值點及曲線下面積AUC，采用非參數(shù)Z檢驗兩者AUC。以α=0.05為檢驗水準

2 結果

2.1 健、患側耳外淋巴間隙顯影情況的比較

內(nèi)耳3D-CISS圖像示35例單側MD患者的健、患側耳(70耳)的耳蝸、前庭及半規(guī)管均呈明顯高信號，雙側形態(tài)對稱，無法區(qū)分內(nèi)、外淋巴液。IT-Gd前3D-FLAIR圖像上雙側耳內(nèi)、外淋巴液均無法顯示。IT-Gd 24h后3D-FLAIR圖像示：健側耳蝸、前庭和半規(guī)管的外淋巴間隙內(nèi)均呈明顯的對比劑釓增強高信號區(qū)，內(nèi)淋巴間隙呈極小的低信號區(qū)；患側耳低信號的內(nèi)淋巴間隙整體或局限性不同程度擴大，高信號的外淋巴顯影范圍隨之縮小或消失。見圖1、2。

注：A.雙側前庭及耳蝸層面內(nèi)、外淋巴液于3D-CISS序列呈雙側對稱的均一高信號；B.IT-Gd前的同層面常規(guī)3D-FLAIR上內(nèi)、外淋巴液均無法顯示；C.IT-Gd后3D-FLAIR圖像示外淋巴液呈明顯高信號；右側前庭區(qū)內(nèi)淋巴明顯擴張并呈低信號(箭頭)，高信號的外淋巴間隙變窄；右側前庭評分為3分，左側前庭評分為6分。

圖1 一右側耳MD患者的MR圖像

注：A.雙側內(nèi)、外淋巴液在3D-CISS序列上呈雙側對稱的均一高信號；B.IT-Gd 3D-FLAIR圖示左側前庭區(qū)外淋巴間隙變窄，其內(nèi)見低信號影，為擴大的球囊與橢圓囊(箭頭)；IT-Gd 3D-FLAIR最大密度投影重組圖，與健側(C)相比，左側前庭(D)高信號區(qū)范圍減小，并見其內(nèi)低信號超過水平半規(guī)管下緣水平(白線)以下(箭頭)；左側前庭評分為3分，右側前庭評分為6分。

圖2 一左側耳MD患者的MRI圖像

患側耳和健側耳外淋巴間隙比較示，患側耳評分值低于健側耳，且患側耳前庭顯影面積亦小于健側耳，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 健、患側耳前庭層面外淋巴間隙顯影評分及前庭面積結果比較

2.2 評分法和前庭顯影面積測量法對MD診斷效能的比較

通過構建ROC曲線(見圖3)，得到評分法診斷MD的AUC為0.991，最佳界值點為15分；前庭面積診斷MD的AUC為0.947，最佳界值點為11.23mm2。比較兩者AUC，無統(tǒng)計學差異(Z=1.7,P>0.05)。以評分≤15分診斷為MD，評分>15分診斷為正常，其特異度為94.29%，靈敏度為97.14%，約登指數(shù)為0.91。以前庭顯影面積≤11.23mm2診斷為MD，前庭顯影面積>11.23mm2診斷為正常，特異度為94.29%，靈敏度為82.86%，約登指數(shù)為0.77。見表3、4。

圖3 評分法和前庭顯影面積測量法診斷MD的ROC曲線比較

表3 評分法診斷結果與實際結果比較

表4 前庭顯影面積測量診斷結果與實際結果比較

2.3 IT-Gd后隨訪結果

35例患者在IT-Gd后均未出現(xiàn)明顯不適癥狀，1周后所有患者鼓膜均愈合，無感染等并發(fā)癥。

3 討論

內(nèi)耳位于顳骨巖部深處，由膜迷路和骨迷路組成，其形態(tài)不規(guī)則、結構精細復雜、體積微??；同時是前庭蝸器的主要組成部分，因此細微結構或功能異常均可能對人體的聽覺、位覺及平衡覺造成明顯影響[7]。MD就是由膜迷路中內(nèi)淋巴液過度積聚導致的復雜內(nèi)耳疾病，因此內(nèi)淋巴顯像對其臨床診斷有重要意義。盡管內(nèi)、外淋巴兩種液體化學性質(zhì)存在明顯的差異，但膜迷路中的內(nèi)淋巴液與周圍骨迷路中的外淋巴液之間僅以一層薄膜相隔，同時外淋巴液總量是內(nèi)淋巴液總量的28.4倍，因此傳統(tǒng)的高分辨率MRI檢查方法也仍不能區(qū)分內(nèi)、外淋巴液[6]。直到IT-Gd技術的出現(xiàn)，這一難題才被攻克。

