楊輝，陳晨，劉兆平，何靜，王萌，陳永恒，范彬，程自平，趙韌，王邦寧

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科(新區(qū))，合肥 230012；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

冠心病是危害人類健康的全球性問題，世界各個國家投入大量精力、人力、財力對其預(yù)防及治療，但發(fā)病率仍然逐年升高，死亡率未見明顯下降，我國冠心病患者約1 100萬[1]。其中冠心病三支血管病變是冠心病患者中的特殊人群,所占比例逐年有上升趨勢，屬于嚴重冠心病,往往病變更復(fù)雜,而且死亡率更高，通過對冠心病三支血管病變危險因素研究，指導(dǎo)臨床干預(yù)、減少冠心病三支血管病變提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科2018年9月至2019年7月收治的56例冠心病三支血管病變患者病歷資料，其中男性37例，女性19例；年齡范圍39～84歲，年齡(67.3±12.1)歲，其中女性均大于50歲。單支血管病變患者72例，其中男性37例，女性35例；年齡范圍37～79歲，年齡(56.6±11.4)歲。根據(jù)住院期間冠脈造影結(jié)果冠心病三支血管病變56例患者與同時期單支血管病變72例患者進行比較分析。

1.2 研究方法

1.2.1 收集臨床資料 ①一般情況：年齡、性別、學(xué)歷；②相關(guān)疾病及危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖；③冠脈造影結(jié)果：三支血管病變及單支血管病變。

1.2.2 患者入選標準 選擇性冠狀動脈造影術(shù)經(jīng)多體位及左右冠脈造影，判斷標準：兩位有經(jīng)驗醫(yī)師取直徑方法同時判斷，左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)其中任意血管狹窄≥50%為陽性，診斷冠心病。根據(jù)冠狀動脈造影累及3支冠脈血管診斷三支血管病變；累及1個冠脈血管診斷單支血管病變。

1.2.3 相關(guān)危險因素入選標準 高血壓：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg,口服降壓藥患者血壓控制正常范圍。糖尿病空腹≥7 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。吸煙史>1年，每日>10支。飲酒史>1年，每日>50 g。高中以下學(xué)歷稱為低學(xué)歷。

1.2.4 排除標準 冠脈造影排除雙支病變，有冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)史。

2 結(jié)果

2.1 冠心病三支血管病變患者與單支血管病變患者的臨床影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果見表1。分別敘述如下：(1)冠心病三支血管病變與單支血管病變年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)冠心病三支血管病變與單支血管病變性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)冠心病三支血管病變與單支血管病變家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低學(xué)歷差異明顯(P=0.054)。(4)冠心病三支血管病變與單支血管病變肥胖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(5)冠心病三支血管病變與單支血管病變患者的其他危險因素比較：冠心病三支血管病變與單支血管病變在高血壓、糖尿病、HDL-C水平方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在吸煙、LDL-C、飲酒差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 冠心病三支血管病變患者多因素logistic 回歸分析 以是否冠心病三支血管病變?yōu)閼?yīng)變量(賦值1=是，0=不是)，建立非條件logistic回歸模型。再結(jié)合臨床經(jīng)驗，將表1中P<0.05相關(guān)參數(shù)/指標及低學(xué)歷因素作為自變量納入，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡分組、性別、高血壓、糖尿病、HDL水平、低學(xué)歷均為冠心病三支血管病變的顯著影響因素(P<0.05，多數(shù)OR>1)。其中高的HDL-C水平是保護因素(OR<1)(即低HDL-C水平是危險因素)。見表2。

表1 冠心病三支血管病變單因素分析

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；下表同

表2 冠心病三支血管病變多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

很多研究表明年齡、性別是冠心病三支血管病變獨立危險因素之一，隨著年齡增長，血管硬化，冠心病發(fā)病率及冠脈嚴重、復(fù)雜病變程度明顯增加[2-3]，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病三支血管病變患者年齡高于單支血管病變患者，隨著年齡增加，冠心病三支發(fā)病率增加，尤其男性更顯著，本研究中女性冠心病三支血管病變年齡≤50歲為0例，年齡>50歲為19例?？紤]女性患者50歲絕經(jīng)前，雌性激素對心血管保護作用，故女性絕經(jīng)后，冠心病三支血管病變發(fā)病率迅速增加。絕經(jīng)前女性冠心病三支血管病變發(fā)病率顯著低于男性，絕經(jīng)后女性冠心病的發(fā)病率逐漸上升趨勢。年齡及性別屬于不可抗拒的危險因素。冠心病有早發(fā)家族史傾向，但本研究冠心病三支血管病變差異不顯著，提示后天因素在冠心病三支血管病變方面起到重要作用。

