孫 飛 仲 鵬 張文迪 朱 曄 魏子秀△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272013；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，濟(jì)寧 272011)

動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病是全世界人類死亡的最常見原因,其中血脂異常，特別是血清膽固醇水平升高被認(rèn)為是導(dǎo)致血管粥樣硬化的最重要因素[1]。在生理上，雌激素可以維持高水平的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低水平的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)[2]。對(duì)于圍絕經(jīng)期女性而言，激素變化和月經(jīng)的暫?？梢燥@著改變女性的血脂水平[3]，與心腦血管疾病發(fā)生密切相關(guān)[3-4]。目前有關(guān)血脂與冠心病發(fā)病關(guān)系的研究國內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)于圍絕經(jīng)期女性這個(gè)特殊人群的血脂譜研究較少。本研究目的在于探討非高密度脂蛋白(non-HDL-C)水平在圍絕經(jīng)期女性冠脈病變嚴(yán)重程度中的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年8月至2019年5月于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院行冠脈造影術(shù)并確診為冠心病的40～60歲圍絕經(jīng)期女性患者，選取符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者69例，按Gensini積分分為兩組：輕中度冠脈病變組(n=42，GS<50)和重度冠脈病變組(n=27，GS≥50)。本研究通過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡40～60歲女性，平均年齡50歲，其中圍絕經(jīng)期以出現(xiàn)月經(jīng)紊亂至停經(jīng)1年內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)；2)符合以下冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：將左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠狀動(dòng)脈(RCA)定義為主要冠狀動(dòng)脈，任何一支主要冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%，其中左主干(LM)狹窄≥40%為陽性；3)所有患者入院前均未服用降血脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)由于長期月經(jīng)失調(diào)、疾病、手術(shù)或藥物所致的月經(jīng)紊亂或停經(jīng)者；2)近期有急性、慢性感染性疾病和糖尿病、甲狀腺、惡性腫瘤、肝、腎功能不全等疾病；3)既往行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)；4)未簽署知情同意書的人群。

1.2 方法

1)記錄患者入院時(shí)一般資料。資料包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史，高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史。入院后行冠脈造影術(shù)前完善血常規(guī)、肝功、腎功(包括尿酸、肌酐、β2微球蛋白)、血糖、血脂(包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白)、電解質(zhì)、B型鈉尿肽前體、心肌酶譜、術(shù)前免疫及心電圖、心臟彩超等檢查。2)冠脈造影檢查。入選的所有患者行冠脈造影采用 Judkins 法常規(guī)體位投照，取多部位造影，通常左冠脈取 6 個(gè)投照體位，右冠取 3個(gè)體位，術(shù)后冠脈造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師進(jìn)行判斷并詳細(xì)記錄冠脈病變部位及狹窄程度。3)冠脈病變界定。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的界定：以冠狀動(dòng)脈左主干或心外膜下3條主要冠狀動(dòng)脈前降支( LAD) 、回旋支( LCX) 、右冠狀動(dòng)脈( RCA) 及大分支其任何一段直徑狹窄≥50% 即為病變有意義。4)Gensini積分評(píng)定。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)判采用 Gensini 積分方法[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理、分析，其中計(jì)量資料(符合正態(tài)分布)以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二元logistic回歸分析，將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析。以受試者工作特性(ROC)曲線來評(píng)價(jià)non-HDL-C水平對(duì)冠脈病變程度的診斷價(jià)值。其檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較

輕中度冠脈病變組高血壓病比例高于重度冠脈病變組，重度冠脈病變組中TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、apOB及Gensini Score水平均高于輕中度冠脈病變組(P<0.05)。見表1。

2.2 二元logistic回歸多因素分析

將表2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)及年齡納入二元logistic回歸多因素分析，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍絕經(jīng)期女性患者的non-HDL-C水平可作為評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.223，P<0.01，95%CI：1.516～11.765)；該類患者LDL-C水平亦可作為評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.390，P<0.01，95%CI：1.557～18.653)。見表2。

表1 不同嚴(yán)重程度冠脈病變患者臨床指標(biāo)的比較

注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；VLDL-C：極低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；non-HDL-C(=TC-HDL-C):非高密度脂蛋白；apOA1：載脂蛋白A1；apOB：載脂蛋白B；UA：尿酸；Cr：肌酐；β2-MG：β2微球蛋白；LpA：脂蛋白；Gensini Score：Gensini積分