本研究在IT-Gd 24h后進行3D-FLAIR成像使35例MD患者雙側耳的內(nèi)、外淋間隙均得到了很好的顯示及區(qū)分。IT-Gd前35例患者雙側耳的內(nèi)、外淋間隙在3D-FLAIR序列圖像上均無法顯示，而IT-Gd 24h后外淋巴間隙顯示為高信號。這是由于IT-Gd后，鼓室內(nèi)的釓對比劑因內(nèi)、外淋巴屏障的存在，僅經(jīng)圓窗膜擴散入外淋巴間隙，而不進入內(nèi)淋巴液間隙，從而導致兩者的弛豫時間產(chǎn)生差異，使得在3D-FLAIR序列上，外淋巴間隙呈現(xiàn)高信號，內(nèi)淋巴間隙呈現(xiàn)低信號。大量研究表明兩者的信號差異在IT-Gd 24h后達到最大[8-10]，因此我們選擇這個時期進行3D-FLAIR成像，達到了清晰區(qū)分內(nèi)外淋巴的目的。本研究發(fā)現(xiàn)IT-Gd 24h后35只患側耳呈低信號的內(nèi)淋巴間隙較健側不同程度擴大，呈高信號的外淋巴間隙顯影范圍隨之較健側縮小或消失，這也從影像學的角度證實了MD患耳內(nèi)淋巴間隙積水的存在。目前尚無IT-Gd后出現(xiàn)明顯不良反應或嚴重并發(fā)癥的報道，因此其被認為是一種安全的操作[10]。但是實際臨床工作中，一些患者仍存在畏懼心理，需要耐心解釋以消除其顧慮。最近兩年，經(jīng)靜脈注射釓對比劑(intravenous gadolinium，IV-Gd)途徑外淋巴MRI技術開始被嘗試[11]。IV-Gd途徑雖然具有無創(chuàng)性并縮短患者等待時間的優(yōu)點，但是經(jīng)內(nèi)耳血迷路屏障擴散入外淋巴間隙的釓對比劑濃度明顯低于IT-Gd的方法，導致外淋巴間隙顯影淺淡而不利于觀察。因此，本研究仍然采用了IT-Gd的給藥方法，使35例患者的檢查均能取得了成功。

本研究發(fā)現(xiàn)35例MD患者患側耳內(nèi)淋巴積水的分布是不均衡的，多發(fā)在前庭(29/35)和耳蝸的底部(21/35)，而耳蝸中部(12/35)、頂部(7/35)及半規(guī)管(11/35)較少受累，與文獻報道的結果基本一致[12]。由于前庭最常受累并且易于顯示及測量，多數(shù)學者主張將前庭層面外淋巴間隙顯影面積作為MD的診斷及分級標準[8,13]。因該方法可以得到具體測量值，減少主觀性，而被廣泛應用。本研究顯示面積測量法的AUC為0.947，提示其具有很高的診斷效能。但是該方法也存在以下不足：首先，由于測量區(qū)域小且顯影面積大小易受到掃描條件的影響，實際應用中容易產(chǎn)生測量誤差[14]；其次，該方法只反映前庭情況，缺少其他部位特別是蝸管區(qū)域的信息，具有一定的片面性。正是由于以上原因，本研究35例MD患者中有6例因前庭外淋巴間隙顯影面積無明顯減少而被誤認為正常。

本研究同時采用的內(nèi)耳外淋巴顯影情況評分法，能夠直接、全面的觀察釓造影劑在前庭、蝸管和3個半規(guī)管處外淋巴間隙內(nèi)的分布情況，得分越低說明外淋巴間隙顯影范圍越小、內(nèi)淋巴積水越明顯，目測即可操作，更加簡便易行。本研究顯示該評分法具有很高的診斷效能，特別是其靈敏度(97.14%)高于前庭外淋巴間隙顯影面積測量法(82.86%)，主要原因就是其全面性使得主要累及前庭以外區(qū)域的病變不易被漏診。雖然該評分法具有一定的主觀性且對影像醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高等不足，但基于以上優(yōu)點仍值得進一步推廣使用[6]。

此外，隨著計算機人工智能的發(fā)展，已有國外學者通過基于機器學習和自動化的圖像分割算法成功對內(nèi)、外淋巴容積進行了定量，這種方法圖像處理步驟復雜、對軟件條件要求較高，具有很好的研究前景，但實際臨床應用價值需要進一步驗證[15]。

內(nèi)耳解剖研究顯示，內(nèi)、外淋巴液總量在不同年齡、性別及耳側別間均無明顯差異。因此，與國內(nèi)外同類研究相比，本研究采用的單側MD患者雙側耳外淋巴間隙釓增強顯影情況自身對照法既不存在雙側內(nèi)耳解剖結構參數(shù)不均等問題，又可以避免圓窗膜的通透性及內(nèi)耳淋巴循環(huán)個體差異所帶來的誤差，提高了研究結果的可靠性。但本研究仍存在一定的不足：一方面是病例數(shù)較少；另一方面本研究采用的IT-Gd技術雖有較高的成功率及良好的圖像質(zhì)量，但為微創(chuàng)性操作，部分患者仍具有排斥心理，因此需要進一步探索無創(chuàng)性的IV-Gd技術的優(yōu)化，以彌補這一不足。

總之，IT-Gd 3D-FLAIR MRI檢查可以顯示MD患側耳蝸、前庭和(或)半規(guī)管的外淋巴間隙的變窄或消失，有力證實了MD患耳內(nèi)淋巴積水的存在并與相應臨床診斷間存在明顯相關性，表明外淋巴間隙釓成像對于MD的診斷具有很大的價值。同時，主觀評分法和前庭顯影面積測量法均能很好地反映內(nèi)淋巴積水的情況。