王陶然，周新，李曉燕，蔣麗君

(1.北京老年醫(yī)院婦科,北京100095；2.中央財(cái)經(jīng)大學(xué)校醫(yī)院保健科)

壓力性尿失禁在老年女性中有較高的罹患率，因老年人的盆腔器官支撐功能日趨衰弱，即使采取了保守治療甚至手術(shù)治療，也有較高的復(fù)發(fā)率和難治性，其效果不甚理想[1]。大部分老年女性尿失禁患者因合并多種內(nèi)科合并癥，不能耐受手術(shù)治療，或者害怕接受有創(chuàng)的治療，最終出現(xiàn)跌倒、失能等后果，給家庭和社會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。本研究探討聯(lián)合生物反饋電刺激技術(shù)的盆底康復(fù)治療對老年女性壓力性尿失禁的近期和遠(yuǎn)期的療效，及其對患者癥狀和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至 2016年10月在北京老年醫(yī)院體檢中心和婦科、泌尿科門診就診的老年女性輕中度壓力性尿失禁患者110例，年齡均超過60歲，年齡(67±11)歲。所有患者治療前先進(jìn)行一般體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、1 h尿墊試驗(yàn)、尿流量和殘余尿測定及盆底肌電評估。符合入組條件的患者填寫基本信息調(diào)查表、國際尿失禁專家咨詢委員會(huì)問卷-尿失禁簡版問卷(ICIQ-UI Short Form)及尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)。所有患者按隨機(jī)抽樣法進(jìn)入試驗(yàn)組和對照組各55例，兩組年齡分布及治療前盆底肌表面肌電位值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究經(jīng)北京老年醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：壓力性尿失禁是指正常狀態(tài)下無遺尿，而在腹壓突然增高后引起患者尿液不自主地自尿道口流出的現(xiàn)象。分度：輕度尿失禁為在打噴嚏、咳嗽等劇烈動(dòng)作導(dǎo)致腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿失禁；中度尿失禁為在行走等日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)尿失禁。1 h尿墊試驗(yàn)結(jié)果：輕度尿失禁≤2 g,中度尿失禁2～10 g[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟起搏器置入術(shù)后；(2)嚴(yán)重的心肺腦疾?。?3)生殖系統(tǒng)炎癥；(4)嚴(yán)重腎?。?5)合并尿失禁之外的其他下尿路疾??；(6)盆底肌肉完全去神經(jīng)化(不反應(yīng))；(7)精神障礙無法溝通配合者；(8)陰道出血；(9)近半年內(nèi)有盆底手術(shù)史；(10)嚴(yán)重的盆底疼痛，以至于插入電極后陰道明顯不適。

1.3 治療方法 試驗(yàn)組： 用生物反饋-電刺激-盆底肌肉鍛煉法綜合治療12周。具體步驟如下：使用生物刺激反饋儀SA98009(南京偉思公司)進(jìn)行治療，治療前后進(jìn)行盆底肌肉表面肌電Glazer評估，每周治療3次，其他時(shí)間自行進(jìn)行盆底肌肉鍛煉(每日2次，每次半小時(shí))。每個(gè)患者電刺激強(qiáng)度由0 mA開始，逐漸增加到適合強(qiáng)度(以患者有刺激感覺，但無疼痛為準(zhǔn))，根據(jù)患者的承受程度適當(dāng)調(diào)整。在治療前中后進(jìn)行兩次以上的盆底肌電評估。

對照組： 采用單獨(dú)的盆底肌肉鍛煉法治療12周，治療前后分別進(jìn)行盆底肌電評估。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予主動(dòng)式訓(xùn)練治療，即醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行自主性收縮肛提肌運(yùn)動(dòng)，做收縮尿道、肛門和會(huì)陰的動(dòng)作保持3 s以上后放松，放松4 s 左右重復(fù)上述動(dòng)作，循環(huán)以上動(dòng)作30 min，每日訓(xùn)練2次，可取站立、仰臥、坐位的體位在1天當(dāng)中的任何時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)注意需將膀胱排空。

在治療過程中同時(shí)觀察有無不良反應(yīng)，如腰酸，下腹不適等的發(fā)生，必要時(shí)及時(shí)處理，如程度嚴(yán)重，則中止治療，退出該研究。

1.4 隨訪 兩組患者治療結(jié)束后均自行堅(jiān)持盆底肌肉鍛煉，每日訓(xùn)練2次，每次半小時(shí)。治療結(jié)束后隨訪2年，調(diào)查患者是否堅(jiān)持自行盆底肌肉鍛煉，填寫ICIQ-UI Short Form問卷和I-QOL問卷調(diào)查，進(jìn)行1 h尿墊試驗(yàn)，評估近期療效，并了解有無尋求手術(shù)治療的需要。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后進(jìn)行盆底肌電Glazer評估，在治療前、后及隨訪期間每6月進(jìn)行1 h尿墊試驗(yàn)、ICIQ-UI Short Form問卷和I-QOL問卷填寫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件包分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后盆底肌電位變化 試驗(yàn)組治療后的快速收縮期、持續(xù)收縮期及耐受測試期的盆底表面肌電位較對照組治療后及自身治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前后的盆底表面肌電位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1，表2。

