儲(chǔ)愛(ài)琴,程蘭,許慶珍,張海玲

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a 護(hù)理部,b 胸外科,c 急救ICU,合肥 230001]

深靜脈血栓(DVT)是一種臨床常見(jiàn)的靜脈回流障礙性疾病，是由于靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)致血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)而形成的栓塞，好發(fā)于下肢深靜脈，可引起下肢腫脹、疼痛，甚至血栓脫落引起肺栓塞(PE)[1]，DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。有報(bào)道[2]顯示,全球范圍內(nèi)VTE均有較高發(fā)病率，平均發(fā)病率約為1.17‰。東西方VTE的發(fā)生率無(wú)明顯差異[3]。近年來(lái)隨著臨床介入手術(shù)和靜脈侵入性操作的增加，我國(guó)VTE發(fā)病率較前明顯增加[4]。VTE危害嚴(yán)重，可降低療效、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至威脅其生命[5-7]。因此早期診斷早期預(yù)防具有重要意義。然而，VTE發(fā)病隱匿，如何準(zhǔn)確評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高危人群是目前研究需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前國(guó)外對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究較為深入，常用的評(píng)估工具包括Padua 量表、Autar量表、Caprini量表及RAP評(píng)分法，這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具雖在國(guó)內(nèi)普遍使用，但不同評(píng)估工具對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究主要探討Autar 量表和 Caprini 量表對(duì)住院患者DVT形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的篩查效果，為臨床合理選擇評(píng)估工具提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用單中心回顧性病例對(duì)照研究，通過(guò)醫(yī)院信息中心系統(tǒng)，收集2016年3月至2019年3月期間在我院治療并確診為DVT的98例患者為病例組；采用便利抽樣方法，按照1∶2配對(duì)比例抽取同一時(shí)期入住同一科室的非DVT的196例患者為對(duì)照組。病例組男46例(46.94%)，女52例(53.06%)；對(duì)照組男103例(52.55%)，女93例(47.45%)。病例組年齡范圍31～90歲，年齡(63.30±12.67)歲；對(duì)照組年齡范圍23～92歲，年齡(59.34±14.37)歲。病例組發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞5例，死亡4例；對(duì)照組無(wú)肺動(dòng)脈栓塞及死亡病例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例組： 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)住院期間經(jīng)血管彩色多普勒超聲證實(shí)確診發(fā)生DVT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為DVT或PE者、深靜脈血栓后遺癥者、下肢以外其他部位血栓發(fā)生者；(2)有嚴(yán)重凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病的患者；(3)住院時(shí)間<3 d。對(duì)照組：納入標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷中無(wú)DVT或經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果證實(shí)無(wú)DVT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<3 d、年齡<18歲。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具 (1)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(Caprini risk assessment model )：該模型是一種加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由 Caprini等制定，并于2005修訂版[8]，共有患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、活動(dòng)、既往史、現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)等近40個(gè)條目。不同條目分別給予1～5分計(jì)分。按照總分進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，低危(0～1分)，中危(2分)，高危(3～4分)和極高危(≥5分)4個(gè)層級(jí)。該模型于2009年再次更新，新版本對(duì)手術(shù)時(shí)間、BMI進(jìn)行了細(xì)化并加入了SVT疾病史，患惡性腫瘤評(píng)分由2分調(diào)整為3分[9]。但有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，此版本對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的估計(jì)值過(guò)高，因此臨床實(shí)用性有待驗(yàn)證。故本研究選擇Caprini2005版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行 DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(2)Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(the Autar DVT risk assessment scale)：該量表主要用于預(yù)測(cè)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，由英國(guó)學(xué)者 Autar在1996年制定[11]，并在2003年修訂，內(nèi)容主要包括43個(gè)條目，分為7個(gè)維度，分別為年齡、BMI、活動(dòng)、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)有的高危疾病、外科手術(shù)。計(jì)分方式為1～7級(jí)計(jì)分。根據(jù)總分將患者分為低危(≤10分)、中危(11～14分)、高危(≥15分)3個(gè)層級(jí)。

1.3.2 資料收集 選取2名具有研究生學(xué)位的臨床護(hù)理人員，經(jīng)統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)后，嚴(yán)格按照資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)共同回顧患者的病歷資料。對(duì)入選患者的病例資料采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，外科患者自術(shù)后6 h開始評(píng)分，內(nèi)科患者自入院第3天開始評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在年齡、BMI值、住院時(shí)間、DVT全因死亡方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同科室臨床一般資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)

表2 兩組患者的Caprini評(píng)分比較

表3 兩組患者的Autar評(píng)分比較

2.2 兩組患者的Caprini和Autar評(píng)分結(jié)果 兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果顯示，病例組患者的平均DVT風(fēng)險(xiǎn)得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且兩組患者使用兩種模型在危險(xiǎn)度分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2，3。在對(duì)高危及以上患者的篩選方面，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩選出病例組高風(fēng)險(xiǎn)者98例(100%)，高于Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表篩選出的61例(62.24%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.891，P<0.001)。