表2 二元logistic回歸多因素分析

注：分變量中高血壓病1=有，2=無

2.3 受試者工作特性(ROC)曲線分析

針對(duì)Gensini Score繪制ROC曲線。曲線下面積為0.874(95%CI：0.794～0.955，P<0.001)；最佳切點(diǎn)為3.36mmol/L，對(duì)應(yīng)靈敏度為96.3%，特異度為66.7%。即non-HDL-C>3.36mmol/L，則認(rèn)為該患者存在嚴(yán)重冠脈病變的風(fēng)險(xiǎn)。見圖1。

圖1 non-HDL-C與Gensini Score間ROC曲線

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，社會(huì)老齡化趨勢逐年升高，圍絕經(jīng)期女性的數(shù)量也迅速增長。而心血管疾病并沒有引起絕大多數(shù)圍絕經(jīng)期女性的高度關(guān)注與重視，由于更年期與女性心血管疾病發(fā)病時(shí)間接近，而且圍絕經(jīng)期女性缺乏典型的臨床癥狀，容易被患者及臨床醫(yī)生所忽視。因此因更年期綜合征而就診的女性均應(yīng)常規(guī)作心血管疾病高危因素的篩查，要關(guān)注并重視對(duì)廣大圍絕經(jīng)期女性血脂水平的檢測，為更好地預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步為女性心血管相關(guān)疾病的治療和預(yù)防提供臨床依據(jù)。

多年來，LDL-C被認(rèn)為是心血管疾病危險(xiǎn)因素和脂質(zhì)標(biāo)志物之一，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[6]。LDL-C也被認(rèn)為是指導(dǎo)脂質(zhì)管理的主要標(biāo)志物[7]。然而，有證據(jù)質(zhì)疑LDL在ASCVD發(fā)展中的地位[8]，隨著研究的不斷深入，近年來有學(xué)者建議以non-HDL-C作為血脂治療的主要目標(biāo)，特別是對(duì)于高甘油三酯血癥或心臟代謝異常的患者[9-10]。大量Meta分析及前瞻性研究比較了LDL和non-HDL-C在心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的作用[11-12]，結(jié)果顯示，在與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性方面，apoB和non-HDL-C可能優(yōu)于LDL-C[13]，最可能的原因是每個(gè)致動(dòng)脈硬化脂蛋白的顆粒，如LDL、VLDL和脂蛋白(a)攜帶一個(gè)apoB分子，因此血漿apoB的濃度可以反映致動(dòng)脈粥樣硬化潛能的總和。同時(shí)，non-HDL-C的組分都是具有潛在致動(dòng)脈粥樣硬化的含apoB的脂蛋白顆粒的膽固醇[14]。此外，一些臨床和遺傳學(xué)研究認(rèn)為富含TG的脂蛋白膽固醇水平(殘余膽固醇)是缺血性心臟病的確定病因[14]。另一個(gè)可能的原因與LDL顆粒有關(guān)，Zhu等[15]研究表明，與LDL-C相比，non-HDL-C與致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白亞組分(小LDL亞組分)更具正相關(guān)性，同時(shí)與抗動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白亞組分(大HDL亞組分)更具負(fù)相關(guān)性。因此，與LDL-C相比，apoB和non-HDL-C可以更準(zhǔn)確地反映LDL顆粒的特征。

相關(guān)Meta分析顯示[16]，non-HDL-C水平與冠脈病變密切相關(guān)(RR=1.79，95%CI：1.68～1.91)。此外，常程等[17]研究共納入132例青年冠心病患者，根據(jù)Gensini評(píng)分將分為輕中度冠脈病變組(GS 1-59，n=78)及重度冠脈病變組(GS≥60，n=54)，進(jìn)行二元logistic分析non-HDL-C可作為預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.061，P=0.041，95%CI：1.002～1.123)，ROC曲線分析示non-HDL-C>3.58mmol/L，可預(yù)測出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變。本研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性冠心病患者的non-HDL-C水平可作為評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.223，P<0.001，95%CI：1.516～11.765)，通過ROC曲線對(duì)non-HDL-C水平預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，得到最佳切點(diǎn)為3.36mmol/L，其靈敏度為96.3%，特異性為66.7%，這與上述觀點(diǎn)相符。這表明，non-HDL-C可以更好地反映圍絕經(jīng)期女性冠心病患者發(fā)病情況及冠脈病變嚴(yán)重程度，為今后臨床工作中開展早期血脂篩查、血脂異常診斷和治療，預(yù)防或延緩圍絕經(jīng)期女性心血管疾病提供參考依據(jù)。