表1 試驗(yàn)組治療前后盆底表面肌電位變化

表2 對照組治療前后盆底表面肌電位變化

2.2 治療后1 h尿墊試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率的比較 試驗(yàn)組在治療后、隨訪6月、隨訪12月、隨訪18月及隨訪24月時(shí)的治愈率分別為89.1%(49/55)、83.6%(46/55) 、85.5%(47/55)、81.8%(45/55)、78.2%(43/55)，對照組的治愈率分別為56.4%(31/55)、65.5%(36/55)、67.3%(37/55)、74.5%(41/55)、70.9%(39/55)，試驗(yàn)組在治療后、隨訪6月、隨訪12月的治愈率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他時(shí)期兩組的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療后及隨訪期間治愈情況的比較(例)

2.3 治療前后及隨訪期間的尿失禁問卷評分比較 國際尿失禁專家咨詢委員會(huì)問卷-尿失禁簡版問卷(ICIQ-UI Short Form)是反映患者尿失禁自覺癥狀嚴(yán)重程度的公認(rèn)問卷，評分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越重。試驗(yàn)組治療后及隨訪期間的癥狀評分均顯著低于同時(shí)期的對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 治療前后及隨訪期間的尿失禁生活質(zhì)量問卷評分比較 尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)反映患者的生活質(zhì)量情況，評分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。試驗(yàn)組治療后及隨訪期間的評分均明顯高于同時(shí)期的對照組(P<0.05)。見表5。

3 討論

尿失禁在老年女性中存在較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，其解剖學(xué)原因有雌激素水平下降后出現(xiàn)盆底肌肉、筋膜等組織支撐和收縮功能下降，尿道括約肌退行性變、膀胱頸及近端尿道下移，控尿的神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)該類疾病的病理學(xué)改變有平滑肌細(xì)胞減少、萎縮膠原增多及排列紊亂；彈力纖維減少和去神經(jīng)化改變；成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞應(yīng)力反應(yīng)低等表現(xiàn)[6-7]。這些原因?qū)е禄颊叩呐拍蚬δ艹霈F(xiàn)了障礙和異常。

針對這些發(fā)病原因，目前尿失禁的治療有盆底仿生物理療法、生活方式和行為干預(yù)、藥物治療及手術(shù)治療等。手術(shù)治療主要針對中重度尿失禁患者，主要術(shù)式有經(jīng)恥骨后或經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)。該類手術(shù)簡便有效，但有可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛、異物侵蝕及尿潴留等并發(fā)癥，并且網(wǎng)片材料價(jià)格較高，不易被部分患者接受。保守治療方法中以綜合方案的盆底康復(fù)治療最有前景，尤其適合中老年女性[8-9]。盆底肌肉鍛煉法(Kegel鍛煉)是該綜合方案中的核心部分?；颊哂幸庾R(shí)地反復(fù)收縮肛提肌，增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力和舒縮功能，能減輕或防止尿失禁的癥狀。這種治療方法的療效已經(jīng)得到了國內(nèi)外諸多臨床研究的證實(shí)，但是多數(shù)患者開始鍛煉時(shí)無法掌握正確方法并堅(jiān)持，故影響其療效的有效性和穩(wěn)定性。近幾年，生物反饋和電刺激治療被引入到婦科研究領(lǐng)域[10]。通過生物反饋，患者能意識(shí)到其鍛煉方法是否正確有效，不斷修正錯(cuò)誤的動(dòng)作，從而掌握正確的方法。電刺激治療是用低頻電流增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的敏感性和興奮性，同時(shí)抑制異常的神經(jīng)放電，從而改善控尿功能障礙。聯(lián)合生物反饋電刺激和盆底肌肉鍛煉法能發(fā)揮各自優(yōu)勢，將主動(dòng)練習(xí)和被動(dòng)刺激相結(jié)合，從而顯著提高治療的效果[11-12]。

表4 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁簡版問卷評分比較分)

表5 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁生活質(zhì)量問卷評分比較分)

本研究結(jié)合生物反饋-電刺激-盆底肌肉鍛煉法治療老年女性輕中度壓力性尿失禁，與單獨(dú)的盆底肌肉鍛煉法進(jìn)行療效比較，并在治療后觀察隨訪兩年。結(jié)果提示綜合治療組的治療效果明顯高于對照組，并在治療結(jié)束后的12月內(nèi)均保持較高的治愈率；綜合治療組的自覺癥狀改善和生活質(zhì)量改善顯著高于對照組，并一直維持至治療結(jié)束后2年。本研究得出盆底綜合治療能顯著提高老年患者尿失禁的治愈率，也明顯減輕和改善了尿失禁的癥狀，提高了老年患者的生活質(zhì)量，同時(shí)具有較穩(wěn)定的長期療效。這與國內(nèi)外研究結(jié)果[13-15]相近。

本研究對110例患者進(jìn)行了盆底治療并進(jìn)行了為期2年的隨訪觀察，為盆底綜合療法能有效治療老年女性壓力性尿失禁提供了有力的證據(jù)。但目前圍繞該命題還有許多問題需要研究者們繼續(xù)探索和求證，比如鑒于老年女性的特殊生理特點(diǎn)，選擇什么樣的個(gè)體化方案，能減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，同時(shí)能節(jié)約醫(yī)療資源；研發(fā)更簡便有效的物理治療手段如磁刺激，并探討其成本效益分析等。