吳珊，王冰，方征，汪碩敏，王茺茺，唐夢

(1.安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腫瘤科，合肥 230012；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

化療是胃癌綜合治療中重要的手段之一，化療療效判斷、復發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測目前主要依靠影像學檢查。影像學檢查的不足之處為價格相對較高，存在電離輻射損傷等，而血液學檢查腫瘤標志物可作為臨床評價預后的重要補充。本研究選擇血漿中D-二聚體和腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原19-9(CA199)作為檢測指標，探索三項指標在胃癌患者腫瘤負荷和療效評價中的預測價值，作為影像學檢查的補充。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年11月于安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院腫瘤科診療的128例胃癌患者，年齡范圍39～85歲，年齡(60.49±10.57)歲。按照腫瘤負荷程度，分為無腫瘤負荷組和有腫瘤負荷組。無腫瘤負荷組56例，為根治術(shù)后患者，已完成輔助化療，目前定期隨訪中，影像學檢查驗證未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移；有腫瘤負荷組72例，為初治未接受手術(shù)治療的Ⅳ期患者，或治療后出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者，影像學檢查驗證可見實體腫瘤病灶。兩組患者年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：有病理學證實；有影像學依據(jù)；無腫瘤負荷組近期未行抗腫瘤治療；有腫瘤負荷組均有可測量病灶，并符合以下條件：一般情況良好(KPS評分≥70分)、血常規(guī)無明顯異常(中性粒細胞值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L)、肝腎功能無明顯異常、已簽署化療知情同意書。排除標準：患有嚴重感染；合并有肝、腎、心臟功能不全，出血或血栓性疾病、近一個月來應(yīng)用非甾體類抗炎藥物及其他影響凝血功能的藥物；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 (1)無腫瘤負荷組：抽取患者空腹血，采用膠乳比濁法測定血漿D-二聚體、CEA和CA199水平。(2)有腫瘤負荷組：患者于化療前行胸腹盆腔CT等基線檢查，并抽取空腹血測定血漿D-二聚體、CEA和CA199水平；參考NCCN指南或診療規(guī)范，向患者推薦方案連續(xù)化療并定期復查胸腹盆腔CT等評價療效，復查同時再次抽取空腹血檢測血漿D-二聚體、CEA和CA199水平；分別采用膠乳比濁法和電化學免疫發(fā)光法測定患者化療前和化療后血漿D-二聚體、CEA和CA199水平。

1.4 療效評價 按照實體瘤療效評價標準劃分，完全緩解(CR)：所有病灶消失；部分緩解(PR)：基線病灶長徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定(SD)：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR，或有增加但未達疾病進展(PD)；PD：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。CR+PR為有效組，SD為穩(wěn)定組，PD為進展組。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，對D-二聚體、CEA、CA199等計量資料進行正態(tài)性檢驗，均為偏態(tài)分布資料，采用M(P25，P75)描述資料的離散趨勢，無腫瘤負荷組和有腫瘤負荷組差異比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗，有腫瘤負荷組化療前后差異比較采用兩配對樣本的非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 D-二聚體、CEA和CA199水平的比較 有腫瘤負荷組患者D-二聚體、CEA和CA199水平均高于無腫瘤負荷組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者D-二聚體、CEA和CA199水平比較[M(P25,P75)]

注：CEA為癌胚抗原;CA199為糖鏈抗原19-9;下表同

2.2 D-二聚體、CEA和CA199對胃癌患者腫瘤負荷的預測價值 以胃癌患者腫瘤負荷程度作為目標變量，將有腫瘤負荷定義為陽性，無腫瘤負荷定義為陰性；以D-二聚體、CEA和CA199作為預測指標，預測指標超出正常值范圍定義為陽性，D-二聚體+CEA表示兩項指標中有任何一項指標陽性，D-二聚體+CEA+CA199表示三項指標中有任何一項指標陽性。結(jié)果顯示，三項指標均能在一定程度上預測胃癌患者的腫瘤負荷程度，具有一定的預測價值，其中D-二聚體的預測效能要優(yōu)于其他指標，D-二聚體和CEA聯(lián)合的預測效能要優(yōu)于單項指標。見表2。

表2 D-二聚體、CEA和CA199對胃癌患者腫瘤負荷的

2.3 晚期胃癌患者化療前后D-二聚體、CEA和CA199水平的比較 有腫瘤負荷組患者中，15例患者因個人原因未完成后續(xù)化療，現(xiàn)對57例患者進行化療前后D-二聚體、CEA和CA199水平的比較。見表3。

表3 晚期胃癌患者化療前后D-二聚體、CEA和CA199水平比較[M(P25,P75)]

2.4 D-二聚體、CEA和CA199對晚期胃癌患者療效評價的預測價值 以晚期胃癌患者化療后的療效作為目標變量，將疾病進展定義為陽性，疾病未進展(疾病緩解或疾病穩(wěn)定)定義為陰性；以D-二聚體、CEA和CA199作為預測指標，將預測指標治療前為陰性、治療后轉(zhuǎn)為陽性，或者治療前為陽性、治療后指標值升高定義為預測指標陽性，D-二聚體+CEA表示兩項指標中有任何一項指標陽性，D-二聚體+CEA+CA199表示三項指標中有任何一項指標陽性。結(jié)果顯示，三項指標均能在一定程度上預測晚期胃癌患者的療效，具有一定的預測價值，其中D-二聚體的預測效能要明顯優(yōu)于其他指標，D-二聚體與CEA兩項指標聯(lián)合預測可提高預測的靈敏度。見表4。

表4 D-二聚體、CEA和CA199對晚期胃癌患者療效的預測效能[%(例/例)]

3 討論

多項研究發(fā)現(xiàn)，肺癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌、胰腺癌和結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤患者血清中D-二聚體水平在治療前顯著高于正常值[1-5]。本研究結(jié)果顯示晚期胃癌的化療有效組患者血漿D-二聚體水平降低，而進展組血漿D-二聚體水平升高，提示其在晚期胃癌評價療效方面的價值。

CEA 和CA199是臨床常用于胃癌預后判斷的腫瘤標志物[6]。本研究證實了CEA對于腫瘤治療療效評價的作用，與He等[7]的報道結(jié)果一致。腫瘤標志物在機體內(nèi)分泌及代謝的過程很復雜，單一的腫瘤標志物往往無法準確反映腫瘤發(fā)生發(fā)展的實際情況，需要聯(lián)合檢測及動態(tài)檢測。本研究提示，聯(lián)合檢測時，預測進展的敏感性提高，優(yōu)于單獨檢測。

本研究也證實D-二聚體在腫瘤負荷不同的患者中檢測結(jié)果差異顯著，伴有遠處轉(zhuǎn)移的有腫瘤負荷患者D-二聚體水平明顯升高。在臨床工作中，這對于隨訪中的腫瘤患者較有意義。能夠通過血液學檢查更早的警覺進展與轉(zhuǎn)移，進而予以有效的診療，對于患者預后的改善大有幫助。本研究提示了D-二聚體檢測在預測腫瘤負荷、判斷有無遠處轉(zhuǎn)移中有應(yīng)用價值，且與腫瘤標志物CEA聯(lián)合檢測時更為敏感，優(yōu)于單獨檢測，可作為一個有價值的監(jiān)測指標。