高血壓是冠心病獨立危險因素，導(dǎo)致全身大中血管動脈硬化，導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化，與冠心病三支血管病變有明顯相關(guān)性[4]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病三支血管病變中高血壓患者比率明顯增加，因此高血壓控制在冠心病三支血管病變防治中有重要意義。有研究[5]表明高血壓發(fā)生腦卒中風(fēng)險是正常人的32倍，40%～50%心肌梗死與高血壓有關(guān)。我國高血壓患者飲食鈉超標是首要，根據(jù)2016年《中國居民膳食指南》建議高血壓患者攝鹽應(yīng)更低控制3 g以內(nèi)，但我國居民平均每天鈉攝入為10 g以上。因此在我國居民中倡導(dǎo)低鹽飲食可以明顯降低高血壓發(fā)病率，進而減少冠心病三支血管病變發(fā)病率。

肥胖、LDL-C升高、HDL-C下降被證實是冠心病危險因素之一[2，6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖、LDL-C在冠心病三支血管病變與單支血管病變差異不明顯，發(fā)現(xiàn)HDL-C下降是冠心病三支血管病變獨立危險因素。國外有研究[8]證實HDL-C水平與冠心病呈強烈、獨立負相關(guān)。高密度脂蛋白是膽固醇逆轉(zhuǎn)運、抗炎癥、抗氧化，保護血管內(nèi)皮是有效抗動脈粥樣硬化作用，因此HDL-C下降在預(yù)測冠心病三支血管病變有著重要意義。糖尿病是冠心病獨立危險因素，是冠心病三支血管病變的主要原因之一[4]。糖尿病使心腦血管疾病增加2～7倍，其中心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死主要原因。高血糖對冠脈血管損傷往往是彌漫、廣泛。機制可能糖尿病與冠心病有著共同病理生理基礎(chǔ)主要多元醇途徑激活、蛋白激酶C、線粒體電子傳遞鏈過氧化物過量產(chǎn)生導(dǎo)致氧化應(yīng)激、晚期糖化終產(chǎn)物增加、胰島素抵抗和高胰島素血癥引起脂質(zhì)代謝紊亂等共同作用結(jié)果[9]。血脂異常、糖尿病，兩者相互影響、相互作用，共同協(xié)同作用導(dǎo)致冠心病三支血管病變發(fā)生率。

吸煙是目前公認冠心病危險因素[10-11]，吸煙量越大，煙年越長冠脈病變越嚴重、越復(fù)雜。吸煙是冠心病三支血管病變重要危險因素之一。吸煙損傷冠脈血管內(nèi)皮功能，由一氧化氮生物利用度降低，血小板聚集、巨噬細胞黏附增加，促進巨噬細胞分化為泡沫細胞，導(dǎo)致冠狀動脈動脈粥樣硬化，引起血管管腔變窄，同時減少內(nèi)皮舒張因子的釋放，興奮交感神經(jīng)，增加心肌耗氧誘發(fā)冠狀動脈閉塞或痙攣，致嚴重心血管事件[12]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病三支血管病變與單支血管病變在吸煙方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究樣本量偏少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)低學(xué)歷患者與冠心病三支血管病變有明顯正向關(guān)聯(lián)關(guān)系。首先考慮高學(xué)歷患者在疾病預(yù)防及對自身身體健康關(guān)注度較高，依從性較好，減少冠心病三支血管病變發(fā)生。其次考慮與安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院所屬服務(wù)地理位置有關(guān)，屬于城鄉(xiāng)結(jié)合部，周邊大量拆遷患者，生活財富較前明顯增加，生活水平明顯提高，過度攝入導(dǎo)致肥胖、糖尿病、血脂異常增多，但自身知識水平限制導(dǎo)致疾病預(yù)防保健知識缺乏，同時老舊思想根深蒂固，小病不愿就醫(yī)，不關(guān)注自身健康，導(dǎo)致疾病發(fā)展到嚴重地步才就醫(yī)。本研究提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強這部分低學(xué)歷患者的宣教及引導(dǎo)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，減少冠心病三支血管病變發(fā)生。

冠心病三支血管病變的危險因素不僅是單個危險因素作用結(jié)果，往往是多重因素復(fù)雜交錯共同作用結(jié)果。因此需全方位綜合考慮，一些因素是無法改變[13]，但一些因素可以通過良好生活習(xí)慣，戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食，適當鍛煉，控制體質(zhì)量、控制血糖、血壓及自身健康管理意識提高達到改善及預(yù)防。