張媛媛，李玲，倪英群，李居一，張進軍，劉懷珍

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,a 老年病中心內(nèi)分泌科,b 內(nèi)分泌科,合肥 230031)

糖尿病的患病率在全球范圍急劇上漲。糖尿病的防治不只要做到對血糖的管控，更重要的是預防慢性并發(fā)癥的危害。一項納入了2 249篇引文的系統(tǒng)回顧分析顯示白蛋白尿是2型糖尿病腎病進展風險的主要潛在預測因素[1]，臨床上通常以尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g來表示白蛋白尿的存在，尿白蛋白/肌酐比的增加可反映糖尿病患者早期結(jié)構(gòu)性腎小球病變的進展[2]。不僅如此，白蛋白尿還增加了2型糖尿病(T2DM)患者心血管疾患住院危險[3]以及全因死亡率[4]。在T2DM患者中廣泛觀察到甲狀腺激素不同[5]。Zhang等[6]指出亞臨床甲減是糖尿病患者白蛋白尿的獨立風險因素。Fei等[7]進一步發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病(DN)患者存在高水平的促甲狀腺激素及低水平的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)。Das等[8]亦發(fā)現(xiàn)血清促甲狀腺激素即使在正常范圍內(nèi)，也與糖尿病患者的微量白蛋白尿存在正性關(guān)系，但目前關(guān)于甲狀腺激素檢測在正常范圍內(nèi)時FT3值與白蛋白尿的相關(guān)性尚未有定論，本研究選取了部分T2DM患者的臨床資料進行此項研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析166例于2018年11月至2019年12月在我院入院治療的T2DM患者病歷資料，其中男94例，女72例；年齡范圍32～86歲，年齡(60.3±10.9)歲；病程范圍2 d～35年,病程10(5，14)年。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合2017版中國T2DM防治指南指出的T2DM的診斷規(guī)范[9]，同時符合我院甲狀腺激素正常范圍：促甲狀腺激素0.35～4.94 μIU/L，游離甲狀腺素9.1～19.05 pmol/L，F(xiàn)T32.63～5.7 pmol/L。排除標準：妊娠期人員；患有1型糖尿病，糖尿病急性并發(fā)癥，入院時合并感染或急性心腦血管事件，入院前合并有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退病史，入院后檢查甲狀腺功能異常，惡性腫瘤等患者。

1.3 分組 記錄所有入組的T2DM患者身份信息(如性別、年齡)，根據(jù)病歷記載錄入糖尿病病程、糖尿病治療年限、收縮壓、舒張壓，結(jié)合體溫單據(jù)上記載錄入身高及體質(zhì)量，依照公式計算體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，以及錄入腰臀圍，血清白蛋白、血糖血脂、肌酐、尿酸由全自動生化儀來檢測，糖化血紅蛋白使用高效液相層析法來檢測，超氧化物歧化酶(SOD)利用鄰苯三酚法來檢測，化學發(fā)光微粒子免疫檢測法檢測FT3、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素，散射比濁法/HMMPS法檢測尿白蛋白/肌酐比。

依照尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g定義為白蛋白尿，入組的T2DM患者分成白蛋白尿組55例，男33例，女22例，年齡(63.4±12.4)歲；非白蛋白尿組111例，男61例，女50例，年齡(58.7±9.7)歲。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較 166例T2DM患者中白蛋白尿的檢出率為33%。非白蛋白尿組與白蛋白尿組之間年齡、體質(zhì)指數(shù)、舒張壓、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素、糖化血紅蛋白指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而與非白蛋白尿組相比較，白蛋白尿組的年齡較大、糖尿病病程及治療年限較長、收縮壓較高、腰圍及臀圍較大、尿酸和肌酐及空腹血糖較高、SOD及FT3值較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 FT3與白蛋白尿相關(guān)性的logistic回歸分析 FT3與白蛋白尿患病危險呈負相關(guān)，未糾正任何因素時P值為0.026，而糾正性別、年齡、病程、超氧化物歧化酶等混雜因素后P值為0.027。見表2。

表2 游離三碘甲狀腺原氨酸與白蛋白尿相關(guān)性的logistic回歸分析

注：模型1未糾正任何因素；模型2糾正了性別因素；模型3糾正了性別、年齡、病程因素；模型4糾正了性別、年齡、病程、治療年限、收縮壓、腰圍、臀圍、白蛋白、肌酐、尿酸、促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、超氧化物歧化酶混雜因素

3 討論

有研究[10]表明，白蛋白尿是心血管風險的一個特殊的標志物，并以高血壓、慢性腎病、糖尿病及其并發(fā)癥患者的器官損傷為目標，對于識別全球心血管高風險或更高風險的患者具有非常重要的意義。眾所周知，甲狀腺激素與糖脂代謝之間的關(guān)系緊密，最近甲狀腺激素對DN的影響引起了人們的密切關(guān)注。有學者[11]使用三碘甲狀腺原氨酸治療T2DM模型大鼠，可減輕蛋白尿，改善腎功能，從而防治糖尿病腎病。Wu等[12]研討了421例甲狀腺激素檢測非異常的T2DM患者，發(fā)現(xiàn)伴有腎病患者中FT3程度較低，且調(diào)整了傳統(tǒng)的風險因素后FT3與白蛋白尿存在一定的負性關(guān)系。以上研討均是在糖尿病腎病患者中甲狀腺激素值與白蛋白尿的相關(guān)性。根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病分會對糖尿病腎病定義為白蛋白尿兼有糖尿病眼底病變，故糖尿病患者檢出白蛋白尿并不代表一定合并了糖尿病腎病，而白蛋白尿不僅與腎病相關(guān)，更與死亡率最高的心血管事件相關(guān)。陳玲以及方美鳳等學者[13-14]發(fā)現(xiàn)FT3是T2DM患者微量白蛋白尿的負性風險因素。胡萍等[15]納入了1 170例住院T2DM患者，其中白蛋白尿的檢出率為20%，未進行糖尿病腎病分層研究時發(fā)現(xiàn)白蛋白組患者的糖尿病病程較長，年齡、腰圍偏大，收縮壓、血糖血脂較高，F(xiàn)T3較低，且隨著尿蛋白的升高，F(xiàn)T3值則降低。本次數(shù)據(jù)分析中未對白蛋白尿患者分層處理，研究顯示，在T2DM患者白蛋白尿組FT3值明顯較非白蛋白尿組低，且作了多要素logistic回歸剖析，在未糾正或糾正多種混雜因素后均提示FT3值與白蛋白尿呈獨立的負相關(guān)關(guān)系。這一結(jié)論與上述研究者的總體結(jié)論一致。

目前糖尿病患者白蛋白尿產(chǎn)生的機制尚未完全明確，氧化應激最近被認為是引發(fā)糖尿病的主要因素[16]，亦是慢性腎臟損害產(chǎn)生的關(guān)鍵[17]。其中SOD可體現(xiàn)機體抗氧化的技能[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)白蛋白尿組SOD水平明顯低于非白蛋白尿組，且糾正包括SOD等在內(nèi)的多種混雜因素后FT3仍與白蛋白尿呈負性相關(guān)，推測FT3數(shù)值下降與白蛋白尿的關(guān)聯(lián)性可能與機體內(nèi)的氧化應激有關(guān)，具體的機制仍待進一步的探索。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)FT3值的下降是白蛋白尿患病的獨立風險因素，且在甲狀腺激素檢測非異常的T2DM人群中仍是成立的論斷。