2.3 兩種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查DVT的曲線下面積比較 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的ROC曲線下面積分別為0.738和0.633，采用Medcalc 軟件對(duì)兩種模型曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型最佳分界值為7.5，其靈敏度為67.3%，特異度為68.4%，約登指數(shù)為0.357；Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的最佳分界值為12.5，其靈敏度為41.3%，特異度為79.6%，約登指數(shù)為0.209。見(jiàn)表4,圖1。

表4 兩種評(píng)估模型對(duì)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查效果評(píng)估

注：兩組評(píng)估模型比較，Z=3.677，P=0.0002

圖1 兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

3 討論

3.1 DVT早期臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義 DVT是導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)生非預(yù)期死亡的重要因素之一，已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員當(dāng)下面臨的重要挑戰(zhàn)[4]。研究報(bào)道，無(wú)論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，存在DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者占40%～60%[12-13]。DVT產(chǎn)生的PE和血栓形成后綜合征(PTS)，可顯著影響患者生活質(zhì)量，增加致殘率和致死率[14]。本研究中病例組住院期間發(fā)生DVT患者的住院時(shí)間、死亡率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明DVT的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，在延長(zhǎng)了住院時(shí)間同時(shí)增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且加重了患者及國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期識(shí)別DVT高危患者，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，是降低DVT發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)篩查作為一級(jí)預(yù)防的重要措施，明確患者DVT風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況及具體的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并在此基礎(chǔ)上制定個(gè)體化預(yù)防及控制措施可有效降低深靜脈血栓發(fā)生率。

3.2 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查DVT的效果優(yōu)于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 目前Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用[15-16],Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可對(duì)患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，提供評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)分層采取相應(yīng)預(yù)防措施，不僅能夠準(zhǔn)確評(píng)估靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，還可及時(shí)干預(yù)降低其發(fā)生率，是一個(gè)方便操作、易于掌握的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。但Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中包含的一些凝血因子模塊無(wú)法直觀測(cè)量，對(duì)其使用帶來(lái)一定的影響，可降低評(píng)分，影響準(zhǔn)確性[9]。本研究顯示，病例組患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果均為高危和極高危，且評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明該量表可有效評(píng)估住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與周亞婷等[17]研究結(jié)果一致。該模型當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)的最佳臨界值為7.5分，靈敏度為67.3%，特異度為68.4%,這與熊銀環(huán)、謝淵等[18-19]研究結(jié)果相一致，但低于其他研究[20]，可能與樣本量少，未收集到一定的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目有關(guān)。

Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是是基于骨科患者設(shè)計(jì)的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，根據(jù)謝淵等[19]研究顯示Autar 量表靈敏度88%,但特異性只有49%,針對(duì)性較強(qiáng)，可能存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)高的問(wèn)題。本研究中病例組高?；颊咚急壤黠@升高,評(píng)分高于對(duì)照組，表明 Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)預(yù)測(cè)住院患者 DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定臨床價(jià)值。該量表當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)的最佳臨界值12.5分，特異度為79.6%，靈敏度41.3%，靈敏度較低可能與該量表在預(yù)測(cè)骨科患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中較為敏感，但對(duì)其他不同科室患者評(píng)估針對(duì)性較差有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在篩選DVT高?；颊叩姆矫?，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)病例組高危及以上患者的篩選率為100%，遠(yuǎn)高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的62.24%，說(shuō)明Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型較Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)DVT高危患者的篩選具有更高的敏感性，可減少漏診率。

本研究中ROC曲線結(jié)果表明 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的曲線更靠近左上角，約登指數(shù)更大，篩查效果更好，真實(shí)性更大。通過(guò)曲線下面積比較，發(fā)現(xiàn)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的 ROC 曲線下面積0.738±0.032，其明顯高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表曲線下面積0.633±0.033，研究報(bào)道ROC曲線下面積在0.50～0.70提示評(píng)估效果較差，0.70～0.90之間為中等，在0.90以上時(shí)評(píng)估效果較好[21]，由此可見(jiàn)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在預(yù)測(cè)住院患者DVT形成方面可信度高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。同時(shí)本研究中Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的 ROC 曲線下面積與Liu等[22]報(bào)道相近，且Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)的靈敏度明顯高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，說(shuō)明Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型較Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值上更為有效。靜脈血栓疾病重在防范，院內(nèi) VTE 防治管理體系和路程的建立與完善,醫(yī)務(wù)人員協(xié)同評(píng)估與預(yù)防能力的提高將是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)。本研究因未收集靜脈造影檢查發(fā)生的DVT患者資料導(dǎo)致病例組樣本量太少，分布差異太大，且為回顧性研究，因此可能存在回顧性偏移，未來(lái)將進(jìn)一步開展多中心前瞻性以驗(yàn)證Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的有效性。